龍彩媛，吳維民，2，馮啟明，李藝釗，陳泉宇

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療器械檢測(cè)中心，廣西 南寧 530021；3.南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

公立醫(yī)院是我國(guó)提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量，醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力軍，對(duì)醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的改革不僅關(guān)系到廣大醫(yī)務(wù)人員的切身利益，更關(guān)系到整個(gè)醫(yī)改的成敗[1]。黨的十八屆三中全會(huì)中提出“建立適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度”。2017年1月，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部等四部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》中指出：“在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)，探索建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度”。本文通過對(duì)廣西市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平及結(jié)構(gòu)等情況進(jìn)行調(diào)查，了解廣西公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬的現(xiàn)狀，分析目前薪酬制度存在的問題，針對(duì)問題提出相應(yīng)的建議，為公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員人事薪酬制度的改革提供依據(jù)。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以廣西14個(gè)地級(jí)市的市級(jí)公立醫(yī)院作為調(diào)查對(duì)象，每個(gè)市選取1家規(guī)模最大的公立綜合醫(yī)院，共14家公立綜合醫(yī)院。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，調(diào)查2013-2015年各醫(yī)院的收支與員工的薪酬情況。調(diào)查問卷分為2個(gè)部分：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況，包括面積、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院收支情況；②醫(yī)務(wù)人員收入情況，包括所有職工及各崗位人員的年均總收入情況，以及由基本工資、績(jī)效工資、津貼補(bǔ)貼和其他收入4部分組成的薪酬結(jié)構(gòu)情況。本研究中，調(diào)查問卷由廣西壯族自治區(qū)醫(yī)改辦統(tǒng)一將電子問卷發(fā)放到各醫(yī)院，由相關(guān)人員進(jìn)行填寫。

1.3 資料統(tǒng)計(jì)與分析

利用Excel 2010軟件錄入及整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0對(duì)廣西14家醫(yī)院的收支情況和醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平及結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述性分析，同時(shí)運(yùn)用方差分析、非參數(shù)檢驗(yàn)以及t檢驗(yàn)分別對(duì)所有職工的年均總收入、不同崗位及編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員的年均總收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 財(cái)政收入和人員成本支出情況

2013-2015年廣西14家市級(jí)公立醫(yī)院總收入水平有所增加，三年間增長(zhǎng)了29.38%。其中，財(cái)政收入占總收入比例呈逐年下降趨勢(shì)。2013-2015年總支出水平有所增加，三年間增長(zhǎng)了29.68%，與總收入增長(zhǎng)幅度基本一致。其中人員成本支出占總支出的比例呈逐年上升趨勢(shì)，見表1。

表1 2013-2015年廣西市級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政收入與人員成本支出情況

2.2 醫(yī)務(wù)人員薪酬水平

2.2.1 所有職工年均總收入情況

2013-2015年醫(yī)務(wù)人員年均總收入分別為6.37萬(wàn)元、7.21萬(wàn)元、8.21萬(wàn)元，平均增長(zhǎng)幅度為28.82%。2013年醫(yī)務(wù)人員最高者收入(9.95萬(wàn)元)是最低者收入(3.44萬(wàn)元)的2.89倍，2014年最高者收入(10.94萬(wàn)元)是最低者收入(3.88萬(wàn)元)的2.82倍，2015年最高者收入(12.07萬(wàn)元)是最低者收入(4.50萬(wàn)元)的2.68倍，提示醫(yī)務(wù)人員收入差距正在減小。用方差分析比較3年間所有職工的年均總收入，F(xiàn)=2.69，P=0.08>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 不同崗位醫(yī)務(wù)人員年均總收入情況

2013-2015年，各崗位醫(yī)務(wù)人員年均總收入水平都有所提高，提高幅度為30%左右。其中護(hù)士年均總收入增長(zhǎng)速度最快(33.37%)，醫(yī)生、醫(yī)技、行政人員增長(zhǎng)速度分別為29.44%、29.73%、28.91%。各崗位中，醫(yī)生的年均總收入最高，其次為行政和醫(yī)技，護(hù)士最低。至2015年，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、行政人員的人均年總收入比為1.25∶1.00∶1.11∶1.14。用非參數(shù)檢驗(yàn)比較各崗位醫(yī)務(wù)人員年均總收入，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示不同崗位間醫(yī)務(wù)人員收入沒有顯著差異，見表2。

