蘇錫梅+馮慶藝+寧欣

【摘要】 目的：探討彩色多普勒超聲用于產(chǎn)后42 d盆底康復(fù)評(píng)估的臨床價(jià)值。方法：選取2014年6月-2015年6月在本院行陰道分娩的196例初產(chǎn)婦，均于產(chǎn)后42 d入院復(fù)查，根據(jù)是否進(jìn)行產(chǎn)后早期盆底康復(fù)治療分為對(duì)照組（給予常規(guī)健康指導(dǎo)和盆底訓(xùn)練，n=98）與觀察組（進(jìn)行早期盆底康復(fù)，n=98），采用彩色多普勒超聲診斷儀分別于產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個(gè)月對(duì)盆底功能進(jìn)行評(píng)估，觀察兩組康復(fù)效果。

結(jié)果：產(chǎn)后3個(gè)月，觀察組BND、PUVA-S、PUVA-R及UVJ-M均顯著小于產(chǎn)后42 d，而BSD-S顯著增大（P<0.05），與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；產(chǎn)后3個(gè)月，觀察組患者Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均顯著升高，平均肌電壓亦顯著增高，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；產(chǎn)后3個(gè)月，觀察組患者的尿失禁、尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂發(fā)生率相比于對(duì)照組均顯著要低（P<0.05）；產(chǎn)后3個(gè)月，觀察組患者下腹酸脹、陰道松弛、尿頻、尿急、陰道干澀等癥狀發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d進(jìn)行早期盆底康復(fù)治療，通過彩色多普勒超聲可觀察到盆底功能有效改善，且可有效減少和預(yù)防盆腔器官脫垂和尿失禁的發(fā)生，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 盆底功能障礙； 產(chǎn)后42 d； 超聲評(píng)估

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of color Doppler ultrasound in the evaluation of postpartum 42 d pelvic floor rehabilitation.Method：A total of 196 cases of primiparas admitted to our hospital from June 2014 to June 2015 were selected and during vaginal delivery were reexamined after 42 days of delivery.The patients were divided into the control group（given routine health guidance and pelvic floor training，n=98） and the observation group（given early pelvic floor rehabilitation，n=98） by whether taking postpartum early pelvic floor rehabilitation or not.Color Doppler ultrasonic diagnostic apparatus was adopted to evaluate the function of pelvic floor at postpartum 42 d and postpartum 3 months respectively to observe the rehabilitation effects of patients in two groups.Result：After 3 months of childbirth，BND，PUVA-S，PUVA-R and UVJ-M of the observation group were significantly lower than those of postpartum 42 d，while BSD-S was significantly increased（P<0.05），which were significantly different from those of the control group（P<0.05）.At the same time，after 3 months of childbirth，type Ⅰ and Ⅱ muscle fiber strength were significantly increased for patients in the observation group and the average muscle voltage was significantly higher，which had obvious difference compared with those of the control group（P<0.05）.After 3 months of childbirth，the uroclepsia，the formation rate of internal urethral funnel，cystocele rate，and metroptosis rate of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.In addition，after 3 months of childbirth，the symptoms of abdominal distension，vaginal relaxation，frequent urination，urgent urination，and vaginal dryness of the observation group were significantly lower than the those of control group （P<0.05）.Conclusion：Early stage pelvic floor rehabilitation is carried out for puerperals after 42 d of childbirth.It can be found that the function of pelvic floor can be improved effectively by color doppler ultrasound and it can effectively reduce and prevent the occurrence of pelvic organ prolapse and urinary incontinence，so that it has the value of promotion and popularization.endprint

