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        對我國公立醫(yī)院實行法人治理結構的思考

        2018-03-08 02:25:49王昕彤王世煒
        衛(wèi)生軟科學 2018年2期
        關鍵詞:法人院長公立醫(yī)院

        王昕彤,王世煒

        (大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,遼寧 大連 116011)

        在2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會上,黨中央制定了“十三五”時期衛(wèi)生與健康工作方針,明確要在包括現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設上取得突破,而健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重點就是要建立和完善法人治理結構。

        法人治理結構又譯為公司治理(Corporate Governance),是伴隨著現(xiàn)代公司制度的建立而產(chǎn)生的[1]。狹義的公司治理主要是指公司內(nèi)部股東、董事、監(jiān)事及經(jīng)理層之間的責任、權利、利益關系。廣義的公司治理還包括與利益相關者(如員工、客戶、存款人和社會公眾等)之間的職責、權限、利益關系。公立醫(yī)院法人治理結構所要解決的是所有者和經(jīng)營者的委托和代理關系,是所有者和經(jīng)營者的權利配置格局,是關于政府、公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院管理者的職責、權利和義務的制度化安排[2]。

        本文對我國與美、英兩國現(xiàn)行的公立醫(yī)院法人治理結構進行分析,旨在對我國現(xiàn)有的公立醫(yī)院法人治理結構進行完善和優(yōu)化。

        1 我國公立醫(yī)院法人治理結構現(xiàn)狀及存在問題

        1.1 公立醫(yī)院外部環(huán)境

        1.1.1 政府與醫(yī)院的關系

        在計劃經(jīng)濟年代,我國公立醫(yī)院由政府出資開辦、財政補助、制定發(fā)展方針,醫(yī)院的公辦性質(zhì)比較強。改革開放以后,我國建立了社會主義市場經(jīng)濟體系,醫(yī)療服務走向市場,但政府依然既主辦又主管醫(yī)院,這使公立醫(yī)院缺少自主經(jīng)營權和發(fā)展權,醫(yī)院大事小情都要向上級部門申請,影響了公立醫(yī)院的運營效率。

        另一方面,根據(jù)我國行政管理體制,政府作為公立醫(yī)院出資人的權利,事實上是由多個部門分開行使的。如國家發(fā)展與改革委員會負責醫(yī)院基建投資發(fā)展規(guī)劃與定價管理;財政部門負責資金管理;人力資源與社會保障部負責人員編制管理;檢察機關負責監(jiān)督管理;衛(wèi)生與計劃生育委員會負責公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務管理[2]。這樣造成了我國公立醫(yī)院所有權、監(jiān)督權、管理權分散化,而且政府部門之間缺乏有效的協(xié)作機制,形成職能的缺位與錯位。

        1.1.2 外部監(jiān)督機制

        目前,公立醫(yī)院的監(jiān)管職責主要是由衛(wèi)生行政部門擔當,政府既作為公立醫(yī)院的出資方又作為醫(yī)院運營的監(jiān)管者,很難有效的履行起監(jiān)督職責。另外,由于醫(yī)療問題往往具有很強的專業(yè)性,而我國醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)督管理隊伍的建設相對滯后,缺乏相應的高素質(zhì)監(jiān)管人才。同時,我國缺少權威的第三方監(jiān)管機構,尤其出現(xiàn)問責問題時,缺乏有效、公正的認定手段。因此,我國的公立醫(yī)院監(jiān)管體系還有待完善。

        1.2 公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境

        1.2.1 行政化管理

        我國公立醫(yī)院現(xiàn)有管理模式是行政化管理,即按照行政級別,類似公務員的管理方式[3]。這就會造成醫(yī)院領導官僚化,一味追求政績,而不注重醫(yī)院內(nèi)部的長期管理與文化建設。

        另一方面,我國公立醫(yī)院內(nèi)部權力機構主要有兩種模式:一種是黨委領導下的院長負責制,黨委是領導核心;另一種是院長負責制,黨委監(jiān)督院長執(zhí)行權力。其中,以后一種為典型代表。但無論是哪一種模式,都是決策權與經(jīng)營權集一把手于一身,決策難免出現(xiàn)偏頗[2]。

