邱方元

（湖南師范大學(xué) 歷史文化學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410081）

在當(dāng)代全球社會(huì)福利國(guó)家中，英國(guó)無(wú)疑是最具有代表性的國(guó)家之一，也是較早建立起社會(huì)保險(xiǎn)制度的西歐國(guó)家。而英國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，實(shí)際上是從中世紀(jì)晚期到近代工業(yè)革命后期的一個(gè)漫長(zhǎng)的探索過(guò)程。在這一過(guò)程中，英國(guó)工業(yè)社會(huì)形態(tài)發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，從濟(jì)貧法到社會(huì)保險(xiǎn)制度，其社會(huì)保障體系不斷完善，政府機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織和商業(yè)公司的作用都在發(fā)生著變化。就其整體而言，這是一個(gè)成功的范例。因而，有必要對(duì)近代英國(guó)前工業(yè)革命時(shí)期和后工業(yè)革命時(shí)期社會(huì)保障的變化進(jìn)行對(duì)比、分析，試圖探究其本質(zhì)特征。

近代以來(lái)，隨著工業(yè)革命的逐步開展，社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，同時(shí)帶來(lái)了一系列的社會(huì)問題，包括疾病、傷殘、失業(yè)、養(yǎng)老等，這便成為近代西歐國(guó)家面臨的直接挑戰(zhàn)。于是在20世紀(jì)初期，英國(guó)終于陸續(xù)通過(guò)了失業(yè)工人法、養(yǎng)老金法和國(guó)民健康保險(xiǎn)法，共同組成了一套相對(duì)穩(wěn)定的新型社會(huì)保障制度。社會(huì)保險(xiǎn)制度是一個(gè)較大范圍的概念，它包括養(yǎng)老金制度、失業(yè)保險(xiǎn)制度和健康保險(xiǎn)制度等。本文且以健康保險(xiǎn)制度為切入點(diǎn)，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)，從而來(lái)評(píng)析近代英國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的探索過(guò)程。

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，不難發(fā)現(xiàn)，過(guò)去國(guó)內(nèi)史學(xué)界對(duì)于西方社會(huì)政策的研究較為薄弱，當(dāng)然，這也是受到階級(jí)斗爭(zhēng)史觀各種限制的緣故。然而近十幾年來(lái)，我國(guó)部分年輕學(xué)者開始涉及這一領(lǐng)域的探究，雖然不少都是關(guān)于西方國(guó)家社會(huì)保障制度、社會(huì)福利制度的通史性專著①，但不得不承認(rèn)有一小部分著作是涉及到某一具體時(shí)期西方國(guó)家社會(huì)政策的演變，如丁建定的《從濟(jì)貧到社會(huì)保險(xiǎn):英國(guó)現(xiàn)代社會(huì)保障制度的建立 (1870-1914)》（中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2000年版）、閔凡祥的《國(guó)家與社會(huì)——英國(guó)社會(huì)福利觀念的變遷與撒切爾政府社會(huì)福利改革研究》（重慶出版社，2009年版），這是一個(gè)巨大的飛躍。歸納起來(lái)，有不少相關(guān)論文、期刊和學(xué)術(shù)專著都主要聚焦于戰(zhàn)后英國(guó)社會(huì)政策的發(fā)展，而關(guān)于近代英國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度的研究卻是鳳毛麟角。1948年，官方宣稱，英國(guó)現(xiàn)代福利國(guó)家正式建立，這想必是和近代英國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的探索息息相關(guān)。因此，這一時(shí)期的發(fā)展過(guò)程的重要性便不言而喻了。

相比之下，西方學(xué)術(shù)界十分重視對(duì)英國(guó)社會(huì)福利制度的研究，尤其是對(duì)英國(guó)社會(huì)福利制度的不同發(fā)展階段、不同組成部分的專題性或階段性研究已經(jīng)取得了豐碩的成果，例如，特里貝爾的《城市的貧困：1834-1929》、奎德格諾的《早期工業(yè)社會(huì)的老年問題》、哈里斯的《失業(yè)與政治：1886-1914年英國(guó)社會(huì)政策研究》、亨諾克的 《英國(guó)的社會(huì)改革與德國(guó)的先例：1880—1914年社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)案研究》等。[1]國(guó)外的顯著成果也指引了我國(guó)未來(lái)的學(xué)術(shù)研究方向，學(xué)者們應(yīng)該針對(duì)這一專門領(lǐng)域細(xì)化研究，而非泛泛而談。不過(guò)，本文也僅僅是嘗試尋求一種新的開拓方向。

一、“社會(huì)保險(xiǎn)”的相關(guān)概念辨析

本文所圍繞的社會(huì)保障體系包含幾個(gè)重要的相關(guān)概念，考慮到這幾個(gè)相關(guān)概念的專業(yè)性，便有必要厘清它們各自的內(nèi)涵與外延及其之間的聯(lián)系，以便于后文的逐步展開。

首先，要明確社會(huì)保險(xiǎn)（social insurance）的含義，它是指以公民權(quán)利為基礎(chǔ)的、由國(guó)家通過(guò)立法確立的、醫(yī)保形式實(shí)行的對(duì)公民的保障措施，它是現(xiàn)代社會(huì)保障制度的核心內(nèi)容。[2]其次，“社會(huì)援助”（social assistance）這一概念容易和“社會(huì)保險(xiǎn)”混淆，有人又將其譯作“社會(huì)救助”，而它是指“以經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查為基礎(chǔ)的、由國(guó)家主持并支付的、主要適用于那些無(wú)權(quán)享受社會(huì)保險(xiǎn)的貧窮人群（如那些由于種種原因從未參加過(guò)社會(huì)勞動(dòng)的人、或人口中比較特殊的那部分人，如殘疾、老齡等）的慈善性保障項(xiàng)目”[2]。而現(xiàn)代社會(huì)保障制度恰恰就是由社會(huì)援助和社會(huì)保險(xiǎn)共同構(gòu)成的，也同屬于社會(huì)政策的一部分。

