劉笑晗，劉乾坤，張 瑩

(1.大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧 大連 116044；2.山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100)

失智癥俗稱老年癡呆，是以老年人認(rèn)知功能障礙、情感障礙及精神行為異常為主要臨床特點(diǎn)的一種慢性進(jìn)行性精神衰退性疾病[1]。2015年我國(guó)65歲以上老人達(dá)到13,755萬(wàn)人，占10.1%(中國(guó)2015年鑒)，其中失智老人約占4%～5%，每年以30%的速度增加。且年齡每增加10歲，失智癥患病率增加1倍[2]，75 歲及以上失智老人發(fā)生率為10%，85歲及以上高達(dá)20%[3]。

我國(guó)北京、上海等發(fā)達(dá)城市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供需矛盾突出，資源配置不夠合理，針對(duì)失智老人的服務(wù)能力較弱[4，5]；而云南、貴州等發(fā)展較落后的地區(qū)，以家庭照護(hù)為主，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社會(huì)支持不足，缺乏對(duì)失智癥患者的關(guān)注[6，7]；其他如河南、江蘇、遼寧等地老齡化程度嚴(yán)重，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，服務(wù)單一，社會(huì)保障機(jī)制不完善[8-12]。盡管2016年國(guó)家頒布了《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào))確立三省15市作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市，為減輕家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)建立了政策保障，但南通、長(zhǎng)春、青島等市制定的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度中，照護(hù)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)均將失智老人排除在外[13]。

照護(hù)失智老人是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，隨病情進(jìn)展，照護(hù)難度增加、任務(wù)加重，護(hù)理人員生理、心理健康及經(jīng)濟(jì)狀況受到影響。美國(guó)一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)4年的跟蹤調(diào)查顯示，伴有壓力的家庭照顧者的死亡率高于非家庭照顧者[14-16]?？梢?jiàn)家庭照護(hù)能力的薄弱性不堪重壓，亟需社會(huì)支持。

我國(guó)相關(guān)政策僅對(duì)“三無(wú)”、低保、特困、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的老人施行補(bǔ)貼[17]，失智老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)缺少相應(yīng)的保障或補(bǔ)償措施。導(dǎo)致眾多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在收住服務(wù)對(duì)象時(shí)更多地運(yùn)用市場(chǎng)法則和市場(chǎng)定位，拒絕癡呆老人入住。本文以大連市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為依托，失智老人為焦點(diǎn)，探討失智老人的養(yǎng)老需求以及機(jī)構(gòu)照護(hù)存在的問(wèn)題和影響因素，為加強(qiáng)對(duì)失智老人的照護(hù)服務(wù)提供參考。

1 調(diào)查對(duì)象及方法

對(duì)政府相關(guān)人士2人、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人9人，就大連市養(yǎng)老政策養(yǎng)老現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題，對(duì)失智老人養(yǎng)老建議等進(jìn)行半結(jié)構(gòu)開(kāi)放式深入訪談，每次訪談時(shí)間為1 h；對(duì)大連市部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人就其機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智老人收住情況等進(jìn)行電話交談，每次電話訪談時(shí)間約10 min。

2 結(jié)果與分析

2.1 大連市失智老人現(xiàn)狀與政策問(wèn)題

當(dāng)前大連市老齡化情況嚴(yán)峻，60歲及以上人口129.58萬(wàn)，并且老齡化每年以5.8%的速度遞增。80歲以上的老人中有15%～20%的人出現(xiàn)認(rèn)知障礙，但只有5%左右入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。對(duì)照護(hù)服務(wù)的需求供給失衡(31.0%有照護(hù)服務(wù)需求，但實(shí)際購(gòu)買服務(wù)的僅有2.7%)。當(dāng)前的國(guó)營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖為老人提供基礎(chǔ)保障，但市場(chǎng)供不應(yīng)求；民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因各種政策福利，籌資建立相對(duì)容易，但質(zhì)量不受限制，設(shè)施服務(wù)水準(zhǔn)參差不齊，偏離市場(chǎng)需求，提供服務(wù)不能滿足老年人迫切需求，實(shí)際入住率低。

