杜航政 盧長巍

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色市 533000；2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池市人民醫(yī)院骨科，廣西河池市 547000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)之主要病因為腰椎間盤退變引起的椎間盤膨出或突出，造成神經(jīng)受壓或(和)無菌性炎癥刺激，出現(xiàn)反復(fù)腰痛伴下肢放射痛、麻木或乏力等癥狀。采用Quadrant通道經(jīng)過多裂肌間隙達到椎板間進行“小開窗”治療LDH，可避免將多裂肌在棘突及椎板上的過多剝離，對肌肉損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但有時仍難避免因多裂肌被較長時間的持續(xù)牽拉，容易導(dǎo)致肌肉神經(jīng)損傷，以致術(shù)后出現(xiàn)慢性腰背痛等并發(fā)癥[1]。隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，尤其椎間孔鏡的出現(xiàn)為LDH的治療開辟了更新的微創(chuàng)手術(shù)手段[2]。 本研究通過分析比較椎間孔鏡與經(jīng)Quadrant通道微創(chuàng)系統(tǒng)進行椎板間“小開窗”治療LDH的近期臨床療效及優(yōu)缺點，為進一步優(yōu)化LDH治療方案提供理論及臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2017年5月收治入院的LDH患者106例為觀察對象。納入標準：①腰痛伴一側(cè)下肢放射痛明顯，腿痛重于腰痛；②患者出現(xiàn)相應(yīng)下肢感覺麻木、肌力減退、腱反射減弱、患側(cè)直腿抬高試驗陽性；③影像學(xué)檢查提示與癥狀體征相一致的單節(jié)段腰椎間盤突出；④均接受3個月以上保守治療且臨床癥狀緩解欠佳(急性發(fā)作伴下肢神經(jīng)癥狀除外)，或好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作，并有逐漸加重趨勢者；⑤無其他手術(shù)禁忌證；⑥愿意接受定期隨訪。排除標準：①椎間盤炎癥疾患如椎間盤炎、腫瘤、結(jié)核、椎間盤源性腰痛；②溝通困難、精神障礙者；③多節(jié)段LDH者；④伴有廣泛的重度腰椎管狹窄、嚴重椎間盤鈣化者；⑤有腰椎不穩(wěn)或嚴重脊柱側(cè)彎畸形者；⑥伴有內(nèi)分泌、代謝性疾病以及心、肺、肝、腎臟等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前控制欠佳者，或近期有急、慢性炎癥活動者。按手術(shù)方式分為椎間孔鏡組( A組)和Quadrant通道組(B組)。A組56例，其中男36例，女20例，年齡(42.73±10.94)歲；手術(shù)節(jié)段：L4/533例，L5/S123例；B組50例，其中男34例，女16例，年齡(39.70±10.98)歲；手術(shù)節(jié)段：L4/526例，L5/S124例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 取健側(cè)臥位，腋下和腰部墊軟墊，保持軀干背面與床面垂直。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后用18G穿刺針在髂嵴最高點上方1.5～3.0 cm水平線(依腰間盤節(jié)段決定)與棘突旁開10～14 cm處穿刺(依患者體型調(diào)整旁開距離)，在C形臂X線機透視下穿刺到目標節(jié)段上的關(guān)節(jié)突尖部(TESSYS技術(shù))，穿入導(dǎo)絲后取出穿刺針，在導(dǎo)絲處作約0.8 cm皮膚切口，沿導(dǎo)絲分級置入擴張管，用骨穿針穿入上關(guān)節(jié)突達椎間隙后緣，再從小到大用手鉆磨除上關(guān)節(jié)突的前上緣，經(jīng)該通道置入工作套管。理想的位置是正位片在病變節(jié)段椎弓根內(nèi)側(cè)緣偏內(nèi)側(cè)約2 mm處，側(cè)位片在上下椎體后緣連線上，根據(jù)突出的類型適當調(diào)整工作套管的斜面指向椎間盤突出的位置。在工作套管內(nèi)置入內(nèi)鏡，持續(xù)沖洗下探查摘除突出的髓核組織，松解神經(jīng)根，減壓徹底后可看見硬脊膜搏動，仔細用射頻刀止血和消融殘留的無法用髓核鉗取出的髓核或后縱韌帶。術(shù)畢放置用輸液管剪成的引流管，拔出工作套管，皮膚縫合1針，無菌敷料覆蓋。

