許 真 徐 楠

(江西省德安縣人民醫(yī)院骨科，德安縣 330400)

脛骨骨折是最常見的長骨骨折類型之一，由于脛骨解剖結構的特殊性，其骨折并發(fā)癥的發(fā)生率遠較其他部位高，特別是脛骨遠端關節(jié)外骨折，由于此部分本身血供較差，組織較為薄弱，合并軟組織損傷及不愈合的發(fā)生率較高，治療方法也是多種多樣，如髓內(nèi)釘、傳統(tǒng)鋼板、微創(chuàng)接骨板技術等[1]，其中脛骨髓內(nèi)釘(expert tibial nail，ETN)和微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthes，MIPPO)是較為流行的治療方式。近3年來，本院采用ETN和MIPPO治療脛骨遠端關節(jié)外骨折，均取得了滿意效果。本文比較兩種治療方式的臨床療效及安全性，旨在為治療脛骨遠端骨折提供一種更為可靠的臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2017年5月接受治療的脛骨遠端關節(jié)外骨折患者共58例，均經(jīng)X線檢查確診，根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為ETN組和MIPPO組。ETN組26例，其中男16例，女10例，年齡21～67(39.4±2.6)歲；車禍傷15例，重物砸傷5例，高處墜落傷4例，摔傷2例；AO分型：A型17例，B型7例，C型2例；同時合并腓骨骨折9例；開放性損傷11例(Gustilo分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲa型2例)，閉合性損傷15例。MIPPO組32例，其中男21例，女11例，年齡19～74(42.6±3.5)歲；車禍傷16例，重物砸傷8例，高處墜傷5例，摔傷3例；AO分型：A型19例，B型9例，C型4例；同時合并腓骨骨折12例；開放性損傷13例(Gustilo分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型3例，Ⅲa型1例)，閉合性損傷19例。兩組年齡、性別、致傷原因、分型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者均在軟組織腫脹消退后進行手術，對于開放性骨折患者，早期均給予清創(chuàng)縫合，并行跟骨牽引，待傷口愈合后再行手術。

1.2.1 MIPPO組 硬膜外麻或腰麻，根據(jù)術前X線和CT檢查情況選擇合適的方法及鋼板內(nèi)固定材料，經(jīng)皮復位點式復位鉗或克氏針臨時固定，在內(nèi)踝附近做2～3 cm小切口，不切開骨膜，在脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜之間建立潛行隧道，插入準備好的內(nèi)固定鋼板，在C形臂X線機下確定其位置良好，視情況在斷端垂直骨折線使用或不用拉力螺釘，在骨折兩端各擰入3～4枚鎖定螺釘，沖洗縫合切口。合并腓骨骨折的12例中選擇切開鋼板固定4例，彈性髓內(nèi)釘固定1例。術前、術中、術后X線情況詳見圖1。

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術前正側(cè)位X線示右脛腓骨粉碎性骨折(a、b)；術中解剖復位脛腓骨遠端骨折，C臂機透視位置良好(c、d)；術中小腿內(nèi)側(cè)微創(chuàng)切口(e)，術后第2天正側(cè)位X線示脛腓骨骨折復位及內(nèi)固定物良好(f、g)。

圖1 微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定圖示

1.2.2 ETN組 硬膜外麻或腰麻，平臥位，先進行手法復位，通過C形臂X線機觀察骨折線對位良好后，屈曲膝關節(jié)，在髕韌帶正中做縱切口3～5 cm，劈開髕韌帶，顯露脛骨平臺的前緣斜坡，在脛骨結節(jié)上2 cm偏內(nèi)側(cè)尖錐開口，插入導針通過骨折線至脛骨遠端骨骺部，骨髓腔依次擴髓，插入合適粗細及長度的髓內(nèi)釘，術中視復位情況使用或不使用阻擋釘，阻擋釘置入的位置和方向根據(jù)術前X線片和術中骨折位置確定，然后置入遠端鎖釘2～3枚，近端鎖釘2枚，擰入尾帽，沖洗后縫合切口。合并腓骨骨折9例中選擇切開鋼板固定3例，彈性髓內(nèi)釘固定2例。術前、術中、術后X線情況詳見圖2。