表2 2013-2015年廣西市級(jí)公立醫(yī)院各崗位醫(yī)務(wù)人員年均總收入情況

2.2.3 編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員年均總收入情況

2013-2015年編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員年均總收入都有不同程度的提高，但編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的收入較編制外醫(yī)務(wù)人員高出平均值的一半，且三年間編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員收入差距不斷拉大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示編內(nèi)醫(yī)務(wù)人員與編外醫(yī)務(wù)人員收入差距顯著，見表3。

表3 2013-2015年廣西市級(jí)公立醫(yī)院編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員年總收入比較

注：相對(duì)差值=(編內(nèi)人員收入-編外人員收入)÷編外人員收入×100%

2.3 醫(yī)務(wù)人員薪酬結(jié)構(gòu)

2.3.1 不同崗位總收入構(gòu)成情況

如表4所示，2013-2015年廣西市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)除津貼補(bǔ)貼占比略有下降外，基本工資、績(jī)效工資和其他收入占比均有上升?；竟べY占比為20%～27%，各崗位基本工資占比均有上升；績(jī)效工資占比為60%～68%，除醫(yī)生績(jī)效工資占比略有上升外，其他崗位績(jī)效工資占比略有下降。不同崗位中，醫(yī)生績(jī)效工資占比最高，其次是醫(yī)技和行政，護(hù)士占比最低；津貼補(bǔ)貼占比為7%～12%，各崗位占比逐年下降；其他收入占比為4%～6%，各崗位占比差別不大。

表4 2013-2015年廣西市級(jí)公立醫(yī)院各崗位醫(yī)務(wù)人員總收入結(jié)構(gòu)

2.3.2 編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員總收入構(gòu)成情況

2013-2015年，編制內(nèi)外人員收入差別主要是績(jī)效工資和基本工資，分別占60%和25%左右，津貼補(bǔ)貼差別占比在10%左右，其他收入差別較小，僅3%左右，見表5。

表5 2013-2015年廣西市級(jí)公立醫(yī)院不同編制類型醫(yī)務(wù)人員總收入結(jié)構(gòu)

2.4 與社會(huì)工資比較

2013-2015年廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資均低于全國(guó)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資，分別低9751元、10515元、8258元。各崗位醫(yī)務(wù)人員年均總收入與全國(guó)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資比，倍數(shù)逐年增加；與廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資相比，除行政外，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技倍數(shù)略有增加。各崗位與社會(huì)平均工資比較，倍數(shù)均在2倍以內(nèi)，說明醫(yī)務(wù)人員收入與社會(huì)工資差距不大，見表6。

表6 2013-2015年廣西市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入與城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資比較

注：城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資來(lái)自《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.5 與其他行業(yè)薪酬水平比較

根據(jù)《廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》，2013-2015年廣西市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員年均總收入與其他行業(yè)工資進(jìn)行比較，醫(yī)務(wù)人員收入比金融業(yè)低，比信息技術(shù)行業(yè)、教育行業(yè)、衛(wèi)生行業(yè)工資高。2015年，廣西公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員年均總收入分別是金融業(yè)的0.89倍、信息技術(shù)行業(yè)的1.07倍、教育行業(yè)的1.51倍、衛(wèi)生行業(yè)的1.27倍。見表7。

表7 2013-2015年廣西市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入與廣西其他行業(yè)工資比較

注：其他行業(yè)工資水平來(lái)自《廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》。

3 討論與分析

3.1 政府財(cái)政補(bǔ)助過低，薪酬來(lái)源保障性差

2013-2015年，廣西市級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政收入占總收入比例在4%左右，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致[2]；人員成本支出約占總支出比例的24%，與我國(guó)發(fā)達(dá)城市醫(yī)院人員成本支出占比差別不大(23%～28%)，但與發(fā)達(dá)國(guó)家比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院薪酬支出占比(約為60%)[1]。人員成本支出與政府投入有關(guān)，由于政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入不足，公立醫(yī)院必須通過自身的運(yùn)營(yíng)情況來(lái)獲取用于人員經(jīng)費(fèi)支出的薪酬，使員工的收入與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況密切相關(guān)，薪酬來(lái)源保障性差[2]。這將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員采用過度檢查、濫開藥物等不正當(dāng)行為賺取灰色收入，不僅造成過度醫(yī)療，加劇“看病難、看病貴”現(xiàn)象，同時(shí)也損壞了醫(yī)務(wù)人員的形象，加大醫(yī)患矛盾。