1.2.2 B組 全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥于脊柱俯臥手術(shù)架上，消毒鋪巾后，在C形臂X線機透視下確定病變節(jié)段，以病變節(jié)段的椎間為中心沿后正中線行3.5～4.5 cm縱向切口，在胸腰筋膜表面潛行分離皮下組織至旁開1.5 cm處切開胸腰筋膜 ，插入擴張?zhí)坠苤鸺墧U張后安裝Quadrant擴張葉片并縱向撐開，必要時再用側(cè)方擋板橫向撐開，連接冷光源，暴露病變節(jié)段的椎板間隙和關(guān)節(jié)突，再次透視確認暴露節(jié)段為病變的靶節(jié)段。椎板間小開窗摘除突出或脫出游離的髓核組織，使神經(jīng)根及硬脊膜獲得減壓，取出Quadrant擴張葉片及側(cè)方擋板。術(shù)畢放置引流管，并逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)患者術(shù)中情況酌情使用脫水劑、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥，以減輕術(shù)后神經(jīng)水腫，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，并根據(jù)引流量情況于術(shù)后12～24 h內(nèi)拔管。拔管后根據(jù)患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況確定下床活動時間，并鼓勵患者早期帶腰圍下床行適量功能鍛煉。出院后定期門診復(fù)查和電話隨訪。

1.4 觀察指標 記錄術(shù)前疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、JOA評分，統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后第3、7、30天VAS評分、JOA評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s) 表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

2.1 VAS、JOA評分比較 兩組術(shù)前VAS評分、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3、7、30天，A組VAS評分均低于B組，JOA評分均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分及JOA評分比較 (x±s，分)

2.2 手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。A組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較

2.2 并發(fā)癥情況 兩組患者均痊愈出院，106例均獲得了1個月以上的隨訪。術(shù)后30 d部分患者復(fù)查腰椎MRI，A組腰肌水腫信號范圍及強度明顯小于B組。兩組均沒有出現(xiàn)椎間隙感染、大血管損傷出血及椎管內(nèi)血腫病例。 A組神經(jīng)根外膜破裂并部分神經(jīng)束損傷3例；下肢一過性感覺過敏1例，經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等處理，下肢麻木癥狀好轉(zhuǎn)且不影響日常生活；術(shù)中頸、頭痛及胸悶等不適4例，經(jīng)停止沖水或降低水壓后癥狀消失；術(shù)后髓核殘留致癥狀改善不明顯3例，經(jīng)Quadrant通道椎板間小開窗二次手術(shù)治療后癥狀消失；術(shù)后椎旁肌層血腫1例，引流200 mL，經(jīng)局部徒手加壓30 min后出血停止。 B組術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂1例，經(jīng)術(shù)中修補后無腦脊液漏；皮緣壞死2例，經(jīng)清創(chuàng)二次縫合后愈合；術(shù)后癥狀側(cè)下肢相應(yīng)神經(jīng)根支配的肌肉肌力一過性下降及感覺區(qū)麻木加重3例，經(jīng)脫水及營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀逐漸消失。 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(21.4% vs 12.0%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.666，P=0.197)。