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術前正側(cè)位X線示右脛腓骨螺旋型粉碎性骨折(a、b)；術中復位脛骨遠端骨折，并將髓內(nèi)釘導針通過斷端穿入脛骨遠端，C臂機透視位置良好，隨后鎖定遠端3枚不同方向鎖釘，并使用阻擋釘技術(c)；術中髓內(nèi)釘固定的微創(chuàng)切口，保護骨折斷端軟組織，未破壞表皮張力水泡(d)；術后第2天正側(cè)位X線示脛腓骨骨折復位及內(nèi)固定物良好(e、f)。

圖2 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定圖示

1.3 術后處理 兩組患者均予抗生素預防感染、消腫鎮(zhèn)痛等治療，根據(jù)個體情況循序漸進進行功能鍛煉，待X線確診骨折愈合后開始負重鍛煉，可在術后12～24個月取出內(nèi)固定。術后每 1～2個月隨訪復查X線片，了解骨折復位及內(nèi)固定物位置變化，記錄患者骨折對位對線及愈合情況。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后感染、骨折愈合時間、骨折延遲愈合或不愈合率、術后并發(fā)癥(內(nèi)固定情況、脛骨的力線、膝關節(jié)功能等)情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)標準差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況比較 兩組患者均獲得12～28個月隨訪，平均13.6個月。均可對骨折愈合時間、骨折愈合率及術后并發(fā)癥進行評價。兩組患者內(nèi)固定系統(tǒng)位置穩(wěn)定，均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、變形、移位、斷裂等并發(fā)癥。ETN組術中出血量、手術時間、住院時間與MIPPO組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較 (x±s)

2.2 骨折愈合情況比較 ETN組骨折愈合時間為13～15(13.6±3.5)周，MIPPO組骨折愈合時間為 16～23(17.3±2.4)周，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.522，P<0.001)。6個月時，ETN組25例患者骨折線完全消失，達到骨折愈合標準，僅1例出現(xiàn)骨折愈合延遲，在第9個月時達到愈合標準，骨折愈合率為96.15%(25/26)；而MIPPO組6個月時，29例患者達到骨折愈合標準，1例在第8個月時達到愈合標準，2例經(jīng)處理后在第12個月時達到骨折愈合標準，骨折愈合率為90.63%(29/32)。兩組術后6個月時骨折愈合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.326，P=0.760)。

2.3 術后并發(fā)癥情況 經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，ETN組患者中發(fā)生淺表感染1例，畸形愈合1例，發(fā)生率為7.7%；MIPPO組發(fā)生淺表感染1例，畸形愈合2例，發(fā)生率為9.4%。兩組術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.059，P=0.808)。

3 討 論

脛骨遠端關節(jié)外骨折是指骨折線未波及關節(jié)面的脛骨遠側(cè)干骺端骨折，常由交通傷、砸傷、高處墜落等直接或間接暴力所致。腓骨常在同一平面骨折[2]，也有低能量扭轉(zhuǎn)暴力損傷，骨折線為螺旋或長斜型，若伴腓骨骨折往往在其近端，脛骨骨折線可能延伸累及踝關節(jié)[3]。由于小腿中下段解剖結構的特殊性，骨折后往往周圍軟組織損傷較為嚴重，采用傳統(tǒng)方法切開鋼板固定手術時血供進一步破壞，更加不利于軟組織和骨折的愈合[4]。傳統(tǒng)髓內(nèi)釘在治療脛骨遠端骨折時由于遠端鎖釘太靠近骨折部位且只有兩枚橫向鎖釘，其牢固性較差，術后易發(fā)生固定失敗、畸形愈合等并發(fā)癥。近年來隨著BO理論的普及和器械的不斷改進，ETN和MIPPO逐漸成為治療脛骨遠端關節(jié)外骨折的常見方法，兩種術式操作時均具有不顯露骨折端、間接復位、創(chuàng)傷小、血運破壞輕等優(yōu)點，保護了骨折部位的血運，為骨折的愈合提供了有利條件[5]。

本文結果顯示：ETN組手術時間及術中出血量稍低于MIPPO組，但組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，提示兩種手術治療脛骨遠端骨折同樣具有手術時間短、創(chuàng)傷小、血運損傷小等優(yōu)點。ETN組平均骨折愈合時間明顯低于MIPPO組，組間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，提示交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折在減少血運破壞的同時，擴髓產(chǎn)生的骨碎屑起到植骨作用，縮短了骨折愈合時間。ETN組術后6個月時骨折愈合率為96.15%，高于MIPPO組的90.63%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩種手術都能夠達到預期的結果，骨折愈合率相當，影響二者的因素可能與患者骨折的嚴重程度有關。兩組術后分別出現(xiàn)軟組織感染1例，均為開放性骨折患者，經(jīng)抗感染、換藥治療后好轉(zhuǎn)，未見其他并發(fā)癥。ETN組術后隨訪有1例出現(xiàn)內(nèi)翻成角10°畸形，隨訪至術后18個月踝關節(jié)功能基本正常，未見明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎。MIPPO組術后1例出現(xiàn)內(nèi)翻成角8°畸形，為患者過早下地活動所致，隨訪至術后16個月拆除內(nèi)固定，踝關節(jié)功能也基本正常。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

