劉詩文

(江西省贛州市人民醫(yī)院，贛州市 341400)

纖維支氣管鏡是臨床上常用的診斷、治療肺部疾病的措施，由于其檢查時需侵入氣道，常用丙泊酚進行麻醉[1]。但丙泊酚在使用時會抑制呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，故臨床上常聯(lián)合使用其他麻醉藥物來減輕丙泊酚的副作用。右美托咪定是一種新型、高效、高選擇性的α2受體激動劑，以劑量依賴性為主要特征，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠等作用，可在整個檢查過程中使患者舒適、緩解焦慮、藥物制動、遺忘不良記憶、避免過度應(yīng)激反應(yīng)，且不影響血流動力學(xué)，沒有明顯的呼吸抑制作用，聯(lián)合運用可減輕丙泊酚對循環(huán)和呼吸的影響，避免因麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的劇烈波動而對患者造成危害。本研究旨在觀察不同劑量右美托咪定對纖支鏡檢查患者丙泊酚的半數(shù)有效靶濃度(ECe50)及其對呼吸、循環(huán)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月于我院行支氣管鏡檢查、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例為觀察對象，其中男37例，女23例，年齡24～67歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：BMI 19～30 kg/m2；ASAⅠ或Ⅱ級；無藥物過敏、高血壓、心臟病、反流性食管炎病史；無中樞神經(jīng)類疾病或長期服用精神類藥物病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如心、肺功能障礙等；既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史或長期服用精神類藥物。按照隨機原則分為試驗組(A1、A2、A3、A4)及對照組(B組)，每組12例。本研究已于醫(yī)院倫理委員會備案，所有患者入組前均充分知曉本研究的試驗方案，并簽署知情同意書。兩組性別、年齡、病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者均于檢查前12 h禁食，禁止術(shù)前使用鎮(zhèn)靜類藥物。檢查時，首先通過靜脈留置針輸注乳酸鈉林格注射液10 ml/kg；采用飛利浦MP50多參數(shù)心電監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測平均動脈血壓(MAP)、心律(HR)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)；面罩給氧3 min后，試驗組各亞組患者分別靜脈注射鹽酸右美托咪定(艾貝寧，國藥準(zhǔn)字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 g/kg(A1組)、0.5 g/kg(A2組)、0.8 g/kg(A3組)、1.0 g/kg(A4組)，對照組(B組)注射等量的生理鹽水；采用意大利Astra Zeneca公司的Graseby 3500 TCI系統(tǒng)靶控輸注丙泊酚及Marsh藥代動力學(xué)模型。當(dāng)患者BIS值≤60且可自主呼吸時，置入纖維支氣管鏡檢查。

參照文獻[2]，按上下序貫法確定丙泊酚的半數(shù)有效靶濃度(ECe50)，將丙泊酚初始ECe設(shè)置為3.0 g/mL，每次增減量為0.5 g/mL。以置入纖維支氣管鏡時患者出現(xiàn)意識清醒、睫毛反射未消失，或下頜緊繃、張口度差，或合并有牙咬、吞咽、流淚、呼吸未抑制等不良反應(yīng)，作為判斷纖維支氣管鏡置入失敗的依據(jù)。前一例置管成功后，將下一例丙泊酚的濃度降低0.5 g/mL，如果下一例仍然成功，則濃度再降低0.5 g/mL，依此類推直至患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，則認為置管失敗。若前一例置管失敗，則將后一例丙泊酚的濃度升高0.5 g/mL，如果下一例仍出現(xiàn)不良反應(yīng)，則在此基礎(chǔ)上濃度再增加0.5 g/mL，依此類推直至患者不出現(xiàn)不良反應(yīng)。麻醉過程中若出現(xiàn)MAP>120 mmHg，則注射烏拉地爾0.5 mg/kg；若MAP<60 mmHg，注射多巴胺2 mg；若HR>120次/min，則給予艾司洛爾5 mg；若HR<50次/min，則靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前、置管前后MAP、HR及BIS值；麻醉期間使用血管活性藥物的次數(shù)，來評估右美托咪定對麻醉患者的影響。計算各個丙泊酚ECe對數(shù)(X)，該濃度下的患者例數(shù)(n)、麻醉成功率(p)、相鄰兩個靶濃度對數(shù)的差值(d)，將半數(shù)有效靶濃度(ECe50)的標(biāo)準(zhǔn)誤記為Sx。按下列公式計算丙泊酚的ECe50及95%可信區(qū)間( CI)：