        1.2.2 管理團隊培養(yǎng)體系

        目前我國大多數(shù)院長、副院長等是從醫(yī)務人員中選拔出來的,而且多為醫(yī)學專家。這會讓大家產(chǎn)生一種誤區(qū),認為在醫(yī)學領域有建樹的專業(yè)技術人員,只有走向管理崗位才算體現(xiàn)尊重人才。然而醫(yī)學專家直接從某一專業(yè)技術崗位走到管理崗位,由于缺乏專業(yè)的管理知識,他們考慮問題時就會有局限性,在重大經(jīng)濟事項的決策中很容易出現(xiàn)失誤。同時,有些院長們還不愿意放棄自己的臨床業(yè)務,這樣勢必會影響醫(yī)院的管理。

        1.2.3 內(nèi)部監(jiān)督機制

        在傳統(tǒng)的醫(yī)院治理框架內(nèi),我國公立醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督有兩種形式:一是黨組監(jiān)督,但黨組織負責人與院長往往因考慮問題的角度和利益關系基本一致,而很難發(fā)揮作用;二是職代會的民主監(jiān)督,這在涉及職工利益的有關問題上起到了積極作用,但對經(jīng)營決策的核心業(yè)務,職工往往難以深入?yún)⑴c。

        1.2.4 績效評價機制

        公立醫(yī)院績效考核從原來單純的收減支提成,發(fā)展到運用平衡計分卡(BSC)、關鍵績效指標(KPI)、RBRVS等績效考核方法。但目前多數(shù)醫(yī)院只是停留在績效評價階段,將評價結果應用于職工的獎金分配上,而沒有上升到績效管理,沒有對醫(yī)務人員起到監(jiān)督、考察作用,以至于有些醫(yī)務人員盲目追求高收入,直接損害群眾利益,影響醫(yī)務人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會形象。同時,沒有形成科學的激勵性分配機制,不能使員工的能力發(fā)揮到極致。

        2 國外公立醫(yī)院法人治理結構現(xiàn)狀

        現(xiàn)代醫(yī)院管理制度起源于歐美,他們在醫(yī)療系統(tǒng)的管理制度上有過長期的摸索與實踐,其中有很多先進的理念值得我們借鑒。

        2.1 美國

        美國的醫(yī)院分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院兩類,其中公立醫(yī)院大約占到所有醫(yī)院數(shù)量的 25%~30%。公立醫(yī)院是由聯(lián)邦政府和各地方政府開辦的,接受政府財政撥款。居民通過購買醫(yī)療保險,可以選擇保險公司指定的社區(qū)醫(yī)生、到指定的醫(yī)院就診,醫(yī)療費用由保險公司提供。

        公立醫(yī)院的人員組成主要有三類:董事會、首席執(zhí)行官和醫(yī)務人員。董事會一般由當?shù)卣畽C構任命,采用現(xiàn)代公司的管理體制。董事來自社會各行各業(yè),其中有醫(yī)生、護士、職業(yè)管理人、政府官員、慈善機構的領導人等。董事會的主要職責有:任命首席執(zhí)行官、聘用醫(yī)院醫(yī)務人員、制定醫(yī)院的長期發(fā)展計劃、規(guī)劃每年的財政預算并對醫(yī)院的日常運作和財政情況進行監(jiān)管以確保醫(yī)院的利益不受侵害。

        首席執(zhí)行官由董事會在全國范圍內(nèi)選聘,任期沒有明確規(guī)定,其主要職責是負責醫(yī)院的日常運營和實施董事會制定的長期計劃,董事會對其管理行為進行監(jiān)督和考核。

        醫(yī)務人員在醫(yī)療機構中是一個獨立的團體[4],醫(yī)生更多的是遵守醫(yī)務人員規(guī)章制度而不是服從醫(yī)院的行政管理,但醫(yī)院會雇用全職的醫(yī)務人員負責人對醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量進行評估和監(jiān)管。

        這種管理模式使得醫(yī)院的經(jīng)營管理和政府部門分離開來,管理層有了更大的獨立性和自主權,使醫(yī)院的運營更加靈活高效。但政府部門并沒有失去對公立醫(yī)院的監(jiān)管,政府通過制定完善的法律法規(guī),借助社會中介組織的作用,對醫(yī)療服務市場進行監(jiān)管。