再次，“社會(huì)保障”與“社會(huì)保險(xiǎn)”這兩個(gè)概念也必須加以辨析，因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)運(yùn)用中常常會(huì)將二者含義等同起來(lái)，這樣既不科學(xué)，也不嚴(yán)謹(jǐn)?！吧鐣?huì)保障”一詞初見于1930-1935年美國(guó)的經(jīng)濟(jì)保障和社會(huì)福利計(jì)劃,在1935年美國(guó)的“社會(huì)保障法案”(Act of Social Security)中被正式使用,隨后1938年新西蘭在社會(huì)立法中采用了這一概念。1944年第26屆國(guó)際勞工大會(huì)發(fā)表《費(fèi)城宣言》,國(guó)際組織開始正式采納“社會(huì)保障”概念。自此,社會(huì)保障概念開始在越來(lái)越大的范圍內(nèi)為人們所使用。[3]但是，“社會(huì)保障”在英國(guó)的社會(huì)福利辭典中僅是一個(gè)外延極為狹窄的概念,僅指以國(guó)家為主體的、旨在保障全體公民免除因失業(yè)、年老、疾病或者死亡風(fēng)險(xiǎn)而在收入上遭受損失,并借助公共服務(wù)與社會(huì)救助以提高全民福利的一種公共福利計(jì)劃,是一種收入性福利。[3]簡(jiǎn)言之，社會(huì)保障包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)優(yōu)撫和醫(yī)療保健等方面的內(nèi)容，它的建立就是為了消除貧困、疾病和保障收入，而健康保險(xiǎn)是其中關(guān)鍵的一環(huán)。

健康保險(xiǎn)指的是在國(guó)家和社會(huì)的共同作用下，使公民在疾病、傷殘產(chǎn)生的費(fèi)用或損失后獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。它具體可以劃分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和收入保障保險(xiǎn)等。中世紀(jì)晚期以來(lái)，英國(guó)政府開始逐步重視工人階層的身體健康狀況，從濟(jì)貧法到社會(huì)保險(xiǎn)法的制定，一次次的改革和立法使得英國(guó)得以應(yīng)對(duì)社會(huì)問題，終于形成了獨(dú)特的社會(huì)保障制度。

二、從濟(jì)貧法到新濟(jì)貧法

中世紀(jì)的歐洲實(shí)行經(jīng)濟(jì)、政治與社會(huì)合一的制度，將人們綁在封建的領(lǐng)主的土地上，并與土地一道成為領(lǐng)主們的財(cái)產(chǎn)，其生老病死都是領(lǐng)主的責(zé)任。勞動(dòng)者既沒有人身自由，也不能隨意流動(dòng)，因此，在那個(gè)時(shí)代是沒有流民問題的。[4]隨著近代工業(yè)的興起，關(guān)于工人階層的問題逐步暴露出來(lái)，黑死病喪送了三分之一的歐洲人口，而工業(yè)生產(chǎn)是需要大量勞動(dòng)力的，勞工們要求更高的薪酬自然無(wú)可厚非，甚至還會(huì)奢求工作環(huán)境的改善，以保障人身健康，這樣也才有了人口流動(dòng)問題。

（一）濟(jì)貧法的相關(guān)概述

直到1601年，英國(guó)女王伊麗莎白一世頒布了《濟(jì)貧法》，又稱“舊《濟(jì)貧法》”，學(xué)界一般以此作為政府主導(dǎo)的社會(huì)保障政策形成的標(biāo)志。因?yàn)樗鼘⒃瓉?lái)分散化、應(yīng)急性的濟(jì)貧事務(wù)轉(zhuǎn)化為政府的一項(xiàng)基本職能，是世界上第一部表明政府承擔(dān)公民福利責(zé)任的正式法律 。[4]為了加強(qiáng)對(duì)貧民救濟(jì)的管理，法令將貧民分為三種：第一種是身體健全的貧民，他們不能得到任何救濟(jì)，只能接受強(qiáng)制勞動(dòng)，身體健全而拒絕工作的貧民將被送進(jìn)懲戒所，接受鞭刑、烙刑、枷刑和灌水等酷刑，甚至被處死，并無(wú)權(quán)提出申訴；第二種是沒有勞動(dòng)能力的成年貧民，他們可以得到由濟(jì)貧官員提供的救濟(jì)；第三種是貧困兒童，他們可以由他人收養(yǎng)，并為收養(yǎng)者提供一定年限的勞動(dòng)作為收養(yǎng)費(fèi)。[1]

從《濟(jì)貧法》的有關(guān)內(nèi)容來(lái)看，官方分別對(duì)待貧民，覆蓋范圍較廣，這是一個(gè)很有原則性的開端，也是一種趨于理想的社會(huì)濟(jì)貧狀態(tài)，但沒有成立正式的組織機(jī)構(gòu)，并且對(duì)于社會(huì)資源的要求過(guò)高。19世紀(jì)上半期，隨著產(chǎn)業(yè)革命的擴(kuò)展，日益強(qiáng)大的工業(yè)資產(chǎn)階級(jí)開始對(duì)現(xiàn)行的濟(jì)貧制度表現(xiàn)出強(qiáng)烈的不滿，認(rèn)為這種濟(jì)貧制度已不再符合自己的利益和愿望了。在他們看來(lái)，先行濟(jì)貧制度存在著弊端：第一，濟(jì)貧工作管理不善；第二，習(xí)藝所變成了貧民收容所；第三，濟(jì)貧開支過(guò)大；第四，舊《濟(jì)貧法》阻礙勞動(dòng)力自由流動(dòng)[4]。

