吳曉陽 馬冬苗 馬虎升

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，鄭州市 450000]

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折為膝部高能量損傷所致，不但脛骨平臺骨質(zhì)嚴重破壞，而且常伴有嚴重的軟組織損傷[1]，臨床治療相當困難。如果同時合并脛骨干骨折，將為其治療增加了新的困難，如何在保護軟組織安全的前提下有效復位、固定兩處骨折是治療的難點。本研究采用內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)倒“L”切口固定內(nèi)側(cè)住或后柱骨折，聯(lián)合前外側(cè)有限切開經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)行外側(cè)柱及脛骨干骨折的固定,獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2015年5月對我科收治的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺合并脛骨干骨折的18例患者，男12例，女6例；右側(cè)11例，左側(cè)7例；年齡26～71歲(平均42歲)。脛骨平臺骨折根據(jù)Schatzker分型：Ⅴ型12例，Ⅵ型6例；脛骨干骨折：上段12例，中段6例。其中開放性骨折5例，按Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型2例。致傷因素：交通事故傷8例，高處墜落傷6例，重物砸傷4例。合并傷：前交叉韌帶損傷6例(止點撕脫骨折4例、體部斷裂2例)，后交叉韌帶止點撕脫骨折3例，半月板損傷8例，側(cè)副韌帶損傷5例。影像學檢查均滿足Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，并且為合并有脛骨上段或中段脛骨干骨折。平均傷后1～5 d行手術(shù)治療。病例納入標準：Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折合并脛骨干上段或中段脛骨干骨折，生命體征穩(wěn)定；未合并顱腦、胸腹臟器損傷；不伴有軟組織缺損骨外露或污染嚴重的開放性骨折；獲得完整隨訪的患者。排除標準：Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折合并脛骨干下1/3骨折；伴有廣泛軟組織缺損骨外露GustiloⅢ型開放性骨折；傷口污染嚴重；合并顱腦胸腹臟器損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 入院后完善必要檢查，穩(wěn)定生命體征，檢查是否存在重要血管、神經(jīng)損傷，評估軟組織損傷情況。對Gustilo Ⅰ度開放傷患者，行急診清創(chuàng)一期閉合傷口，對于軟組織損傷較重及傷口感染風險高的患者，行跨膝關節(jié)外固定架臨時固定。并給予預防感染、消腫及預防靜脈血栓等對癥治療。8～14 d軟組織反應期過后，腫脹消退，皮膚破損處干燥，開放性骨折無感染征象后行內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)前所有患者均行膝關節(jié)及脛腓骨全長正、側(cè)位X線片檢查，膝關節(jié)周圍均行CT平掃并三維重建。術(shù)前一天均常規(guī)行下肢多普勒檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 采用靜脈全麻，患者取仰臥位或漂浮體位。先采用間接復位技術(shù)復位骨折端：在股骨髁及脛骨遠端各置人1枚Schanz釘，連接可延長的外固定架螺桿，通過牽引利用關節(jié)囊、韌帶、肌肉的牽拉作用及手法整合等方法大體復位脛骨平臺內(nèi)、外踝主要骨折塊，同時糾正下肢力線。內(nèi)側(cè)平臺的處理：如果內(nèi)側(cè)柱骨折移位嚴重，通過沿脛骨內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè)切口顯露內(nèi)側(cè)柱骨折端，直視下復位克氏針臨時固定，選用橈骨遠端T型板固定內(nèi)側(cè)柱骨折塊。如果為剪切應力造成的脛骨平臺后1/3冠狀面骨折，后柱骨折移位明顯，取后側(cè)倒“L”切口顯露骨折端，復位后采用橈骨遠端T型板或重建板適當塑形后放置于平臺后側(cè)作為主力支撐鋼板固定后柱骨折，阻止骨折塊后移，使鋼板達到抗滑作用。外側(cè)平臺的處理：采用前外側(cè)切口，半月板拉鉤拉開半月板，暴露塌陷關節(jié)面，以復位后的內(nèi)側(cè)平臺為解剖標志復位外側(cè)平臺骨折塊，通過“骨折窗”清理并撬撥塌陷的關節(jié)面，恢復關節(jié)面的平整。對軟骨面下骨缺損較多及復位后不穩(wěn)定者取自體髂骨或人工骨進行結(jié)構(gòu)性植骨，克氏針臨時固定。對脛骨干骨折不作直接暴露，采用外固定架間接復位并臨時固定，對于斜形或螺旋形骨折先用1～2枚拉力螺釘通過小切口固定脛骨干骨折端。C臂機透視確認關節(jié)面及下肢力線恢復良好后，采用脛骨近端“竹筏”板或“高爾夫”板由前外側(cè)切口插入，經(jīng)脛骨外側(cè)肌群下，貼近骨膜跨越脛骨干骨折端插至骨折遠端，盡量選用較長的接骨板確保遠折端有3～4枚螺釘固定，鋼板遠端作小切口置入螺釘，鋼板近端排釘固定平臺處骨折。術(shù)中透視臨時復位標準應達到：正、側(cè)位片上脛骨平臺內(nèi)、外踝主要骨折塊均已復位，恢復脛骨平臺后傾角及內(nèi)翻角[2]，骨折的短縮、旋轉(zhuǎn)移位完全糾正，恢復下肢良好的力線。