        2.2 英國

        英國于1991年對原本集中統(tǒng)一管理的醫(yī)療服務體系進行了大規(guī)模改革。改革后最大的特點是政府從原本醫(yī)院的出資者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務的購買者。政府不再對公立醫(yī)院直接提供經(jīng)費,而是委托地方衛(wèi)生局和持有基金的通科醫(yī)生,由他們作為地區(qū)居民的代表,與當?shù)蒯t(yī)院進行談判,向其購買醫(yī)療服務。這么做的主要目的是為了增加醫(yī)院之間的競爭,醫(yī)院沒有了直接撥款,只能通過簽訂購買協(xié)議來獲取資金,為了爭取到合同,醫(yī)院就必須提高服務質(zhì)量以增強其競爭力。

        改革后的另外一個特點是醫(yī)院托拉斯(trust)組織的形成。由于醫(yī)療服務市場的激烈競爭,原本分散的、單個的醫(yī)院逐漸形成了統(tǒng)一的托拉斯組織,其作為國家醫(yī)療體系中一個獨立的法人實體存在,但仍屬于公立部門,由國家大區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構對其進行管理和監(jiān)督。醫(yī)院托拉斯在決策權上擁有較大的自主權,其最高管理機構是董事會,政府部門會委派人員作為董事會成員參與其內(nèi)部工作,這樣在醫(yī)院托拉斯制定決策時,政府在一定程度上可以起到導向作用。董事會除了有政府代表外還有其他利益相關者,如消費者代表。醫(yī)院總經(jīng)理是由董事會通過公開招聘的方式進行選拔,總經(jīng)理只領導醫(yī)師以外的組織。醫(yī)院中的醫(yī)師組織直接屬于董事會管理。醫(yī)院的經(jīng)營與管理問題通常是由醫(yī)師組織的代表和管理者共同協(xié)商、解決[5]。英國采取的是政府主導的集中統(tǒng)一監(jiān)管模式,政府機構是醫(yī)療服務監(jiān)管的主體。

        3 國外公立醫(yī)院法人治理結構對我國的啟示

        美國、英國醫(yī)療體系打破了“管辦一體”的模式,政府不再干預醫(yī)院的具體經(jīng)營,而是專注于對政策的研究、制度的制定和對醫(yī)院的評價上。在組織結構上,兩國都形成了以董事會、首席執(zhí)行官、醫(yī)務人員組成的“權力三角”,明確職責與分工,重視管理人員的培養(yǎng)與選拔。在付費體系上,由醫(yī)療保險等第三方機構根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量購買醫(yī)療服務,形成了有效的醫(yī)院之間的競爭機制和完善的外部監(jiān)管制度。而目前我國的公立醫(yī)院法人治理結構存在一些薄弱環(huán)節(jié),尤其是政府兼任出資和監(jiān)管的職能,造成了公立醫(yī)院沒有經(jīng)營自主權和健全的監(jiān)督體系。因此,借鑒美、英兩國的公立醫(yī)院法人治理結構十分必要。

        4 構建我國公立醫(yī)院法人治理結構的思考

        我國建設公立醫(yī)院法人治理結構不能盲目照搬國外的發(fā)展模式,必須堅持走適合我國國情發(fā)展的道路。同時,我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革也應采取先試點后推廣的形式,通過試點、總結、改善、推廣和鞏固提高來全面推行。建議可以從以下幾個方面建立符合我國國情的公立醫(yī)院法人治理結構。

        4.1 外部治理結構

        4.1.1 實行管辦分離

        政府對醫(yī)院有兩大職能:一是舉辦職能,另一個是行政監(jiān)管職能。國家應整合部門決策權,成立醫(yī)院管理中心作為公立醫(yī)院出資人,行使政府舉辦公立醫(yī)院職責,把主要精力放在管方向、管政策、管引導、管規(guī)劃、管評價上來;衛(wèi)生計生行政部門作為行業(yè)監(jiān)管,切實履行準入、調(diào)控和監(jiān)管的職責[6],實現(xiàn)管辦分離。此外,醫(yī)院管理中心雖然作為出資人,但不直接參與醫(yī)院管理,而是將具體的管理權力下放到醫(yī)院理事會,例如人事自主權、內(nèi)部分配自主權等管理權力。這一改革打破現(xiàn)有的管辦合一的管理模式,明確政府職能,調(diào)整政府定位,使政府專注于宏觀調(diào)控方向和行業(yè)監(jiān)督,給醫(yī)院自主發(fā)展的空間。只有從根本上改變公立醫(yī)院的政府部門附屬機構地位,公立醫(yī)院才能成為富有發(fā)展活力的實體。