大連市相關(guān)養(yǎng)老政策仍然是以“三無(wú)”老人優(yōu)先，對(duì)于失智老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏系統(tǒng)的規(guī)劃、管理規(guī)范、援助機(jī)制，也沒(méi)有專門針對(duì)癡呆老人的準(zhǔn)入評(píng)估制度。同時(shí)，癡呆老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也受經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、服務(wù)設(shè)施、管理等多種現(xiàn)實(shí)條件制約[18]。

財(cái)政根據(jù)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的服務(wù)規(guī)模和服務(wù)質(zhì)量，每年按照區(qū)(市、縣)財(cái)政運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的50%給予補(bǔ)助，最高限額5萬(wàn)元。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，按照床位數(shù)補(bǔ)貼，新建每張床位補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元，改擴(kuò)建每張床位6000元。補(bǔ)償方法不是針對(duì)老年人的具體情況，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多收住健康老人，拒收失智老人等特殊群體，補(bǔ)償政策沒(méi)有清楚地預(yù)估市場(chǎng)選擇和失智老人的實(shí)際需求之間的矛盾。

2.2 機(jī)構(gòu)收住、照護(hù)失智老人問(wèn)題

截至調(diào)查時(shí)間(2016年1月7日)，大連市網(wǎng)上注冊(cè)、有明確聯(lián)系方式和地址的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共207家，隨機(jī)致電170家，主要情況如下：

2.2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本情況

有效電話訪談養(yǎng)老機(jī)構(gòu)101所(國(guó)營(yíng)9所，民營(yíng)92所)，未接通32所，已停止?fàn)I業(yè)37所。92所民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，拒絕接收失智老人的有46家，完全接收的僅有2家，選擇性接收的有44家，具體情況見(jiàn)表1。

表1 92所民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智老人收住情況

2.2.2 失智老人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)問(wèn)題

(1)國(guó)營(yíng)機(jī)構(gòu)。國(guó)營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收容對(duì)象局限，要求硬性條件嚴(yán)格，關(guān)注失能、三無(wú)、無(wú)經(jīng)濟(jì)保障的老人，忽視失智老人，健康老人占床居多，床位緊缺，資源分配不均，接收對(duì)象結(jié)構(gòu)不合理。

(2)民營(yíng)機(jī)構(gòu)。①認(rèn)知誤區(qū)。民營(yíng)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)者和照護(hù)人員很少接受正規(guī)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)失智老人存在認(rèn)知誤區(qū)，易將其與精神疾病相混淆，不了解、理解老人的心理狀態(tài)，帶有歧視心理，排斥失智老人。②定位不明確，水平參差不齊。民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為收住更多老人，擴(kuò)大收入，不能根據(jù)老人實(shí)際情況進(jìn)行分類，提供針對(duì)性的服務(wù)，失智老人的需求無(wú)法滿足，就形成了理論供求關(guān)系與實(shí)際情況的偏差。③缺乏專業(yè)機(jī)構(gòu)和評(píng)估機(jī)構(gòu)。針對(duì)失智老人患病程度提供評(píng)估的機(jī)構(gòu)和專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)幾乎不存在，不能對(duì)失智老人的病程護(hù)理進(jìn)度制定標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)質(zhì)量難以確定。④經(jīng)濟(jì)因素制約。我國(guó)的養(yǎng)老事業(yè)起步較晚，基層政府及單位鮮有將養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和服務(wù)費(fèi)用列入財(cái)政預(yù)算或?qū)B(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)納入到相關(guān)的工作計(jì)劃之中。政府對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的資金投入不足，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本建設(shè)滯后。公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)對(duì)于這些老人的月收入及我國(guó)人均可支配收入而言，對(duì)家庭和社會(huì)已造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。大連市民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)在1600～2300元，但失智老人因其特殊性，需專人照護(hù)，無(wú)論養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或家庭自行雇請(qǐng)陪護(hù)人員，費(fèi)用成倍增長(zhǎng)，累計(jì)費(fèi)用可高達(dá)5000～10,000元。普通老人通過(guò)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)解決養(yǎng)老問(wèn)題尚存在困難，失智老人更是如此。因此，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)只能滿足極少數(shù)人的需求，高價(jià)位和低收入的差距制約了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)。

3 討論

3.1 補(bǔ)償機(jī)制不完善導(dǎo)致失智老人入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老困難