在工業(yè)革命到來(lái)的前夜，雖然英國(guó)政府就已經(jīng)開始意識(shí)到對(duì)工人階層生活的救濟(jì)，但是當(dāng)時(shí)的社會(huì)政策畢竟存在許多漏洞，實(shí)行的成效甚微。事實(shí)上，由于政府手中所能掌控的資金財(cái)富數(shù)量有限，而財(cái)政來(lái)源又是各個(gè)教區(qū)收取的濟(jì)貧稅，必然顯得心有余而力不足，從而產(chǎn)生新的社會(huì)問題，例如，多數(shù)工人的衣食生活和身體健康難以得到基本保證，英國(guó)長(zhǎng)期的社會(huì)秩序混亂現(xiàn)象便不足為怪了。不僅如此，有一點(diǎn)還值得注意，那就是當(dāng)時(shí)社會(huì)上還沒有形成專門的濟(jì)貧組織，一切都要依賴官方的資助?？傊?guó)近代早期的這種轉(zhuǎn)變只是從個(gè)人救助到集體（政府）濟(jì)貧。

（二）新濟(jì)貧法下的健康問題

工業(yè)革命開展以后，推動(dòng)了城市化進(jìn)程，人口數(shù)量也迅猛增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，倫敦城市的人口由1800年的86.1萬(wàn)增長(zhǎng)至1850年的232萬(wàn)，成為當(dāng)時(shí)世界第一大城市；到1875年、1900年人口分別達(dá)到了424.1萬(wàn)和648萬(wàn)，一直高居世界城市人口數(shù)榜首[4]。城市化帶來(lái)環(huán)境污染，而人口的增長(zhǎng)導(dǎo)致了公共衛(wèi)生狀況的惡化，不難想象當(dāng)時(shí)肺結(jié)核等疾病不斷折磨底層貧民的情景。既然伊麗莎白《濟(jì)貧法》已經(jīng)不合時(shí)宜，那么接下來(lái)各種法律的出臺(tái)就顯得順理成章了。

1832年,濟(jì)貧法皇家調(diào)查委員會(huì)成立。委員會(huì)經(jīng)過(guò)調(diào)查，將收集到的資料進(jìn)行整理、分析和出版，1834年3月,皇家調(diào)查委員會(huì)提出了《改革現(xiàn)行濟(jì)貧法的報(bào)告》。[5]在此基礎(chǔ)上，1834年8月14日，國(guó)王批準(zhǔn)了《濟(jì)貧法》草案，將其公之于眾。為了和1601年的濟(jì)貧法加以區(qū)分，又稱之為“新濟(jì)貧法”?！靶聺?jì)貧法”明文規(guī)定從1837年7月1日起一律停止對(duì)濟(jì)貧院外所有壯年男子的救濟(jì)，以法律的形式規(guī)定建立從中央到地方的一整套濟(jì)貧工作管理和監(jiān)督制度。[5]從“舊濟(jì)貧法”到“新濟(jì)貧法”的轉(zhuǎn)變，實(shí)質(zhì)是各地紛紛成立正式的濟(jì)貧組織——濟(jì)貧院的緣故，政府主導(dǎo)的濟(jì)貧方式已經(jīng)從院外濟(jì)貧過(guò)渡到院內(nèi)濟(jì)貧。在新法和專門組織的共同作用下，可以更加有針對(duì)性地救濟(jì)貧民，一面在努力解決社會(huì)問題，一面盡量控制住財(cái)政支出。

當(dāng)時(shí)濟(jì)貧法下的健康措施大體上分為三類：一類是由工人互助性組織為其成員提供的健康救濟(jì)及慈善組織所提供的醫(yī)療服務(wù)和救治，另一類是根據(jù)濟(jì)貧法制度對(duì)患病者所提供的健康救濟(jì)及醫(yī)療服務(wù)，第三類是國(guó)家頒布一些健康方面的法令，以期改善衛(wèi)生條件，提高工人的健康水平。[1]工人互助性組織包括工會(huì)和友誼會(huì)：工會(huì)主要由低收入者組成，其成員在傷殘、疾病期間可以從會(huì)費(fèi)中獲得一定的救濟(jì)，但是資金額度極低；而友誼會(huì)成員多是中等收入群體，所能資助的額度相對(duì)較高。至于慈善組織，可以根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)加以說(shuō)明。1850年以后，除了傳染病醫(yī)院外，慈善組織在各地共建立各類醫(yī)院550多家，它所建立的醫(yī)院病床數(shù)占英格蘭和威爾士病床總數(shù)的比例為18.1%，而濟(jì)貧法醫(yī)院提供的病床數(shù)僅占16.7%。[1]不難窺見，慈善組織的作用在某方面未必亞于政府主導(dǎo)的濟(jì)貧組織，但社會(huì)秩序的穩(wěn)定離不開政府的維系，更多的還是要關(guān)注官方的動(dòng)態(tài)。

新濟(jì)貧法的實(shí)施，從表面上看，似乎得到社會(huì)救濟(jì)的貧民人數(shù)減少，他們獲得的相應(yīng)救濟(jì)就會(huì)增加，而實(shí)際上勞工們依然無(wú)法擺脫貧困的生活，甚至還加劇了貧困的程度。更加意想不到的是，對(duì)于健康的成年貧民來(lái)說(shuō)，為接受救濟(jì)而進(jìn)入習(xí)藝所②，簡(jiǎn)直就是一種屈辱，他們將習(xí)藝所比作監(jiān)獄，在那里，根本沒有自由可言。勞工階層的尊嚴(yán)問題已經(jīng)凸顯出來(lái)，倘若一心只追求牛奶和面包獲得的滿足感，那么他們只好選擇喪失尊嚴(yán)。這是一個(gè)兩難選擇的問題，人性或許很貪婪，但尊嚴(yán)永遠(yuǎn)不能倒下。