治療脛骨遠端骨折時，很多學者推薦優(yōu)先選擇ETN，其最遠端孔距離釘尖僅3 mm，并且鎖孔分布呈正交方向，加上其軸心固定作用，使得遠端骨折塊能夠獲得更穩(wěn)定的控制，實現(xiàn)了骨折塊的三維固定，并且盡量保證骨折遠端2枚及以上鎖釘固定，但其適應證選擇方面需把握最遠骨折線距關節(jié)面至少應3 cm以上。臨床操作時強調(diào)對下肢的力線恢復，開口器必須位于髓腔的中點，以確保髓內(nèi)釘置入后骨折的最佳復位，宜使用阻擋釘技術，不僅可縮窄遠端髓腔，提高整個內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，更重要的是正確使用阻擋釘可以通過占位效應糾正移位，改善復位效果。由于脛骨下段髓腔較大，易旋轉(zhuǎn)移位，手術時要選擇合適長度的髓內(nèi)釘，其遠端盡可能到達脛骨遠端近關節(jié)面的骨骺部。對于低能量扭轉(zhuǎn)暴力造成的脛骨遠端骨折，術前一定要行踝關節(jié)CT檢查，了解后踝是否存在骨折線，對存在骨折線患者宜先在踝關節(jié)前后方向使用拉力螺釘固定后踝骨折，避免插入髓內(nèi)釘時造成后踝骨折移位。髓內(nèi)釘治療脛骨遠端關節(jié)外骨折時有較高的骨折畸形愈合率，特別是合并腓骨骨折時，建議在脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定之前將腓骨進行復位內(nèi)固定，這樣可以恢復脛骨的長度，避免力線的不良，但也增加了脛骨不愈合的危險性。

近年來MIPPO技術結合鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折取得顯著效果[6-7]。在臨床中，我們的體會是：①相比ETN，MIPPO適應證更廣，對骨折線接近或累及關節(jié)的脛骨遠端骨折均可使用，利用其進行復位和作為解剖力線參考，操作方便；②不必強求骨折解剖復位、鋼板完全服貼，利用間接復位技術維持下肢力線，尤其適用于粉碎性骨折的橋接固定；③近踝關節(jié)微創(chuàng)切口應充分考慮脛前原有傷口，包括利用或避開；④術中應減少反復手法復位對軟組織的損傷，對簡單骨折可經(jīng)皮點式復位鉗維持，必要時小切口輔助復位，縮短手術時間，骨折端先用拉力螺釘加壓，再使用鎖定螺釘進行固定；⑤LCP固定應遵循“鋼板長跨度、螺釘?shù)兔芏取痹瓌t，螺釘密度應低于0.4～0.5，對粉碎性骨折鋼板跨度應超過3～4個螺釘孔，對簡單骨折跨度應超過8～10個螺釘孔；⑥合并腓骨骨折時，如距離關節(jié)面6 cm以內(nèi)的腓骨下段骨折，應先予以固定以維持肢體長度力線，如腓骨中段及以上骨折可不固定或予彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)固定；⑦經(jīng)皮微創(chuàng)固定切口小，對軟組織條件要求不高，適用于開放性骨折后期的處理；⑧同樣需注意低能量扭轉(zhuǎn)暴力造成的脛骨遠端骨折患者，術前要行踝關節(jié)CT檢查了解后踝是否存在骨折線，以免此類骨折漏診或手術時醫(yī)源性后踝骨折移位；⑨鋼板屬偏心性固定，術后定期復查見骨痂生長方可負重鍛煉，避免鋼板松動、斷板、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

對于脛骨遠端關節(jié)外骨折的治療，ETN和MIPPO均是理想的治療手段，但是在臨床實踐中，應該注意以下幾點：①開放損傷皮膚軟組織損傷程度

總之，ETN和MIPPO治療脛骨遠端關節(jié)外骨折都能取得良好的效果，充分的術前準備、細致的術中操作、全面的術后指導是治療的關鍵。

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