一方面政府對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持和補(bǔ)貼重在床位和基本建設(shè)，沒(méi)有將補(bǔ)償確定在人群上，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更為積極的選擇容易照護(hù)的失能老人或健康老人，占據(jù)了大量床位，失智老人難以入住。另一方面，失智癥也未作為獨(dú)立病種納入醫(yī)保，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足以支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用，限制了患者的康復(fù)，給患者及其家庭帶來(lái)沉重精神負(fù)擔(dān)[20]。

3.2 對(duì)失智老人認(rèn)知不足，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拒收現(xiàn)象普遍

整體上，社會(huì)對(duì)失智癥認(rèn)知不足，將其與精神疾病相混淆。歧視、侮辱、不尊重失智老人的情況易加重患者的病情，更加阻礙患者后期康復(fù)、自理。認(rèn)知的不足使照護(hù)者很少主動(dòng)接受失智患者照護(hù)服務(wù)培訓(xùn)，對(duì)失智老人的生理心理狀態(tài)缺乏了解，無(wú)法提供針對(duì)性的、適合的服務(wù)。

3.3 目前服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺失，失智老人認(rèn)定困難

我國(guó)目前的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)學(xué)或疾病的專業(yè)細(xì)分不強(qiáng)，較少擁有專門針對(duì)癡呆老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[21]。在功能定位上也較為含糊，缺乏專業(yè)的護(hù)理人員，服務(wù)單一，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)不同類型老年人具體情況的差異性照護(hù)。此外，服務(wù)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估、監(jiān)督機(jī)制，難以對(duì)失智老人照護(hù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，也阻礙了標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的提供及費(fèi)用補(bǔ)償。

3.4 社會(huì)需求高，但實(shí)際入住率低

當(dāng)前民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)于護(hù)理人員的要求沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致總體服務(wù)質(zhì)量較低，使護(hù)理人員素質(zhì)和護(hù)理水平達(dá)不到實(shí)際需求?，F(xiàn)存的資源難以滿足人們迫切需要，既造成資源浪費(fèi)，又使機(jī)構(gòu)入住率持續(xù)走低。

3.5 經(jīng)濟(jì)因素制約了養(yǎng)老模式的選擇

目前家庭養(yǎng)老模式較為普遍，一是受到我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，二是缺乏對(duì)失智老人正式的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)[20]。但失智癥的特殊性使失智老人本身的護(hù)理成本較高，即使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)的條件，失智老人及其家庭也難以承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

4 建議

4.1 政府支持

從政府角度出發(fā)，應(yīng)根據(jù)失智老人的實(shí)際需求完善對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策，以保證真正需要護(hù)理服務(wù)的失智老人的入住。政府可以在以床位為單位的補(bǔ)償方式基礎(chǔ)上增加以疾病為導(dǎo)向的補(bǔ)償，規(guī)范補(bǔ)償政策的落實(shí)，補(bǔ)貼到位后及時(shí)反饋和監(jiān)督。養(yǎng)老照護(hù)是社會(huì)公共事業(yè)，人人需要、共同受益，不能完全依賴市場(chǎng)，應(yīng)積極調(diào)動(dòng)社會(huì)組織將資金投入失智老人的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中，政府調(diào)控補(bǔ)貼或從醫(yī)保中設(shè)置專項(xiàng)資金，調(diào)整服務(wù)需求與供給模式。

4.2 社會(huì)認(rèn)知

有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)宣教失智癥知識(shí)，確立正確的認(rèn)知觀念，避免對(duì)失智老人的歧視。對(duì)于家中有老人或失智老人的家屬應(yīng)提供有關(guān)護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)的培訓(xùn)，如家庭常見(jiàn)設(shè)施改進(jìn)、護(hù)理技巧的提升以及心理安撫，糾正錯(cuò)誤的護(hù)理行為。還可以定期有組織地為患者家屬安排交流會(huì)，提升護(hù)理質(zhì)量。

4.3 完善照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

失智癥各階段臨床表現(xiàn)不同，相應(yīng)的護(hù)理方法亦有所差別。但目前對(duì)于失智癥階段區(qū)分模糊，在條件不充分的情況下，強(qiáng)行推行高端服務(wù)會(huì)造成資源浪費(fèi)，而降低要求又會(huì)削減服務(wù)積極性。因此，為實(shí)現(xiàn)資源合理配置，確保對(duì)接無(wú)隙的服務(wù)，需要設(shè)立專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)失智癥患者進(jìn)行評(píng)級(jí)，建立針對(duì)失智群體的專業(yè)照護(hù)。