19世紀(jì)中葉，英國(guó)議會(huì)繼續(xù)成立委員會(huì)調(diào)查織工們的生活狀況，1841年關(guān)于手織工生活狀況的報(bào)告書就是一個(gè)極好的案例?？纯次瘑T西蒙斯（Symons）的描述：“棉布織工的住宅最能證明他們困苦的實(shí)情。大多數(shù)房屋里，家具少得可憐。他們鋪干草當(dāng)床，有時(shí)候我在他們那里碰見過(guò)去過(guò)好日子時(shí)候剩下來(lái)的一點(diǎn)漂亮家具，擺著闊氣，這闊氣沒有為貧困所掃光，跟菲薄的飯食和主人疲憊不堪的樣子成為令人傷心的對(duì)照?！边€有委員埃列策（Eletcher）的描述：“在伯爾金頓和福耳斯提耳近郊，織工家庭總是骯臟透頂和窮困不堪，睡覺沒有床和床單，……吃的東西多半是面包、奶油、馬鈴薯，加一點(diǎn)茶，難得再加上幾小塊豬油?！盵6]這時(shí)，要冷靜思考，工業(yè)革命機(jī)器大生產(chǎn)的到來(lái)，基本是由技術(shù)工人的發(fā)明創(chuàng)造推動(dòng)的，而最終人力被機(jī)器力量所取代是不可避免的。當(dāng)然，并非所有的手織工都承受著同樣的壓力，部分掌握特殊技藝的織工有時(shí)可以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榭棽嫉募夹g(shù)動(dòng)作并不完全由機(jī)器完成。

手織工們的健康狀況十分糟糕，這與他們的貧困相伴隨，不禁讓人聯(lián)想到1854年的霍亂，導(dǎo)致倫敦地區(qū)上萬(wàn)人死亡，最后的調(diào)查結(jié)果竟然顯示水源污染和衛(wèi)生惡劣才是罪魁禍?zhǔn)住Ｘ毨е粫?huì)讓健康狀況繼續(xù)惡化，而一個(gè)不健康的人得到再多的救濟(jì)也無(wú)法脫離貧困。應(yīng)該說(shuō)，19世紀(jì)中葉英國(guó)種種關(guān)于社會(huì)公共衛(wèi)生和工人健康問題的暴露，已經(jīng)足夠引起英國(guó)政府對(duì)于健康救濟(jì)的重視，健康救濟(jì)開始成為社會(huì)救濟(jì)的一個(gè)重要補(bǔ)充。

三、從健康救濟(jì)到健康保險(xiǎn)

疾病給個(gè)人帶來(lái)身體上的摧殘，這直接影響到了濟(jì)貧稅的征收，還使個(gè)體成為救濟(jì)對(duì)象。當(dāng)生產(chǎn)力不斷發(fā)展之時(shí)，人體的健康狀況愈加變得消極，據(jù)此，19世紀(jì)中葉，英國(guó)當(dāng)局開始采取措施，建立貧民健康救濟(jì)制度。1842年，就有法令開始指定公共衛(wèi)生委員，對(duì)各地發(fā)生的傳染性疾病、居住環(huán)境進(jìn)行調(diào)查。到1848年，英國(guó)議會(huì)通過(guò)了《公共衛(wèi)生法案》，這是英國(guó)歷史上第一部公共衛(wèi)生法案。這部法案賦予了英國(guó)地方政府組織健康機(jī)構(gòu)救濟(jì)的權(quán)力，這次改革進(jìn)程的推進(jìn)逐漸波及到廣大農(nóng)村地區(qū)，算得上是對(duì)霍亂等疾病控制的反思。

其中，法案的主要內(nèi)容包括第1至11條主要規(guī)定法案的適用范圍和中央衛(wèi)生委員會(huì)的相關(guān)事宜，第4至11條主要規(guī)定了中央衛(wèi)生委員會(huì)的權(quán)力隸屬關(guān)系、組成人員及其權(quán)限和工資來(lái)源，第12條至第31條是關(guān)于地方衛(wèi)生委員會(huì)的構(gòu)成、權(quán)限和工作機(jī)制等各方面內(nèi)容。另外，第32條至第75條規(guī)定了地方衛(wèi)生委員會(huì)在公共衛(wèi)生的各個(gè)方面的權(quán)力和義務(wù)，具體有“規(guī)定地方當(dāng)局管理下水道、排水系統(tǒng)、街道和道路，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)的清掃工作和污物清理,提供必要的公共設(shè)施，提供公園和娛樂場(chǎng)所，檢查屠宰場(chǎng)和肉類買賣，對(duì)危險(xiǎn)交易實(shí)施監(jiān)督，保證充足的供水，提供公共浴室、墓場(chǎng)”[7]。

當(dāng)然，1848年公共衛(wèi)生法案的頒布，并不等于擺脫了疾病的傳播與禍害，但應(yīng)該承認(rèn)，英國(guó)議會(huì)面對(duì)此等問題，一般均是先調(diào)查后立法，而正是這種模式不自覺刺激著政府不斷深入解決細(xì)致入微的現(xiàn)實(shí)問題。1856年，議會(huì)通過(guò)了《環(huán)境衛(wèi)生法》，專門對(duì)生活、居住的環(huán)境進(jìn)行整頓，利用多種因素與健康的聯(lián)系，保證健康救濟(jì)的實(shí)施。1875年，議會(huì)再次修改了《公共衛(wèi)生法》，內(nèi)容包括供水、排水、街道房屋管理、垃圾清理、食品衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防、殯葬、污染行業(yè)的管理，還規(guī)定地方當(dāng)局 “必須任命負(fù)責(zé)衛(wèi)生健康的委員，負(fù)責(zé)修筑管轄區(qū)排水溝，檢查供水情況，建造符合標(biāo)準(zhǔn)的廁所，對(duì)食物、飲水、醫(yī)院情況進(jìn)行檢查，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)或違反規(guī)定者處以罰款”[4]。