        4.1.2 完善外部監(jiān)督機制

        2010年衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部制定的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20號)中指出要實行全行業(yè)監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要對公立醫(yī)院進行醫(yī)療服務、運行、財務監(jiān)管。此外,還提出建立社會多方參與的監(jiān)管制度,充分發(fā)揮社會各方面對公立醫(yī)院的監(jiān)督作用。包括強化醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對醫(yī)療服務的監(jiān)督制約作用;充分發(fā)揮會計師事務所的審計監(jiān)督作用;加強醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(學會)在公立醫(yī)院自律管理監(jiān)督中的作用;建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制。只有政府與社會各方面積極參與,才能保證公立醫(yī)院監(jiān)管的科學性、連續(xù)性和動態(tài)性。

        4.2 內(nèi)部治理結構

        4.2.1 院內(nèi)組織機構重置

        實行理事會領導下的院長負責制,成立由理事會、監(jiān)事會、經(jīng)營管理層組成的決策、監(jiān)管、運營三者相互獨立、相互制衡的法人治理結構。其中,理事會是決策機構,成員由政府監(jiān)管部門代表、院長、醫(yī)師代表、護士代表、社會代表等利益相關者組成。在醫(yī)院管理部門的授權下,理事會負責對院長進行聘任,對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、重大投資決策、重大改革方案等進行審批決定,制定醫(yī)院管理制度。監(jiān)事會是監(jiān)督機構,成員由社會監(jiān)督員、醫(yī)院工會代表、黨委代表、職工代表等組成,負責監(jiān)督理事會和經(jīng)營管理層,并檢查醫(yī)院的運營和財務運行狀況[7]。經(jīng)營管理層是運營機構,成員由院長、副院長等人員組成,院長由理事會聘任,副院長等由院長提名,理事會討論決定[8]。經(jīng)營管理層負責執(zhí)行理事會決策及醫(yī)院運營,見圖1。

        圖1公立醫(yī)院法人治理結構示意圖

        4.2.2 院長去行政化

        院長將以經(jīng)營管理醫(yī)院為終身職業(yè),將去掉院長行政級別,由醫(yī)院理事會聘任上崗,以經(jīng)營者的身份管理醫(yī)院。同時,院長將實現(xiàn)年薪制,建立績效考核體系,制定量化指標,嚴格考核,考核結果將與院長任免、獎勵直接掛鉤,督促院長對公立醫(yī)院進行精細化管理。與此同時,我國需要建立完善醫(yī)院管理人才的培養(yǎng)體系,為職業(yè)化院長輸送后備人才。

        4.2.3 醫(yī)院擁有用人自主權

        改革后,醫(yī)院管理中心將實行人事總量備案管理,即醫(yī)院在總量內(nèi),根據(jù)業(yè)務發(fā)展需要,自主招聘所需人員,自主設立人員職稱評聘、崗位管理等標準[9],對緊缺的專業(yè)人才可以采取考核的方式直接招聘。同時將取消醫(yī)院人員的“編制”,變固定用人為合同用人,實行競聘上崗,按崗聘用。但政府應采取漸進式改革,如“老人老辦法,新人新辦法”,使人事制度改革平穩(wěn)推行。

        4.2.4 完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核評價體系

        在全國衛(wèi)生與健康大會上,習主席提到“兩個允許”:一是允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平;二是允許醫(yī)療服務收入在扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。在國家政策的支持下,公立醫(yī)院要做好醫(yī)院內(nèi)部績效考核評價體系的構建,覆蓋多個管理層級,從醫(yī)院發(fā)展、患者滿意、職工成長等多維度動態(tài)設定績效考核目標,保證醫(yī)院獲得發(fā)展動力,實現(xiàn)醫(yī)院的良性可持續(xù)發(fā)展。

        4.2.5 明確醫(yī)院定位,建立醫(yī)院文化

        醫(yī)院應堅持衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務的宗旨,遵循公益性原則,追求社會效益最大化,而并非經(jīng)濟效益最大化;應樹立服務患者,以患者為中心的醫(yī)院文化,提升醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)患矛盾。

        [1]李振明.關于企業(yè)法人治理結構的三個理論問題[J].決策借鑒,2001,14(3):2-5.

        [2]王 霞,鄭雪倩,李敬偉,等.公立醫(yī)院法人治理結構現(xiàn)狀綜述[J].中國醫(yī)院,2007,11(5):2-4.

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        [4]石 健,馮 文,周海沙.美國醫(yī)院管理體系簡介[J].中國醫(yī)院管理,2003,23(1):61-63.

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