【Key words】 Pelvic floor dysfunction； Postpartum 42 days； Ultrasound evaluation

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.015

盆底功能障礙性疾?。≒FD）在臨床上較為常見，嚴(yán)重影響患者的日常生活，伴隨的主要癥狀表現(xiàn)為產(chǎn)后排尿困難、尿失禁、盆器官脫垂。妊娠分娩對(duì)女性盆底肌肉的損傷有以下幾點(diǎn)：（1）陰部神經(jīng)受損，促使神經(jīng)萎縮，而損害骨盆肌肉；（2）機(jī)械因素導(dǎo)致盆底肌肉損害；（3）產(chǎn)科因素，如分娩次數(shù)、胎兒體重、會(huì)陰裂傷、第二產(chǎn)程等導(dǎo)致盆底肌肉損傷和尿道橫紋肌部分去神經(jīng)化，從而導(dǎo)致盆底功能障礙[1]。而盆底康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)為產(chǎn)后42 d，若此時(shí)進(jìn)行治療，則可有效改善盆底功能[2-4]。近年來，盆底超聲已廣泛應(yīng)用于臨床，是目前評(píng)估盆底功能的重要檢查方法[5]。本研究中通過資料回顧性分析，探討彩色多普勒超聲用于產(chǎn)后42d盆底康復(fù)評(píng)估的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2015年6月在本院行陰道分娩的初產(chǎn)婦，均于產(chǎn)后42 d入院復(fù)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎足月順產(chǎn)，體重指數(shù)<29 kg/m2，盆底肌力測(cè)評(píng)不高于Ⅲ級(jí)，新生兒體重2500～4000 g；（2）年齡18～35歲；（3）本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有泌尿系統(tǒng)感染者；急產(chǎn)、產(chǎn)程過長(zhǎng)者；有腎臟疾病；盆腔手術(shù)史者；急性生殖系統(tǒng)炎癥者；全身器質(zhì)性疾病。將入選者根據(jù)是否進(jìn)行產(chǎn)后早期盆底康復(fù)治療分為對(duì)照組（n=98）與觀察組（n=98）。觀察組中，年齡20～36歲，平均（26.8±2.1）歲，體質(zhì)指數(shù)（21.51±5.32）kg/m2，身高（1.65±0.33）m，孕周（39.52±1.12）周，胎兒體重（3565.71±256.32）g；對(duì)照組中，年齡21～38歲，平均（26.9±1.8）歲，體質(zhì)指數(shù)（21.86±5.63）kg/m2，身高（1.62±0.25）m，孕周（39.12±1.15）周，胎兒體重（3475.36±258.52）g。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周、身高等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組產(chǎn)后給予常規(guī)健康指導(dǎo)和盆底訓(xùn)練，包括合理運(yùn)動(dòng)、常規(guī)功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等。觀察組進(jìn)行早期盆底康復(fù)治療，治療時(shí)使用PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀，從產(chǎn)后42 d開始分為兩個(gè)階段治療，第一階段：采用生物反饋+電刺激治療，參數(shù)：脈寬320～740 μs，頻率8～33 Hz，時(shí)間：20 min/次，2次/周。第二階段：二類肌纖維的初級(jí)訓(xùn)練，脈寬20～320 μs，頻率20～80 Hz，時(shí)間：20 min/次，2次/周。兩組治療總時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 超聲評(píng)估 使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE730），頻率5～9 MHz?；颊呷“螂捉厥?，檢查前適度充盈膀胱，將陰道探頭外覆避孕套，置于陰道外口正下方及陰道口，經(jīng)陰道口掃查矢狀面，觀察膀胱、膀胱頸、恥骨聯(lián)合等盆腔臟器，以恥骨聯(lián)合下緣為參照點(diǎn)，觀察壓力狀態(tài)及靜息狀態(tài)息下的膀胱內(nèi)口、膀胱頸，并測(cè)量膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的垂直間距（BSD），-S為壓力狀態(tài)下的值

（BSD-S），-R為靜息狀態(tài)下的值（BSD-R），下同；膀胱尿道后角（PUVA），即近端尿道與膀胱后壁間的夾角；尿道膀胱連接部移動(dòng)度（UVJ-M），即囑患者做Valsalva動(dòng)作，觀察圖像上尿道膀胱連接部（UVJ）的移動(dòng)距離。膀胱頸下降值（BND）=（BSD-R-BSD-S），其中BND值>1.5 cm或UVJ-M>1.0 cm提示膀胱頸活動(dòng)度增高。兩組均于產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后

3個(gè)月時(shí)進(jìn)行一次超聲檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察壓力性尿失禁（SUI）發(fā)生率，并觀察尿道內(nèi)口漏斗形成率、膀胱膨出率、子宮脫垂率及盆底功能受損癥狀變化。并觀察兩組產(chǎn)婦Ⅰ、Ⅱ類肌纖維平均肌電壓。肌力評(píng)估，0級(jí)：盆底肌收縮持續(xù)0 s；1級(jí)：盆底肌收縮持續(xù)1 s；Ⅱ級(jí)：盆底肌收縮持續(xù)2 s；Ⅲ級(jí)：盆底肌收縮持續(xù)3 s；Ⅳ級(jí)：盆底肌收縮持續(xù)4 s；Ⅴ級(jí)：盆底肌收縮持續(xù)不低于5 s[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)超聲指標(biāo)變化 產(chǎn)后3個(gè)月，觀察組的BND、PUVA-S、PUVA-R及UVJ-M均顯著小于產(chǎn)后42 d，而BSD-S顯著增大（P<0.05），與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。超聲圖像，見圖1。

2.2 產(chǎn)婦肌力與肌電壓比較 產(chǎn)后3個(gè)月，觀察組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均顯著升高，平均肌電壓亦顯著增高，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 尿失禁及盆腔器官脫垂的發(fā)生情況 產(chǎn)后3個(gè)月，觀察組患者的尿失禁、尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 盆底功能受損癥狀改善情況 產(chǎn)后3個(gè)月，觀察組患者下腹酸脹、陰道松弛、尿頻、尿急、陰道干澀等癥狀發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3 討論