除了在社會(huì)疾病方面的預(yù)防法案，還有值得探討的醫(yī)療救濟(jì)方案。19世紀(jì)60年代，一系列關(guān)于英國(guó)濟(jì)貧院內(nèi)患病貧民的調(diào)查進(jìn)一步喚起了英國(guó)社會(huì)對(duì)此類人群的關(guān)注，尤其是英國(guó)著名社會(huì)活動(dòng)家沙夫茲·伯利勛爵、查理斯·狄更斯、沃特·貝格浩特、托馬斯·哈吉斯所組成的濟(jì)貧院內(nèi)病人狀況改進(jìn)會(huì)給濟(jì)貧法當(dāng)局以極大的推動(dòng)，促使其對(duì)濟(jì)貧院內(nèi)患病貧民的狀況進(jìn)行深入調(diào)查，濟(jì)貧法局敦促各地濟(jì)貧法監(jiān)督局采取措施改善濟(jì)貧醫(yī)院的條件。1867年，英國(guó)議會(huì)頒布首都濟(jì)貧法，該法把倫敦的各聯(lián)合濟(jì)貧教區(qū)合并為一個(gè)“救濟(jì)區(qū)”，并成立一個(gè)首都救濟(jì)局，該局在整個(gè)首都救濟(jì)區(qū)建立起?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、熱病醫(yī)院以及隔離醫(yī)院，并建立起首都急救服務(wù)系統(tǒng)。1868年，英國(guó)濟(jì)貧法局開始為濟(jì)貧醫(yī)院添置設(shè)備，并開始聘用經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的護(hù)士。[8]理論上，政府已經(jīng)不再自由放任社會(huì)健康問題，為扮演好統(tǒng)帥的角色而努力摸索。實(shí)質(zhì)上，多半病人難以支付醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院床位的限制和醫(yī)療人員不足等問題擺在政府面前，政府依舊愛莫能助。

對(duì)于疾病患者和醫(yī)療者的救濟(jì)共同組成了新濟(jì)貧法下的健康救濟(jì)，官方習(xí)慣于利用法案改革的方式著手干預(yù)貧民健康狀況，但由于財(cái)政上不足以支撐其認(rèn)真執(zhí)行健康保障的舉措，而額外征收健康稅種必定不是長(zhǎng)久之計(jì)，故當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生狀況和健康狀況沒有得到真正的改善。甚至可以想到的是，19世紀(jì)英國(guó)官方主導(dǎo)的健康救濟(jì)成效可能還不如地方慈善組織，也許國(guó)家的力量還不夠強(qiáng)大，那它應(yīng)該還需要從整個(gè)社會(huì)中選擇得力助手，幫助它推進(jìn)健康保險(xiǎn)近代化進(jìn)程。

至于職工階層，英國(guó)政府也是利用委員會(huì)調(diào)查工人的生產(chǎn)健康狀況。工業(yè)化大生產(chǎn)時(shí)期所帶來(lái)的環(huán)境污染、疾病傳播、廢物排放等問題本就不足為奇，那時(shí)人類受到自然地理因素限制正在減少，人口從四處分散狀態(tài)變成集中狀態(tài)，而擁擠的生活使得職工們健康衛(wèi)生惡化。19世紀(jì)末期的相關(guān)工廠法陸續(xù)出臺(tái)，如1891年的工廠法就規(guī)定，“如果工廠的體力勞動(dòng)被認(rèn)為對(duì)工人的健康有害或有危險(xiǎn)，或者工廠的新鮮空氣不足、或煙塵太濃等有可能影響工人身體健康，則工廠視察員有權(quán)要求廠主予以改善，并有權(quán)要求廠主采納工廠視察員認(rèn)為有實(shí)際效果的建議。”[1]工廠法中關(guān)于保障工人健康的內(nèi)容還涉及到工傷賠償，工人有權(quán)獲得工廠主支付的傷殘津貼。

19世紀(jì)下半葉，英國(guó)民眾的健康狀況仍然不容樂觀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1870—1900年，英格蘭、威爾士和蘇格蘭的成人死亡率約1.5%～2%，嬰兒死亡率大都在10%以上，要知道，嬰兒死亡率是可以衡量一個(gè)國(guó)家國(guó)民健康狀況的。到了20世紀(jì)初，根據(jù)英國(guó)軍隊(duì)醫(yī)療部門提供的征兵體檢統(tǒng)計(jì)，60%的應(yīng)征者體檢不合格。1903年，英國(guó)政府組織了一個(gè)關(guān)于國(guó)民體質(zhì)下降問題的調(diào)查委員會(huì)，他們認(rèn)為主要原因在于貧困與營(yíng)養(yǎng)缺乏。1905年，英國(guó)政府又組織一個(gè)在校兒童醫(yī)療檢查和用餐問題的委員會(huì)。[9]1911年12月16日，英國(guó)議會(huì)出臺(tái)了 《國(guó)民保險(xiǎn)法》，其中第一部分就是國(guó)民健康保險(xiǎn)法，這標(biāo)志著英國(guó)近代以來(lái)健康保險(xiǎn)制度的正式建立。法案規(guī)定所有工資收入者都應(yīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在指定的醫(yī)院免費(fèi)就醫(yī)。政府以增加煙、酒、汽車、汽油稅收的辦法來(lái)獲得實(shí)行上述立法所需資金[2]，參與保險(xiǎn)行列的工人可以在工傷、疾病期間領(lǐng)取一定的津貼，但參與者的親屬無(wú)法享受此待遇，大量的非勞動(dòng)人民也還沒有被囊括到受保的隊(duì)伍中來(lái)。

