戴小敏 項(xiàng) 濤 雷 慧 黃志明 林土坤 譚綺瓊 莫鳳清 胡 波 項(xiàng)天天

(1 廣東省吳川市人民醫(yī)院內(nèi)8科，吳川市 524500；2 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)5科，佛山市 528500；3 浙江省腫瘤醫(yī)院化療1科，杭州市 310022；4 北京大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤科，北京市 100034)

晚期胃癌腹水病患的胃腸道功能紊亂、腸麻痹等問題均普遍存在，至今國(guó)際上未發(fā)現(xiàn)較好的治療方法，雖然國(guó)際上胃癌化療聯(lián)合曲妥珠單抗多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究已逐漸開展，但關(guān)于晚期胃癌腹水、腸麻痹使用腸道微生物移植(FMT)聯(lián)合曲妥珠單抗進(jìn)行干預(yù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較少，同時(shí)恰瑪古超聲熱透入聯(lián)合FMT治療的研究報(bào)道也極少。為此本研究對(duì)85只胃癌晚期新西蘭大白兔進(jìn)行對(duì)比研究，旨在探討恰瑪古超聲熱透入、FMT聯(lián)合曲妥珠單抗在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、延長(zhǎng)生存時(shí)間中的意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)兔制備 85只SPF級(jí)成年新西蘭大白兔，雌雄不限，單個(gè)分籠飼養(yǎng)，個(gè)體質(zhì)量1.8～2.2 kg(中位數(shù)2.0 kg，動(dòng)物合格證號(hào)00002862)，購于浙江大學(xué)動(dòng)物中心，飼于浙江省腫瘤醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)兔術(shù)前晚禁飼食物，但不禁水。使用戊巴比妥鈉對(duì)兔耳緣靜脈麻醉，劑量為30 mg/kg。兔仰臥縛于手術(shù)臺(tái)上，上腹部備皮，常規(guī)外科消毒。同時(shí)采用3種方法聯(lián)合制作胃癌模型：①進(jìn)入兔腹腔分離出胃部，用1.0 mL注射器經(jīng)胃漿膜層斜穿進(jìn)入胃竇部黏膜下，注入0.1 mL兔源胃癌細(xì)胞懸液；②用眼科鑷將兔源胃癌瘤塊置于胃竇部大網(wǎng)膜內(nèi)；③經(jīng)皮穿刺，用1.0 mL注射器注入0.1 mL兔源胃癌細(xì)胞懸液至胃竇部大網(wǎng)膜內(nèi)。術(shù)后兔后腿肌肉注射青霉素10萬IU/d，連續(xù)3 d。

1.2 受試藥物 受試草藥采自新疆林區(qū)，經(jīng)新疆植物研究所鑒定為新鮮維族草藥恰瑪古。清水洗凈后，用生理鹽水再次清洗，然后植株整棵搗碎成糊狀。曲妥珠單抗購于上海羅氏制藥有限公司(440 mg/支，B1045)、順鉑(DDP)購于濟(jì)南齊魯制藥(H37021358 )。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，糞便取自45名1歲的健康嬰兒，每日各捐贈(zèng)10 g，大便用無菌蒸餾水配成10 mL混液。嬰兒父母均簽署知情同意書。

1.3 主要設(shè)備及方法 超聲電導(dǎo)儀及超聲電導(dǎo)凝膠貼片(NAVA-01TD)，胃腸寧藥片(吉林萬通藥業(yè)集團(tuán)梅河藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥Z22025163，12片/板×4板/盒)；新鮮維族草藥恰瑪古10 g，清水洗凈后生理鹽水再次清洗后植株藥用搗碎成糊狀；軟尺、腹帶等。

1.4 分組及試驗(yàn)方法 采用隨機(jī)方法將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分為對(duì)照組(40只)和實(shí)驗(yàn)組(45只)。實(shí)驗(yàn)組：給予恰瑪古超聲熱透入(40℃)+每日灌服新鮮大便混液10 mL+曲妥珠單抗(首劑8 mg/kg，6 mg/kg維持，q3w)。對(duì)照組：腹腔化療(DDP 75 mg/m2，40℃，腹腔局部化療d1，q3w)+曲妥珠單抗(首劑8 mg/kg，6 mg/kg維持，q3w)，治療6個(gè)周期。實(shí)驗(yàn)組第一天開始使用超聲藥物透入治療，1周為一療程，其方法為：超聲電導(dǎo)儀的治療參數(shù)設(shè)定后將貼片金屬膜固定在治療發(fā)射頭上，并將兩片胃腸寧分別置于兩個(gè)貼片的金屬凹槽內(nèi)，固定藥片及治療頭于降胃處的皮膚表面，每次治療30 min，在取下治療頭后再將藥片保留30 min，2次/d。兩組基礎(chǔ)灌腸、姑息治療相同。