ECe50對數(shù)值：lg ECe50= ∑nlg x/∑n

ECe50對數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)誤：Sxlg ECe50=d

ECe50對數(shù)值的95% CI：(lgECe50-1.96)×SxlgECe50，lgECe50+1.96×SxlgECe50

取反對數(shù)值即得ECe50及其95% CI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組間比較使用方差分析；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；ECe50比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組MAP、HR及BIS比較 與麻醉前相比，5組患者的MAP在支氣管鏡置入前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與支氣管鏡置入前相比，支氣管鏡置入即刻的MAP有所升高，但仍低于麻醉前，組內(nèi)3個時點間兩兩相較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HR在組內(nèi)3個時點間兩兩相較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。麻醉前、支氣管鏡置入前、支氣管鏡置入即刻BIS值兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。相同時點，上述指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。見表 1。

表1 5組患者于麻醉時及置管前后平均動脈壓、心率和腦電雙頻指數(shù)變化 (x±s)

2.2 ECe50及其95% CI比較 試驗組各亞組的丙泊酚ECe50呈遞減趨勢(u=2.375，P=0.024)。見表2。

表2 5組患者的ECe50及ECe50的95%可信區(qū)間

2.3 血管活性藥使用情況 檢查過程中使用多巴胺13例，烏拉地爾9例，阿托品11例，艾司洛爾19例。

3 討 論

丙泊酚靶控輸注可精準(zhǔn)控制麻醉的劑量及深度，但由于其鎮(zhèn)痛效果弱，作用時間短，可抑制呼吸，影響血液循環(huán)，故臨床上常和其他麻醉藥物聯(lián)合使用[3]。半數(shù)有效靶濃度(ECe50)是使50%的患者在使用丙泊酚麻醉、置入支氣管鏡時不發(fā)生明顯不良反應(yīng)如嗆咳、睫毛反射等體動反應(yīng)所需要的丙泊酚血漿靶控濃度，其位于“S”形量-效關(guān)系曲線的中點，是反應(yīng)藥物療效及強度的敏感指標(biāo)[4]。序貫法又稱階梯法、上下法，它根據(jù)前一位受試者的反應(yīng)決定下一位受試者的用量，由于試驗所用劑量是在預(yù)試驗基礎(chǔ)上圍繞在50%反應(yīng)率進行上下波動，反復(fù)試驗直至出現(xiàn)第六或第七個交換點即停止[5]。因此可以由較少的病例樣本得到較為準(zhǔn)確的結(jié)果。本文通過查找文獻及預(yù)實驗結(jié)果，將丙泊酚的初始靶濃度(ECe)設(shè)定為3 μg/mL，使用Graseby 3500靶控輸注，各組相鄰血漿靶濃度為±0.5 g/mL。由于右美托咪定作用時間為3 min，而丙泊酚血漿靶濃度達到平衡的時間為12～15 min。故本研究在靶控輸注丙泊酚時，當(dāng)其ECe達到血漿靶濃度時注射右美托咪定，3 min后兩種藥物的藥效均達到頂峰即為放置支氣管鏡的最佳時間。BIS指數(shù)可用于監(jiān)測患者麻醉時的意識狀態(tài)來保證足夠的麻醉深度。

由本研究結(jié)果可知，試驗組4組丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉，丙泊酚ECe50及其95% CI均呈遞減趨勢，表明右美托咪定能降低丙泊酚的ECe50。文獻報道[6]，單純使用丙泊酚麻醉，其麻醉深度及對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制會增加患者置入支氣管鏡的痛苦及心血管不良事件的發(fā)生率。本研究所用4個劑量的右美托咪定聯(lián)合丙泊酚靶控輸注，患者平均動脈壓、心率等指標(biāo)尚平穩(wěn)，并未增多血管活性藥物的使用次數(shù)，表明應(yīng)用右美托咪定降低丙泊酚ECe50的同時并不會加重丙泊酚對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制，且能保證相當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，減輕患者痛苦，這對患者顯得尤為重要。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查可減輕丙泊酚對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制，且丙泊酚的 ECe50與右美托咪定呈負相關(guān)關(guān)系，右美托咪定可在一定范圍內(nèi)減少纖維支氣管鏡檢查患者麻醉時丙泊酚的半數(shù)有效靶濃度。

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