1.2.3 合并傷的處理 合并半月板損傷者盡量予以修復，無法修復時予以切除[3]。伴有交叉韌帶止點撕脫骨折者可一期給予鋼絲或螺釘固定；如果為交叉韌帶體部斷裂者，二期關節(jié)鏡下行韌帶重建手術(shù)治療。伴有側(cè)副韌帶損傷膝關節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性較差者可一期修復側(cè)副韌帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置負壓引流，引流管留置時間為24～48 h；拔除引流管后即配合CPM機被動屈伸鍛煉，術(shù)后1周開始扶雙拐患肢部分負重鍛煉，負重約為10 kg。根據(jù)拍片復查結(jié)果逐漸增加負重重量。

1.4 術(shù)后觀察 術(shù)后前3個月內(nèi)每月拍片檢查1次，之后每3個月拍片檢查1次，直至骨折完全愈合。觀察指標包括骨折愈合情況、膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)(HSS)評分、后期平臺塌陷情況、下肢力線改變情況。

2 結(jié) 果

18例患者術(shù)后獲6～24個月(平均17.8個月)隨訪，骨折全部愈合。骨折臨床愈合時間平均為3～9個月(平均4.8個月)；術(shù)后6個月膝關節(jié)屈曲95°～130°(平均118.6°)，伸膝活動度為0°～30°(平均5.6°)；術(shù)后6個月HSS評分為68～93分(平均82.6分)；術(shù)后X線片檢查脛骨平臺均未發(fā)生二期塌陷，無膝關節(jié)機械軸對線不良；其中1例術(shù)后1周出現(xiàn)切口軟組織壞死，細菌培養(yǎng)陰性，考慮為切口局部張力過大所致，給予VSD負壓吸引，3周后傷口愈合。典型病例的影像和功能情況詳見圖1～圖7。

圖1 術(shù)前正位DR

圖2 術(shù)前側(cè)位DR

圖3 術(shù)后正位DR

圖4 術(shù)后側(cè)位DR

圖5 術(shù)中有限切開

圖6 術(shù)中插入接骨板

圖7 術(shù)后切口情況

3 討 論

3.1 治療難點 同側(cè)脛骨平臺伴脛骨干骨折屬于“雙焦點”骨折[4]，受傷的暴力較大，除骨折外，往往伴有軟組織的嚴重損傷[5]。如何在保護軟組織安全的前提下固定兩處骨折是治療的難點。對于單純的脛骨干骨折而言，其治療首選髓內(nèi)釘固定，對于同時伴有Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者，入釘點的骨質(zhì)往往已嚴重破壞或缺損，如選擇髓內(nèi)釘固定就可能導致平臺處骨折塊分離加大、粉碎加重，固定不牢固，致內(nèi)固定失效等不良后果。而且髓內(nèi)釘近端也將干擾平臺處軟骨下“排釘”的正常置入，關節(jié)面不能得到良好的支撐，后期塌陷風險較高。對于該類型骨折的治療，我們采用間接復位技術(shù)配合有限切開來復位骨折端，采用MIPPO技術(shù)置入長的LCP鋼板，同時固定脛骨平臺和脛骨干，這不但可以避免廣泛的軟組織剝離，降低感染及軟組織壞死的風險，同時這種長的接骨板配合較少的螺釘固定，也減少了鋼板螺釘?shù)膽?，降低了接骨板疲勞斷裂的風險，而且保護了骨折端的血運，有利于骨折的愈合[6]。