從健康救濟(jì)過(guò)渡到國(guó)民健康保險(xiǎn)，都是要經(jīng)過(guò)“調(diào)查+立法”的程序，關(guān)于健康問題的報(bào)告也是對(duì)同一世紀(jì)不同階段問題的新發(fā)現(xiàn)，站在這一角度上看，英國(guó)倒是保留著社會(huì)立法改革的優(yōu)良傳統(tǒng)，不同歷史時(shí)期都會(huì)有相應(yīng)的法律來(lái)補(bǔ)充和完善。1911年《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》依然存在許多欠缺考慮的消極因素，健康保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)本來(lái)就是一個(gè)國(guó)家現(xiàn)代社會(huì)保障體系的重要組成部分，政府在干預(yù)過(guò)程中，要找到它們之間的平衡點(diǎn)絕非易事，常常是拆東墻補(bǔ)西墻。也許民眾更應(yīng)該理解社會(huì)保險(xiǎn)立法改革的艱難探索，也許政府有能力真正兼顧到社會(huì)生活的每個(gè)方面，但它終究不是上帝，離不開經(jīng)濟(jì)③這塊跳板。

四、商業(yè)保險(xiǎn)的介入

前文已經(jīng)提及到，英國(guó)政府一直處于由消極救濟(jì)向積極預(yù)防的摸索中，官方轉(zhuǎn)變社會(huì)保障政策的誠(chéng)意完滿，然而財(cái)力畢竟有限，還要受到社會(huì)各界的監(jiān)督，這時(shí)便需要考慮資金的來(lái)源。早在15世紀(jì)，英國(guó)重商主義悄然蔓延開來(lái)，工業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展伴隨著商業(yè)資本的不斷積累，這讓英國(guó)政府意識(shí)到商業(yè)資本的重要價(jià)值。早期的商業(yè)資本并沒有受到政府的干預(yù)，當(dāng)時(shí)的西歐國(guó)家始終遵循著亞當(dāng)·斯密的自由放任思想，直到18世紀(jì)，作為資本生產(chǎn)力極其旺盛的英國(guó)，商業(yè)環(huán)境居然是一片混亂，然而也正是有了這個(gè)契機(jī)，官方才開始規(guī)范商業(yè)公司的運(yùn)營(yíng)。1720年，英國(guó)政府出資30萬(wàn)英鎊特許成立了皇家交易保險(xiǎn)公司和倫敦保險(xiǎn)公司，世界上第一批專業(yè)保險(xiǎn)公司成立[10]，為商業(yè)保險(xiǎn)介入健康保險(xiǎn)提供了依據(jù)。

經(jīng)過(guò)時(shí)間先后對(duì)比，盡管近代英國(guó)救濟(jì)制度的形成遠(yuǎn)在商業(yè)保險(xiǎn)公司成立之后，卻孕育出英國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益對(duì)于改善民眾生活的可能性，這種可能性體現(xiàn)在英國(guó)政府主導(dǎo)的保險(xiǎn)公司與商人投資的合作上。商業(yè)發(fā)展是可以利用人為因素加以穩(wěn)定的，商人們紛紛向?qū)ｉT的保險(xiǎn)公司投資，保險(xiǎn)公司利用資金運(yùn)作，在確定承保對(duì)象之后，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。國(guó)家的存在，決定了它只能是一個(gè)主宰者，既不可能一切都放任自由，又不能夠面面俱到，倘若它極具智慧，定擅長(zhǎng)于找尋幫手。政府所帶領(lǐng)的保險(xiǎn)大軍力量一定有限，正是有了某些社會(huì)的專門性組織，其影響力才會(huì)釋放出來(lái)，這是歐洲資本主義國(guó)家社會(huì)保障政策的改革歷程留下的痕跡。

英國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)是以海上貿(mào)易為開端的，由于受到地理環(huán)境等自然因素的制約，商船有時(shí)難以保證貨物安全送達(dá)，容易造成貨主的巨額損失。受損一方盡管會(huì)不遺余力地控訴政府的管理，但還是沒有找到必須對(duì)此負(fù)責(zé)的對(duì)象，恰好商業(yè)保險(xiǎn)的到來(lái)填補(bǔ)了這一漏洞。頗為有趣的是1739年的“詹金斯耳朵”案件：詹金斯是個(gè)船長(zhǎng)，在海外駕船航行時(shí)與西班牙人發(fā)生沖突，其船被西班牙人強(qiáng)行登船檢查并用鏈條將全體船員捆起來(lái)拘押，更為嚴(yán)重的是西班牙人將詹金斯船長(zhǎng)耳朵割下送到英國(guó)議會(huì)挑戰(zhàn)，引得英國(guó)民眾群情激憤，此事重新誘發(fā)了英西戰(zhàn)爭(zhēng)并逐步升級(jí)，但戰(zhàn)爭(zhēng)初期對(duì)英國(guó)人不利,西班牙戰(zhàn)船在各次海戰(zhàn)中屢敗英國(guó)人，以致于西班牙軍艦跑到英吉利海峽離英國(guó)陸地最近處巡航，藐視英國(guó)皇家海軍，而英國(guó)海軍此時(shí)已喪失了百分之九十戰(zhàn)艦，政府幾乎無(wú)法挽回?cái)【?，在萬(wàn)般無(wú)奈情況下英王喬治三世緊急借助倫敦保險(xiǎn)市場(chǎng)上承保人，及時(shí)補(bǔ)償戰(zhàn)爭(zhēng)中喪失的財(cái)力、物力，使得英國(guó)奇跡般地在1748年轉(zhuǎn)敗為勝反而贏得了戰(zhàn)爭(zhēng)。[10]