3.2 醫(yī)務(wù)人員薪酬水平不高

薪酬水平是影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性和滿意度的主要原因，合理的薪酬水平能增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)單位的信任感和認(rèn)同感。2013-2015年，廣西市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入與廣西、全國(guó)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資比，倍數(shù)均在2倍以內(nèi)，遠(yuǎn)低于美國(guó)的3～8倍、英國(guó)的2.5～4倍、法國(guó)的3.8倍、加拿大和我國(guó)香港地區(qū)的3倍[3]。廣西公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入與同是知識(shí)、技術(shù)密集型的信息技術(shù)行業(yè)比，僅是其1.1倍，即醫(yī)務(wù)人員收入僅比信息技術(shù)行業(yè)略高，沒有明顯優(yōu)勢(shì)，薪酬水平過低。研究表明，過低的薪酬不僅直接影響到醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性和積極性，而且還阻礙其自身醫(yī)療水平的發(fā)展以及醫(yī)院整體服務(wù)能力的提升。另外，過低的薪酬限制醫(yī)院管理者運(yùn)用薪酬作為主要的經(jīng)濟(jì)手段對(duì)醫(yī)院各部門進(jìn)行管理[4]，更嚴(yán)重的是將會(huì)影響優(yōu)秀生源攻讀醫(yī)學(xué)專業(yè)的愿望，最終導(dǎo)致醫(yī)療隊(duì)伍人員素質(zhì)下降，對(duì)醫(yī)療服務(wù)量產(chǎn)生消極的影響。

3.3 醫(yī)務(wù)人員薪酬差距不合理

3.3.1 編制內(nèi)外人員收入差距較大

調(diào)查顯示，廣西市級(jí)公立醫(yī)院編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員收入較編制外醫(yī)務(wù)人員高50%左右，其中績(jī)效工資超過60%。比較編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員收入，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員收入有差別，存在同工不同酬現(xiàn)象。根據(jù)公平理論，人工作的積極性除了與自己所得報(bào)酬的多少有關(guān)外，更重要的是與跟他人比較時(shí)是否感到公平有關(guān)。當(dāng)人們將自己所得的報(bào)酬與他人進(jìn)行比較時(shí)感到不公平，就會(huì)影響其工作滿意度及積極性[5]。此外，同工不同酬會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的合作精神，同時(shí)也是員工離職的重要原因，不利于衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定與提升[6]。編制內(nèi)外人員收入差距中績(jī)效工資占比較大，這可能與我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行崗位績(jī)效工資制有關(guān)。

3.3.2 不同崗位醫(yī)務(wù)人員收入差距過小

總體來(lái)看，不同崗位醫(yī)務(wù)人員收入由高到低依次為醫(yī)生、行政、醫(yī)技、護(hù)士。2015年，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、行政人員收入比為1.25∶1.00∶1.11∶1.14。與發(fā)達(dá)城市比，廣西公立醫(yī)院不同崗位人員收入分配系數(shù)與珠海市醫(yī)、技、護(hù)、管收入分配系數(shù)相比(系數(shù)比為1.35∶1.10∶1.05∶1.00)，有一定的差距；與國(guó)際相比，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家不同崗位人員收入差距，如美國(guó)、英國(guó)、加拿大內(nèi)科醫(yī)生與護(hù)士、內(nèi)科醫(yī)生與檢驗(yàn)技師薪酬差距分別在2.3～6.6倍、2.4～6.3倍[7]。比較各崗位醫(yī)務(wù)人員年總收入，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面可能是醫(yī)務(wù)人員的不透明收入數(shù)據(jù)無(wú)法得到，因此會(huì)有一定偏差；另一方面說明各崗位間醫(yī)務(wù)人員收入差距較小，未能充分體現(xiàn)不同崗位的勞動(dòng)強(qiáng)度、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)要求等的差異，“大鍋飯”現(xiàn)象仍然普遍。

3.4 醫(yī)務(wù)人員薪酬構(gòu)成不合理

我國(guó)目前實(shí)行的薪酬制度是崗位績(jī)效工資制，其中績(jī)效工資大多來(lái)源于醫(yī)院或科室的收支結(jié)余。本研究中，廣西公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入以績(jī)效工資為主(60%左右)，而基本工資在薪酬中占比相對(duì)較小(20%左右)，兩者相比約為3∶1。有研究表明，當(dāng)績(jī)效工資作為薪酬的主要部分，而基本工資對(duì)其薪酬的影響甚微時(shí)[8]，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員只注重短期利益，一味追求績(jī)效工資，如增加服務(wù)數(shù)量、降低服務(wù)質(zhì)量等不正當(dāng)方式提高自己的績(jī)效工資[9]。一般而言，績(jī)效工資占比越高，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用就越大。但是，并不意味著績(jī)效工資越高越好，過高的績(jī)效工資將會(huì)適得其反，不利于控制醫(yī)務(wù)人員的趨利動(dòng)機(jī)，影響醫(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展，而對(duì)于績(jī)效工資應(yīng)占工資總額的多少為宜，目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的說法[10]。

