李志超

(河南省三門峽市中心醫(yī)院急診科，三門峽市 472000)

跟腱是運(yùn)動(dòng)中最易發(fā)生斷裂的肌腱，而急性閉合性跟腱斷裂發(fā)病率隨著人們運(yùn)動(dòng)量的增加也呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。手術(shù)是目前臨床治療急性閉合性跟腱斷裂最常用的方式，但傳統(tǒng)的開放式縫合術(shù)盡管治療效果良好，術(shù)后再斷裂風(fēng)險(xiǎn)較低，但踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，不利于患者短期內(nèi)重新恢復(fù)工作或運(yùn)動(dòng)。新型小切口縫合術(shù)是近年來得到廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)術(shù)式，可將患足手術(shù)創(chuàng)傷大幅降低，進(jìn)而改善預(yù)后效果。對(duì)此，本研究旨在探析上述兩種術(shù)式的治療及預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月至2016年12月我院急診外科收治的80例急性閉合性跟腱斷裂患者為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為小切口組與對(duì)照組各40例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性閉合性跟腱斷裂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備手術(shù)治療指征[1]；②年齡為18～45歲；③單側(cè)受傷；④受傷至手術(shù)時(shí)間≤10 d；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷為開放性跟腱斷裂或撕脫性骨折；②合并術(shù)區(qū)或全身性皮膚疾??；③既往存在患側(cè)跟腱損傷史或跟腱炎疾病史；④近3個(gè)月有類固醇激素類藥物使用史；⑤伴有踝關(guān)節(jié)、腳掌骨等其余部位骨折；⑥合并自發(fā)性骨質(zhì)疾病或神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變；⑦有麻醉禁忌證或精神疾?。虎嚯S訪失聯(lián)。

1.2 方法

1.2.1 小切口組 患者實(shí)施新型小切口微創(chuàng)縫合術(shù)。進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取俯臥位，束以氣壓止血帶，膝關(guān)節(jié)略微屈曲，牽拉跖屈以充分顯露跟腱部位；于凹陷中點(diǎn)橫向做1～2 cm小切口，暴露跟腱膜并予以保護(hù)；以止血鉗牽出跟腱周膜下馬尾狀斷端，避開腓腸神經(jīng)走行并進(jìn)行穿刺，導(dǎo)入縫合線；牽拉縫合線令腱腹呈現(xiàn)部分隆起，分別于切口上下緣進(jìn)行打結(jié)，隨后無縫關(guān)閉切口，將腱周膜及皮內(nèi)進(jìn)行縫合；松開止血帶，待觀察到血運(yùn)正常后進(jìn)行包扎，并予以石膏固定。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)開放式縫合術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同上，于跟腱外側(cè)縱向做8～12 cm切口，充分顯露跟腱斷端；牽開保護(hù)腓腸神經(jīng)后，對(duì)其進(jìn)行解剖游離，以可吸收線通過Krackow-Bunnell法進(jìn)行縫合[2]，滿意后逐層關(guān)閉腱周膜與切口。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用Arner-Lindholm足踝療效評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估治療效果，優(yōu)：無不適感，行動(dòng)自如，提踵速度、肌力正常，踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈角度減小量<5°，小腿圍度減小量<1 cm；良：感到輕度不適，行動(dòng)略微受限，提踵速度明顯較健側(cè)更慢，且肌力更弱，踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈角度減小量為5°～10°，小腿圍度減小量為1～3 cm；差：感到明顯不適，跛行且無法提踵，踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈角度減小量>10°，小腿圍度減少量>3 cm。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期基本情況(切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)、術(shù)后6個(gè)月時(shí)治療效果(Arner-Lindholm足踝療效評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn))及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期基本情況比較 小切口組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期基本情況比較 (x±s)

2.2 治療效果比較 術(shù)后6個(gè)月時(shí)，小切口組患者治療效果優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.333，P=0.021)。見表3。

表3 兩組Arner-Lindholm足踝療效評(píng)級(jí)比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，小切口組患者切口感染/皮緣壞死發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；而兩組患者跟腱粘連、腓腸神經(jīng)損傷、延遲愈合、再斷裂發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

跟腱位于腓腸肌及比目魚肌下端匯合處，與跟骨結(jié)節(jié)相連接，是人體最為堅(jiān)韌的肌腱之一，在下肢運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮舉足輕重的作用。作為臨床最常見的跟腱損傷類型，急性閉合性跟腱斷裂多發(fā)生于跟骨結(jié)節(jié)上方3 cm左右較窄且血流較差的跟腱組織部位[4]，多與運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)跖屈、前旋過度或足跟離地時(shí)重心猛然前移有關(guān)。急性閉合性跟腱斷裂患者可表現(xiàn)為跛行并伴有劇烈疼痛，嚴(yán)重影響到日常生活與工作，因而予以及時(shí)有效的治療尤為重要。

手術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂主要通過恢復(fù)跟腱長(zhǎng)度及腱腹張力，令踝關(guān)節(jié)功能復(fù)舊。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，傳統(tǒng)開放式縫合術(shù)可于直視下評(píng)估損傷程度，并通過修復(fù)斷裂區(qū)域，令術(shù)后跟腱機(jī)械穩(wěn)定性得到保障，但由于此術(shù)式施行時(shí)創(chuàng)性較大，跟腱周邊軟組織及血管損傷通常較為嚴(yán)重，因而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率普遍較高。本研究得到與之相似的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)小切口組患者術(shù)后切口感染或皮緣壞死發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)手術(shù)可通過降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，究其原因可能與維持術(shù)區(qū)血運(yùn)正常，可為術(shù)后恢復(fù)提供良好保證有關(guān)。

Achillon系統(tǒng)縫合術(shù)是最早應(yīng)用于跟腱縫合術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式之一，但由于器械費(fèi)用較高，且器械導(dǎo)向裝置固定，難以適應(yīng)具體行術(shù)條件進(jìn)行靈活的調(diào)節(jié)[6]，不適合在我國(guó)普及使用。高武長(zhǎng)等[7]研究指出，Arner-Lindholm足踝療效評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是最能體現(xiàn)足踝部功能性疾病治療效果細(xì)節(jié)差異的量表，治療效果可反映出術(shù)式的特異度與精準(zhǔn)度。本研究結(jié)果顯示，小切口組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，且治療效果也明顯優(yōu)于對(duì)照組，這表明新型小切口微創(chuàng)縫合術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂效果確切且術(shù)式安全性較高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。王曉寧等[8]認(rèn)為，新型改良小切口縫合術(shù)式通過選取跟腱中線內(nèi)側(cè)切口，避開了血管分布密集部位，不僅減少術(shù)中出血量，還能為術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)打下基礎(chǔ)，且該術(shù)式利用止血鉗替代Achillon系統(tǒng)導(dǎo)向器，可精確定位縫合位點(diǎn)，有助于降低手術(shù)難度。

綜上所述，新型小切口微創(chuàng)縫合術(shù)對(duì)急性閉合性跟腱斷裂治療效果確切，且術(shù)式安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。

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