由此看來(lái)，英國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司在走向成熟的道路上，成為一種規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的正式組織。參與投保的群體范圍逐漸地不局限于商人，越來(lái)越多的民眾，尤其是職工，在獲得官方規(guī)定的保障津貼之外，自愿向各種企業(yè)投資保險(xiǎn)，以便于獲取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償。在工業(yè)革命迅速發(fā)展之后，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的內(nèi)在聯(lián)系浮現(xiàn)出來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)原本是針對(duì)商業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)，社會(huì)保險(xiǎn)則是保障國(guó)民健康、就業(yè)以維持工業(yè)生產(chǎn)秩序，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充正是在工業(yè)和商業(yè)共同發(fā)展需要的時(shí)代下顯現(xiàn)的。例如，一位職工的健康狀況首先需要得到政府的保障，其次還要求所在企業(yè)對(duì)其身體健康負(fù)責(zé)，職工在雙方的分別投入，使得在工傷、殘廢、疾病或意外事故期間均能有所依賴，這樣無(wú)形中保障面積擴(kuò)大了。當(dāng)然，必須認(rèn)清商業(yè)保險(xiǎn)始終是以盈利為目的而存在的，社會(huì)保險(xiǎn)則可以是一種人道主義的救援，政府演化成一位中間人，分別搭橋牽線，在保障商業(yè)利益的前提下，又能完成道德和法律共同維護(hù)的社會(huì)救助任務(wù)。

在1911年英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度確立之后，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該擴(kuò)展到更多的投保群體當(dāng)中。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，商業(yè)保險(xiǎn)能夠提供診療費(fèi)用保險(xiǎn),包括門診和住院費(fèi)用。主要目標(biāo)是部分收入較高的社會(huì)群體，提供了較高的保障水平。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)有助于社會(huì)保險(xiǎn)資源配置傾向中低等收入人群，提高醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行效率。[11]此外，醫(yī)院和醫(yī)生的利益同樣可以分配得當(dāng)，減少醫(yī)患矛盾，一定程度上保證了醫(yī)院的信譽(yù)。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善接受了商業(yè)保險(xiǎn)的介入，從醫(yī)療管理轉(zhuǎn)向了醫(yī)療服務(wù)，誠(chéng)信原則變成了各方必須遵循的基本準(zhǔn)則。

五、國(guó)家、民眾與保險(xiǎn)公司的“黃金分割點(diǎn)”

在1911年以前，除“濟(jì)貧法”所涉及的一點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)外，大多數(shù)人的醫(yī)療保健均為自費(fèi)，其中部分人通過(guò)“友誼社”等自助機(jī)構(gòu)取得疾病保險(xiǎn)。英國(guó)1911年國(guó)民健康保險(xiǎn)法通過(guò)后，參加保險(xiǎn)的人在生病時(shí)每周可獲得最低的收入，并可免費(fèi)治療。1918年議會(huì)又通過(guò)產(chǎn)婦幼兒福利法，以保障孕婦和5歲以下兒童的健康。[12]國(guó)家和社會(huì)似乎顯得越來(lái)越密不可分，將社會(huì)成員的生活健康狀況的優(yōu)劣歸咎于個(gè)人有失公允，政府作為國(guó)家的代言人，有義務(wù)揭開這一現(xiàn)象背后的神秘面紗，即資本主義制度的發(fā)展不應(yīng)該是自生自滅，而是有必要適當(dāng)進(jìn)行人為調(diào)控。社會(huì)的核心是社會(huì)成員，就社會(huì)健康保險(xiǎn)而言，具體劃分為保險(xiǎn)公司、民眾、醫(yī)院和醫(yī)生等利益群體。如果把英國(guó)推行健康保險(xiǎn)變革的過(guò)程比作是追尋國(guó)家與社會(huì)的利益契合點(diǎn)，那么劃定國(guó)家與社會(huì)的利益平衡點(diǎn)也就等于保險(xiǎn)公司、民眾和政府各方之間的一場(chǎng)利益分配，主導(dǎo)者政府孜孜以求的就是成功找到各方的“黃金分割點(diǎn)”。

18世紀(jì)中葉以來(lái)，英國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直處于觀望、摸索狀態(tài)，政府則逐步將其納入到健康保險(xiǎn)體系，這是雙方之間產(chǎn)生共鳴的最佳證明。換言之，健康保險(xiǎn)在市場(chǎng)上也開始占據(jù)一定的份額，如若第三方的工人加入進(jìn)來(lái)，則工人對(duì)保險(xiǎn)公司的投保行為就屬于一種市場(chǎng)活動(dòng)了。他們之間最顯著的利益關(guān)系在于當(dāng)時(shí)有能力躋身于中等收入水平的工人比例相當(dāng)?shù)停と藗円欢ú辉敢飧冻鲚^大數(shù)額的投資，而保險(xiǎn)公司擔(dān)憂投資成本過(guò)低所導(dǎo)致的較大風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。商業(yè)保險(xiǎn)帶有營(yíng)利性質(zhì)，工人們?cè)谕侗Ｆ陂g不幸造成健康損失，如傷殘、疾病，甚至死亡，保險(xiǎn)公司恐怕難以在不虧損的情況下支付其相應(yīng)的責(zé)任賠償。既然政府是雙方間的調(diào)停人，必須要求政府自身威信得到保證，然后才是各方之間的交易。