1.5 觀測(cè)方法及指標(biāo) 平臥位，上肢平放于體側(cè)，下肢平伸，以臍為起止點(diǎn)并垂直于身體縱軸為測(cè)量平面。第一次腹圍在早上當(dāng)晨測(cè)量，第二次腹圍以晚上為起點(diǎn)，每間隔24 h測(cè)量1次，兩者之差即前后腹圍差。分別記錄兩組年齡、性別、蛋白及主要電解質(zhì)水平等基本資料；肛門排便時(shí)間和中位生存時(shí)間。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按規(guī)范腹穿術(shù)抽取血1 mL、腹水5 mL離心后置于-80℃冰箱中保存。血清及腹水IL-37、IL-39采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，試劑盒購自美國(guó)R&D公司。生化免疫指標(biāo)在雅培 Ci8200生化、免疫一體機(jī)上測(cè)得。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料比較 兩組年齡、血紅蛋白、白蛋白及主要電解質(zhì)水平等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較 (x±s)

2.2 治療后相關(guān)項(xiàng)指標(biāo)比較 治療后，實(shí)驗(yàn)組前后腹圍差在48 h、72 h、96 h及120 h時(shí)均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組血清及腹水IL-37、IL-39水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組肛門初次排便時(shí)間短于對(duì)照組，中位生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后相關(guān)項(xiàng)目指標(biāo)的比較

續(xù)表2

組別腹水指標(biāo)(ng/L)IL?37IL?39血清指標(biāo)(ng/L)IL?37IL?39初次排便時(shí)間(h)中位生存時(shí)間(m)實(shí)驗(yàn)組1．35±0．171．23±0．145．33±0．186．15±0．107．53±2．8213．57±1．48對(duì)照組6．41±1．143．05±0．108．31±0．118．17±0．1115．23±2．213．42±2．40t值3．4583．4633．5725．6113．5413．586P值0．0010．0020．0100．0020．0120．001

4 討 論

Sheppard等[1]報(bào)告了人白細(xì)胞介素IL-28、IL-29的特異性靶細(xì)胞具有高度局限性，包括人體消化道的胃、腸上皮細(xì)胞、黑素瘤細(xì)胞和肝細(xì)胞，在有些細(xì)胞系中也發(fā)現(xiàn)有IL-28、IL-29的表達(dá)，如人消化道的胃癌、結(jié)腸癌細(xì)胞系。IL-28、IL-29通過誘導(dǎo)細(xì)胞特異性的細(xì)胞凋亡或細(xì)胞周期阻滯來直接抑制消化道癌癥的增殖；通過抑制人體的內(nèi)皮細(xì)胞活性來抑制腫瘤血管生成；通過人體的增強(qiáng) T細(xì)胞、NK細(xì)胞、DC細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞的免疫活性來間接殺傷消化道胃癌等多種類型腫瘤細(xì)胞，及抗增殖和抗癌癥活性。Li等[2-3]用人的胃癌細(xì)胞進(jìn)行研究表明，IL-37可抑制人食管癌、胃癌細(xì)胞的增殖，而IFNs、IL-37、IL-39對(duì)胃癌、結(jié)腸癌、T淋巴瘤和惡性膠質(zhì)瘤具有明確的抑制作用。本研究中，經(jīng)治療后殘留胃癌細(xì)胞減少，腹水減少、生存時(shí)間延長(zhǎng)，IL-37、IL-39下降，同時(shí)血運(yùn)改善，愈合加快，腸道功能較大改善后IL-37、IL-39也加快下降，較好地體現(xiàn)了IL-37、IL-39腫瘤免疫調(diào)節(jié)作用，具有評(píng)估生存時(shí)間的意義。