4 建議

4.1 加大政府保障力度，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平

醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力軍，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域中占據(jù)著重要地位，影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，因此人力資本的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他資本[11]。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持，不能僅局限于機(jī)構(gòu)、規(guī)模等方面，應(yīng)大部分轉(zhuǎn)向人力資本支出。政府一方面應(yīng)加大財(cái)政投入力度，把補(bǔ)償機(jī)制改革作為切入點(diǎn)，建立符合醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的保障機(jī)制；另一方面，在工資總額合理預(yù)算的情況下，適當(dāng)增加醫(yī)務(wù)人員薪酬支出占比，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。此外，由于我國(guó)目前還沒有建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，也沒有形成有效的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值嚴(yán)重偏離及醫(yī)務(wù)人員收入與付出不匹配。因此，需要政府通過測(cè)算，合理提高能反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，如診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等勞動(dòng)技術(shù)類項(xiàng)目，進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保障力度[12]。

4.2 完善績(jī)效考核制度

績(jī)效薪酬的改革是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革的實(shí)質(zhì)。因此，公立醫(yī)院可以通過設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的績(jī)效分配方案，縮小醫(yī)務(wù)人員收入差距，實(shí)現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。醫(yī)院要進(jìn)一步完善績(jī)效考核制度，以公益性為導(dǎo)向，選取能體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量好壞的指標(biāo)，如患者滿意度、平均住院日、門急診和住院均次費(fèi)用等指標(biāo)，并結(jié)合技術(shù)的難易程度、崗位風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)等方面，建立以質(zhì)量和社會(huì)效益/效果為根本的績(jī)效考核機(jī)制，使薪酬結(jié)構(gòu)趨于合理化，讓績(jī)效薪酬真正發(fā)揮激勵(lì)作用[13]。對(duì)不同類別、不同崗位的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行分類考核，根據(jù)其工作特點(diǎn)、崗位責(zé)任、技術(shù)水平、勞動(dòng)強(qiáng)度、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等因素，建立不同的薪酬考核制度，合理拉開收入差距。

4.3 建立崗位管理制度，縮小編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員收入差距

編制內(nèi)外人員薪酬水平存在較大差距，嚴(yán)重打擊了編外人員的積極性[14]，使其產(chǎn)生不公感，缺乏歸屬感，長(zhǎng)此以往，將導(dǎo)致編外人員大量流失，不利于衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定以及醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。因此，應(yīng)該建立科學(xué)的薪酬制度，對(duì)于編制內(nèi)外人員應(yīng)同等對(duì)待，按照國(guó)家對(duì)于事業(yè)單位員工的薪酬待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一管理，堅(jiān)持同工同酬，縮小編制內(nèi)外人員收入差距。建立崗位管理制度，實(shí)現(xiàn)人員由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，定編定崗不定人，以崗定薪、崗變薪變，形成能者上、庸者下的用人機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)將人事制度改革作為突破口，落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)，推行全員合同聘用制，弱化編制對(duì)醫(yī)務(wù)人員的身份限制，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事制度。

4.4 豐富薪酬內(nèi)容，增強(qiáng)員工歸屬感

公立醫(yī)院薪酬體系包括經(jīng)濟(jì)性薪酬和非經(jīng)濟(jì)性薪酬。非經(jīng)濟(jì)性薪酬可以在經(jīng)濟(jì)性報(bào)酬無(wú)法調(diào)整的情況下，調(diào)動(dòng)員工的積極性，有效緩解工作壓力及倦怠感，起到經(jīng)濟(jì)性薪酬無(wú)法替代的作用。由于醫(yī)院工作強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高、知識(shí)技術(shù)要求高等特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常面臨較高的工作壓力，所以迫切需要除經(jīng)濟(jì)性薪酬以外的其他精神層次的關(guān)懷。然而，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)對(duì)帶薪休假、進(jìn)修培訓(xùn)等非經(jīng)濟(jì)性薪酬的重視程度不夠[15]。因此，我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)非經(jīng)濟(jì)性薪酬的重視，在提供較為合理的經(jīng)濟(jì)性薪酬的同時(shí)，也要將帶薪休假、晉升機(jī)會(huì)、表彰員工等非經(jīng)濟(jì)性薪酬融入到薪酬體系中去，豐富薪酬內(nèi)容，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，增強(qiáng)員工歸屬感和職業(yè)認(rèn)同感。

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