4.4 提高護(hù)理質(zhì)量

按照失智老人護(hù)理的需求，增加失智老人護(hù)理服務(wù)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員服務(wù)能力和水平，注重對(duì)失智老人體現(xiàn)人文關(guān)懷。在有條件的情況下，專門建立失智老人護(hù)理服務(wù)體系，立足于其生理心理社會(huì)需求，提供專業(yè)化、有針對(duì)性的服務(wù)。

關(guān)注失智老人養(yǎng)老護(hù)理問(wèn)題對(duì)于滿足多層次養(yǎng)老需求、完善養(yǎng)老體制、建立專業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有重要作用。政府相關(guān)部門和社會(huì)組織應(yīng)完善失智老人照護(hù)體系、建立相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)培訓(xùn)護(hù)理人員，并進(jìn)行監(jiān)督審查的功能，提高失智老人的生命、生活質(zhì)量，為養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展提供條件和依據(jù)。

[1]鐘碧橙，鄒淑珍，楊鳳姣，等.老年癡呆病人社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].護(hù)理研究，2010，24(17)：1526-1527.

[2]楊小清.老年性癡呆癥的流行病學(xué)特征及預(yù)防[J].職業(yè)與健康，2008，24(13)：1317-1318.

[3]全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室.我國(guó)失智老人年增30萬(wàn)人[EB/OL].(2015-03-01).http：//cncaprc.gov.cn/contents/2/3495.html.

[4]姚 芳.北京市養(yǎng)老現(xiàn)狀與需求調(diào)查[J].前線，2014，(2)：88-90.

[5]方文俊.老齡化背景下上海市失智老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老現(xiàn)狀及困境研究[J].企業(yè)導(dǎo)報(bào)，2015，(24)：180-181.

[6]白雨冉，高澤敏，馬 競(jìng).老年癡呆癥患者社會(huì)支持體系構(gòu)建研究——以云南省昆明市為例[J].青年文學(xué)家，2014，(5)：165-166.

[7]吳 蓉，唐琳昭，劉 洋，等.貴州省養(yǎng)老現(xiàn)狀及對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求的調(diào)查研究[J].黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)，2014，27(4)：276-279.

[8]張彥華.河南省人口老齡化問(wèn)題及其對(duì)策[J].管理工程師，2015，20(3)：23-25.

[9]姚 莉.江蘇省人口老齡化趨勢(shì)與對(duì)策研究[J].經(jīng)濟(jì)視野，2014，(4)：420-421.

[10]李 那.遼寧省老年人口已經(jīng)突破800萬(wàn)相當(dāng)一個(gè)沈陽(yáng)市[EB/OL].(2015-01-30).http：//news.Lnd.com.cn/htm.

[11]黃 菲，張會(huì)君，尹 姣.遼寧省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，32(3)：570-573.

[12]萬(wàn)美君.遼寧養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技，2015，(21)：178-180.

[13]雷 鵬.我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度建設(shè)現(xiàn)狀與思考——基于青島、南通和長(zhǎng)春的實(shí)踐探索[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，(2)：23-27.

[14]孟慶慧，陳玉芳，張 梅.居家癡呆患者照料者的健康狀況分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(1)：47-49.

[15]徐 勤.老年癡呆患者的照護(hù)問(wèn)題研究[J].老齡科學(xué)研究，2015，3(6)：40-47.

[16]孫楚凡，杜 娟.老年癡呆癥家庭照顧者的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(10)：2204-2206.

[17]民政部，中國(guó)老齡辦.全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)政策文件匯編(2008-2010年)[M].北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2010.

[18]吳仕英，董碧蓉，丁光明，等，成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)老年性癡呆的接收和照護(hù)現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(3)：482-484.

[19]李小衛(wèi)，王志穩(wěn)，鄧永萍，等.公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老人照顧費(fèi)用及其影響因素研究[J].中國(guó)護(hù)理管理，2015，15(7)：782-785.

[20]ZHANG H，XRH，HUJIKEN S，et al.Psychological Distress，F(xiàn)amily Functioning，and Social Support in Family Caregivers for Patients with Dementia in the Mainland of China.中華醫(yī)學(xué)雜志(英文版)，2013，126(18)：3417-3421.

[21]盧慧芳，王慧珍，高鈺琳.國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級(jí)現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2006，20(32)：2920-2921.