女性盆底由肌肉、筋膜及盆腔臟器等組成，由于妊娠期體內(nèi)激素水平及神經(jīng)功能的改變、子宮重力作用，以及分娩期間直接損傷肛提肌群等原因，使盆底組織的彈性和收縮力下降或盆底組織出現(xiàn)松弛，分娩后若通過自我恢復(fù)，盆底組織仍不能恢復(fù)至妊娠前狀態(tài)，則發(fā)生PFD，盡管PFD不具有致命性，但可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。endprint

臨床研究表明，產(chǎn)后42 d是盆底康復(fù)的黃金時(shí)期，若能在此階段進(jìn)行盆底康復(fù)治療，則可明顯降低PFD的發(fā)生率[9-11]。盆底康復(fù)治療中的電刺激治療通過對(duì)產(chǎn)婦陰道施加不同強(qiáng)度的電流，對(duì)盆底肌肉神經(jīng)進(jìn)行一定的刺激，提高其興奮性，促進(jìn)神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，促進(jìn)終末運(yùn)動(dòng)單位增加和肌纖維代償性增生，增強(qiáng)盆底肌肉收縮強(qiáng)度和彈性，促進(jìn)其肌力恢復(fù)[12]。另外電刺激能對(duì)膀胱興奮性有一定的抑制作用，從而減少尿失禁的發(fā)生。生物反饋是一種行為訓(xùn)練計(jì)術(shù)，通過操縱感覺不到或意識(shí)不到的肌肉生理活動(dòng)形成視覺或聽覺信號(hào)，并向患者反饋，使其確實(shí)感受到肌肉運(yùn)動(dòng)，并學(xué)會(huì)控制和改變生理過程，促進(jìn)盆底張力的恢復(fù)，預(yù)防和治療產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病[13-14]。然而該病的治療要求醫(yī)師全面評(píng)估病情，評(píng)估尿失禁和盆腔器官的脫垂位置及程度，明確肌力受損部位[15]。

陰道超聲不僅能顯示各腔室的空間及位置關(guān)系，并對(duì)脫垂或膨出的器官能準(zhǔn)確判斷，對(duì)前腔室脫垂者植入網(wǎng)片的位置、移動(dòng)度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。經(jīng)陰道口超聲能夠清晰觀察到膀胱、尿道、恥骨聯(lián)合等盆腔臟器，可在壓力狀態(tài)和靜息狀態(tài)下測(cè)量膀胱頸的活動(dòng)度、膀胱尿道后角、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的間距等在盆底康復(fù)治療前后的變化[16-17]。實(shí)時(shí)二維超聲能在盆底肌肉收縮時(shí)期，對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，而這對(duì)評(píng)估盆底功能十分重要。對(duì)于尿失禁，超聲雖不能直接診斷，但可結(jié)合壓力性尿失禁的解剖學(xué)改變和尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)來確診。在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，壓力性尿失禁患者超聲表現(xiàn)為膀胱尿道后角>115°、59%的漏斗形尿道內(nèi)口、尿道傾斜角度增大等改變[18]。膀胱膨出等前腔室盆腔器官的脫垂，在超聲下表現(xiàn)為膀胱的后壁弧形可下降至恥骨聯(lián)合下緣，尿道向后、向下移位[19-20]。本研究中，對(duì)196例初產(chǎn)婦資料進(jìn)行總結(jié)分析，采用超聲評(píng)估產(chǎn)婦的盆底功能，結(jié)果顯示，觀察組相比于產(chǎn)后42 d時(shí)，產(chǎn)后3個(gè)月的PUVA-R、PUVA-S及BND、UVJ-M均顯著減小，BSD-S均顯著增大，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)觀察組患者的尿失禁、尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），此外觀察組盆底功能受損癥狀顯著改善，顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）?？梢娫缙谂璧卓祻?fù)治療可使產(chǎn)婦的盆底功能有效改善，降低產(chǎn)后早期盆底功能障礙的發(fā)生率，而超聲參數(shù)指標(biāo)可有效評(píng)估盆底功能。盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類纖維作用機(jī)制不同，損傷后Ⅱ類肌纖維肌力表現(xiàn)性功能障礙和控尿能力下降，Ⅰ類肌纖維肌力表現(xiàn)為持續(xù)漏尿、盆腔臟器脫垂。本研究中，觀察組治療后，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力及肌電壓均顯著增高，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見早期盆底肌肉訓(xùn)練能顯著改善盆底肌力，有利于改善性生活質(zhì)量。

綜上所述，產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d進(jìn)行早期盆底康復(fù)治療，通過彩色多普勒超聲可觀察到盆底功能有效改善，且可有效減少和預(yù)防盆腔器官脫垂和尿失禁的發(fā)生，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-04-11） （本文編輯：程旭然）endprint