3.2 骨折復位順序 該類型骨折治療的重點是恢復下肢力線的前提下盡可能恢復關節(jié)面的平整，這對于患者的預后至關重要，可降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎及畸形愈合的發(fā)生風險[7]。對于平臺處骨折的復位原則，應是先復位最完整、最大的骨折塊。因內(nèi)側(cè)平臺骨質(zhì)更為堅硬，損傷時內(nèi)側(cè)柱骨塊通常更為完整，因此對于雙柱或三柱骨折患者，我們通常先復位固定內(nèi)側(cè)平臺骨折塊。多個骨塊遵循從后向前、從內(nèi)向外的復位順序，先恢復內(nèi)側(cè)平臺的對應關系，然后以內(nèi)側(cè)平臺為解剖標志逐步復位外側(cè)平臺骨折塊。撬撥塌陷的關節(jié)面，必要時采用自體骨或人工骨植骨。對于個別雙側(cè)髁相對較完整的骨折，也可以先將內(nèi)、外側(cè)髁進行復位，恢復脛骨近端的完整，再復位干骺端及脛骨干，恢復下肢力線。無論采用哪種方法，都是為了恢復關節(jié)面的平整和脛骨平臺的寬度，以使股骨髁與平臺之間匹配良好。此外，一定要恢復下肢力線，防止出現(xiàn)膝內(nèi)、外翻畸形。對脛骨干骨折不作直接暴露，采用外固定架間接復位，對于斜形或螺旋形骨折，先用1～2枚拉力螺釘通過小切口固定骨折端，使骨折端加壓固定，此時跨越骨折端的外側(cè)鋼板作為中和保護鋼板使用。對于較粉碎的脛骨干骨折，為了保護骨折端的血運，采用間接復位技術(shù)，糾正旋轉(zhuǎn)、短縮畸形、恢復下肢力線后選用較長的脛骨近端外側(cè)解剖鎖定板進行橋接固定。

3.3 內(nèi)固定的方式及作用 因Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺合并脛骨干骨折為一種高能量損傷所致，單純外側(cè)鋼板難以達到平臺骨折的穩(wěn)定固定，易發(fā)生二期內(nèi)翻移位。對于此類骨折，雙側(cè)固定能提供更為穩(wěn)定的生物力學環(huán)境[8]，術(shù)后脛骨平臺能承受的最大負荷是單純外側(cè)固定的4倍，Yoo等[9]的研究也證實雙側(cè)鋼板固定擁有更好的穩(wěn)定性。因此，內(nèi)側(cè)或后側(cè)支撐鋼板的使用大大增加了高能量脛骨平臺骨折的穩(wěn)定性。術(shù)中需注意內(nèi)側(cè)或后側(cè)支撐鋼板放置的位置不能過高，要給外側(cè)鋼板軟骨下“排釘”的置入留下骨性通道。在此，外側(cè)長的解剖鎖定板的作用有：①近端的排釘可支撐關節(jié)面；②作為中和保護鋼板或橋接鋼板固定脛骨干；③作為輔助鋼板固定內(nèi)側(cè)髁。

3.4 軟組織的重要性 高能量損傷引起的復雜性脛骨平臺骨折，往往伴有嚴重的軟組織損傷，如何平衡骨折復位固定和軟組織保護之間的關系，成為治療成敗的關鍵[10]。由于脛骨近端軟組織解剖上的特殊性，遭受高能量創(chuàng)傷后腫脹嚴重，常伴有張力性水皰，導致自身修復能力降低，同時手術(shù)的剝離對周圍軟組織又造成“二次打擊”。因此，過早的、不恰當手術(shù)治療將導致皮膚軟組織壞死、感染，以及內(nèi)固定物或骨外露，最終導致治療失敗。Egol等[11]認為要嚴格遵守骨折的固定原則、準確細致地處理軟組織以及要等待軟組織損傷恢復后才能進行確定性治療，這些是保障臨床治療效果的關鍵。為了減少軟組織的進一步損傷，給軟組織的恢復提供一個穩(wěn)定的局部環(huán)境，我們采用跨膝關節(jié)外固定支架來達到早期穩(wěn)定骨折、避免軟組織的進一步損傷，同時也方便傷口的觀察和治療，為骨折二期的確定性治療奠定良好的基礎。同時手術(shù)時機的選擇也非常重要，總體原則是腫脹消退，出現(xiàn)皮膚褶皺，皮膚外觀健康，血供良好，一般在傷后8～14 d軟組織反應期過后行骨折二期確定性手術(shù)治療。

研究顯示，對于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺合并脛骨干骨折的治療，應分析受傷機制及骨折塊移位趨勢，選擇合適的內(nèi)固定方式，盡量采用間接復位技術(shù)聯(lián)合有限切開來減少對軟組織的剝離，在保證下肢力線良好的前提下盡量恢復關節(jié)面的平整，配合早期功能鍛煉，可取得滿意療效。但對于合并脛骨干下1/3粉碎性骨折的治療，考慮到脛骨近端解剖鎖定板橋接固定力學強度的不足，建議采用其他手術(shù)方式治療。

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