面對(duì)這一社會(huì)難題，政府縱使在財(cái)政盈余的情況下，也不可能輕松地做到統(tǒng)籌兼顧，因此，財(cái)政資源要節(jié)約使用。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，都是要根據(jù)具體時(shí)期的情形，制定出不同的應(yīng)對(duì)措施。但不應(yīng)該無(wú)視共性的存在，否則無(wú)法形成一個(gè)基本套路。為此，本人找到了部分建議性措施：第一，善于借鑒國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)的新方法、新技術(shù)；第二，加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的引導(dǎo)、規(guī)范；第三，完善配套性服務(wù)；第四，還應(yīng)制定一套應(yīng)急保證系統(tǒng)，一旦某些保險(xiǎn)公司面臨破產(chǎn)，由該應(yīng)急保證系統(tǒng)接管這些保險(xiǎn)公司的所有業(yè)務(wù)，以確保投資者的最低權(quán)益[13]。筆者對(duì)此進(jìn)一步分析和闡述，首先，英國(guó)所需要的“健康保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)”模式可以借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系的建立是走在英國(guó)前面的；其次，政府對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)投資市場(chǎng)秩序的規(guī)范就等同于對(duì)保險(xiǎn)公司和工人負(fù)責(zé)；再次，以醫(yī)療保險(xiǎn)為例，保險(xiǎn)公司并不會(huì)直接對(duì)醫(yī)院提供資金援助，而這樣一來(lái)，便容易導(dǎo)致參與投保的職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然沉重。因而政府不必緊緊盯著保險(xiǎn)公司，而是應(yīng)該將目光投向醫(yī)院，財(cái)政支出比例適當(dāng)向醫(yī)院一方傾斜，力圖搭建起社會(huì)資源共享的各方利益關(guān)系。

站在宏觀的立場(chǎng)上，政府本就沒有必要全部承擔(dān)職工們的健康保險(xiǎn)責(zé)任，無(wú)論是管理還是服務(wù)，都要把握住一定的限度，否則，只會(huì)適得其反。哈耶克呼吁，“在社會(huì)保障制度中要盡可能為個(gè)人責(zé)任的發(fā)揮留下空間”，“在受到國(guó)家壟斷能明顯影響的健康保障領(lǐng)域，只要是國(guó)家尚未全部控制的地方，就有各種新方法自發(fā)且迅速發(fā)展，多種多樣的實(shí)驗(yàn)都會(huì)進(jìn)行，這些肯定會(huì)找到解決當(dāng)前一些急需問題的新答案。而由國(guó)家單一控制的社會(huì)保障制度會(huì)對(duì)個(gè)人責(zé)任意識(shí)的發(fā)展帶來(lái)不利影響。一旦關(guān)心傷殘、疾病等情況下的最迫切需要成為公認(rèn)的公共義務(wù)，而不論個(gè)人能否或者應(yīng)否自己做好準(zhǔn)備，尤其是一旦所確保提供的幫助程度已經(jīng)過(guò)高，以致個(gè)人放松了自己的努力時(shí)，強(qiáng)迫個(gè)人為自己的日常生活風(fēng)險(xiǎn)提供保障就應(yīng)該是順理成章的了”。[14]政府可以嘗試建立收支相對(duì)平衡的機(jī)制，即職工們的投資額度應(yīng)該進(jìn)一步放寬，投資數(shù)額應(yīng)該和補(bǔ)償數(shù)額成正相關(guān)，而保險(xiǎn)公司有權(quán)依據(jù)不同健康問題做出選擇，對(duì)于損失程度較輕的職工，只需負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用即可。這種類似的自愿性原則能夠拓寬各方選擇的自由空間，也才是英國(guó)政府憑借經(jīng)濟(jì)實(shí)力所能達(dá)到的理想效果。

綜上所述，從整個(gè)社會(huì)良性發(fā)展的角度來(lái)說(shuō)，健康保險(xiǎn)制度的建立有利于改善國(guó)民的整體素質(zhì)，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化的健康發(fā)展，為所有成員的生存和發(fā)展創(chuàng)造穩(wěn)定有序的社會(huì)環(huán)境。[15]英國(guó)政府推動(dòng)著國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)體系的發(fā)展，積極致力于實(shí)現(xiàn)社會(huì)各方群體共贏，在世界歷史上留下了別具一格的標(biāo)記。

近代以來(lái)，英國(guó)政府一直在積極主動(dòng)地探索健康保險(xiǎn)體系的建立，而這一過(guò)程反映了在資本主義后期，西方資本主義國(guó)家逐步從消極的自由放任狀態(tài)掙脫出來(lái)，轉(zhuǎn)向了積極的濟(jì)貧、調(diào)查、立法和改革。以小見大，英國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)也從政府頒布的政策演變?yōu)橹贫?，最終在20世紀(jì)初期，英國(guó)現(xiàn)代社會(huì)保障制度形成。英國(guó)近百年健康保險(xiǎn)制度的探索過(guò)程，實(shí)質(zhì)上也為正處于工業(yè)化轉(zhuǎn)型時(shí)期的中國(guó)提供了借鑒模式。雖然中英兩國(guó)工業(yè)化時(shí)代是錯(cuò)位的，但階段卻是相似的，而中國(guó)的健康保險(xiǎn)制度尚未形成一個(gè)完善的系統(tǒng)，這一點(diǎn)值得國(guó)人深思。

注釋：

① 該類研究成果可參見陳曉律：《英國(guó)福利制度的由來(lái)與發(fā)展》，南京：南京大學(xué)出版社，1996.

② 最初貧民習(xí)藝所的建立，是旨在將消極濟(jì)貧轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極自救。但事實(shí)上，那里的貧民不僅受到許多限制，還要被剝奪政治權(quán)利，這是政府對(duì)他們?cè)谡紊系囊环N懲罰。

③ 當(dāng)時(shí)英國(guó)的經(jīng)濟(jì)形態(tài)主要是指工商業(yè)。

④ 二者的差異在于，政策只是短期的、多變的，而制度可以是長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的，并且影響深遠(yuǎn)。