胃癌并腹水屬于維族醫(yī)學(xué)的“毒病”，為內(nèi)毒閉阻人體胃腸道，以致人體的谷道不化，同時(shí)人體的水道不暢并氣道不通，三氣失常，邪毒久聚形成。Xie等[4]研究結(jié)果表明，恰瑪古多糖高劑量組腫瘤生長(zhǎng)抑瘤率為55%，配合環(huán)磷酞胺聯(lián)合用藥組抑瘤率為71%。恰瑪古偏重解毒，治療異常體液增多，也是維族醫(yī)學(xué)治療癌癥的特點(diǎn)。目前認(rèn)為恰瑪古發(fā)揮抗腫瘤作用的最直接體現(xiàn)便是對(duì)腫瘤的抑制。超聲藥物透入治療主要是通過超聲波的微震蕩使藥物透過皮膚進(jìn)入軟組織的方法[5]，既克服了外敷藥物難以透入皮膚角質(zhì)的困難，又避免了口服藥物在人體肝臟對(duì)藥物的“首過效應(yīng)”和胃腸道中的酶對(duì)藥物的破壞與降解。超聲藥物透入治療可以減輕胃癌腹水的腹脹，促進(jìn)肛門排氣和排便，以及胃腸功能的恢復(fù)。

FMT即人體的腸道微生物移植，其使用的健康嬰兒糞便，含有上千種海量微生物，不同于普通單一益生菌制劑，在治療嚴(yán)重腸道菌群失調(diào)性疾病有奇效[6]，其在促進(jìn)胃腸道菌群平衡、改善胃酸分泌、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、提高免疫力、保護(hù)消化系統(tǒng)黏膜方面具有一定的作用[7-8]。因此，推測(cè)FMT主要以刺激生長(zhǎng)激素分泌、提高免疫力及促進(jìn)胃腸道發(fā)育為主。近來國(guó)外Bang等[9]通過多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究報(bào)告了使用曲妥珠單抗一線應(yīng)用于晚期HER2陽性胃癌患者，曲妥珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療降低了HER2陽性晚期胃癌患者26%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，總生存期延長(zhǎng)3個(gè)月，療效明顯。

本研究通過實(shí)驗(yàn)兔腹圍的測(cè)量、排便的觀察，以了解胃腸功能恢復(fù)的情況。發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組腹圍變化峰值約出現(xiàn)在72 h，約120 h腹圍變化進(jìn)入平臺(tái)期，均較對(duì)照組提前約24.5 h，并且變化峰值比對(duì)照組平均小1.0 cm左右，表明超聲藥物透入治療可減輕腹脹，促進(jìn)肛門排便。從本研究也可看出，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組中位生存時(shí)間延長(zhǎng)約8個(gè)月，具有顯著療效，明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間。

在本研究中，治療前兩組血清及腹水IL-37、IL-39、蛋白和主要電解質(zhì)水平等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基礎(chǔ)姑息治療相同，基線具有很好的可比性。然而，實(shí)驗(yàn)組排氣排便時(shí)間縮短明顯，表明維族草藥恰瑪古超聲熱透入、FMT聯(lián)合曲妥珠單抗治療效果顯著?？赡芡ㄟ^兩方面產(chǎn)生療效：①恰瑪古藥效成分通過超聲熱透入腫瘤組織，改善腸道供血不足，加快平滑肌收縮，促進(jìn)肛門排氣排便，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。②FMT增強(qiáng)免疫力，改善腸道菌群，提高曲妥珠單抗抗腫瘤效果。實(shí)驗(yàn)組血清及腹水IL-37、IL-39較對(duì)照組下降明顯，治療效果和生存時(shí)間一致性較好，所以血清及腹水IL-37、IL-39可成為評(píng)估維族草藥恰瑪古超聲熱透入、FMT聯(lián)合曲妥珠單抗治療晚期胃癌的療效效果和預(yù)測(cè)生存時(shí)間的指標(biāo)。

綜上所述，維族草藥恰瑪古超聲熱透入、FMT聯(lián)合曲妥珠單抗可改善晚期胃癌腸麻痹，減少腹水，明顯延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生存時(shí)間。血清及腹水IL-37、IL-39可作為晚期胃癌腸功能恢復(fù)、生存時(shí)間的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)晚期胃癌腸功能恢復(fù)、評(píng)估生存時(shí)間研究具有重大的臨床價(jià)值。

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