3 討 論

3.1 LDH手術(shù)的操作特點 椎間孔鏡技術(shù)包括YESS和TESSYS技術(shù)。1997年Yeung教授[3]研制出的YESS技術(shù)是使穿刺導(dǎo)管直接進入椎間孔的“安全三角”區(qū)域達到突出的椎間盤內(nèi)，逐漸切除髓核、纖維環(huán)減壓的間接減壓技術(shù)[4]。其適應(yīng)證較狹窄，適用于包容性的腰椎間盤突出和部分后縱韌帶下的椎間盤脫出。2002年 Hoogland等[5]在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)明了TESSYS技術(shù)，該技術(shù)經(jīng)過側(cè)后路進入椎間孔入路達到椎管內(nèi)鏡下摘除突出的椎間盤，是直接減壓技術(shù)。經(jīng)Quadrant通道技術(shù)是經(jīng)過后路椎間盤鏡技術(shù)(MED)演變而來的，其操作入路位于棘突旁，分離多裂肌并逐級擴張再安裝撐開葉片，經(jīng)椎板間小開窗達椎管內(nèi)進行腰間盤摘除減壓。與Quadrant通道技術(shù)不同，椎間孔鏡手術(shù)可以讓患者俯臥，也可以側(cè)臥進行。本組均讓患者在側(cè)臥位進行手術(shù)，利于不能耐受長時間俯臥的患者。椎間孔鏡手術(shù)可在局麻下進行，而通道手術(shù)須在硬膜外麻醉或全麻下才能進行。椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)皮穿刺透視定位后逐級擴張椎旁肌，再置入直徑0.7 mm的工作套管進行鏡下操作，手術(shù)可通過改變工作套管的方向和在椎管內(nèi)外的位置而看到髓核的病變情況，如髓核突出、脫出或嵌出后縱韌帶和髓核組織致密或松散。對于松散的、對神經(jīng)造成壓迫的病變髓核給予摘除，對神經(jīng)未造成壓迫的致密的髓核則當是正常的髓核而予以保留，達到最大限度地保留正常髓核的目的。除摘除病變髓核外，椎間孔鏡手術(shù)還可在鏡下對鈣化的后縱韌帶、剝脫的軟骨終板進行相應(yīng)處理，處理后能直接觀測到神經(jīng)根及硬膜囊的松弛情況。但椎間孔鏡手術(shù)是經(jīng)皮微創(chuàng)靶向技術(shù)，手術(shù)療效是否滿意取決于是否能把工作套管準確送達突出的髓核區(qū)域，對于游離的髓核移位較遠，即使術(shù)者的手術(shù)操作很熟練，髓核殘留也難以避免[6]，而髂嵴較高或(和)L5橫突粗大的L5/S1間盤突出患者不太適合采用側(cè)后或側(cè)方入路孔鏡術(shù)式[7]。Quadrant通道技術(shù)視野相對較廣，易發(fā)現(xiàn)遠移的髓核，減壓充分，但對椎管內(nèi)靜脈叢騷擾較大而易出血。由于手術(shù)是從后入路，對于突出或脫出的髓核較大者，術(shù)中分離牽開神經(jīng)根時易造成神經(jīng)根剝離損傷和牽拉傷。本研究顯示兩種技術(shù)進行腰椎間盤摘除手術(shù)時間相當，但 A組所耗的時間主要在于靶向定位及準確置入工作套管，而且術(shù)中透視次數(shù)較多，本組平均透視9次；而 B組所耗的時間主要在安裝通道裝置及椎板間小開窗的過程，而透視大多僅為1次，個別2次即可，受X線照射明顯少于 A組。

3.2 兩種技術(shù)治療LDH的療效分析 由于椎間孔鏡手術(shù)可側(cè)臥下進行，利于靜脈血回流，可減少術(shù)中椎管內(nèi)靜脈叢出血，而且該手術(shù)經(jīng)椎間孔直接達到椎管前方，對椎管內(nèi)靜脈叢騷擾輕，因此出血較少。本研究中，A組出血量遠少于B組(P<0.05)。椎間孔鏡技術(shù)對組織損傷小，皮膚切口僅0.7 cm左右，在穿刺準確定位后僅對軟組織逐級擴張后放置工作套管，不切斷和分離椎旁肌，對椎旁肌損傷小，而且手術(shù)僅磨除少部分上關(guān)節(jié)突，很少損傷黃韌帶，因此對腰椎穩(wěn)定性幾乎沒有影響。采用Quadrant通道技術(shù)的切口相對較大，平均約4 cm，對多裂肌擴張分離較大，需要椎板間開窗并咬除相應(yīng)黃韌帶，對腰椎的穩(wěn)定性造成一定影響，加上對神經(jīng)根與突出物間的粘連分離和牽拉可引起神經(jīng)根炎癥和水腫，出血量也相對較多，因此術(shù)后恢復(fù)較慢。本研究兩組術(shù)后VAS、JOA評分與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩種手術(shù)方法都有很明顯的治療效果。組間術(shù)后第3、7、30天VAS評分及JOA評分均有統(tǒng)計學(xué)差異，A組明顯優(yōu)于B組。術(shù)后30 d部分患者復(fù)查腰椎MRI顯示A組腰肌水腫信號范圍及強度明顯小于B組，進一步直觀地證明了經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)治療LDH較Quadrant通道椎板間“小開窗”治療LDH創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。

3.3 并發(fā)癥方面 椎間孔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥包括椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、出血、椎間孔瘢痕組織形成等，但發(fā)生率很低[5，8]。本研究A組 所出現(xiàn)的并發(fā)癥大多發(fā)生在開展這一技術(shù)尚未熟練的早期，造成神經(jīng)根外膜破裂和部分神經(jīng)束損傷3例，原因是對與后縱韌帶粘連的神經(jīng)外膜分辨不清而誤鉗誤剪所致；術(shù)后下肢一過性感覺過敏1例，考慮與神經(jīng)根被瞬時誤鉗或射頻熱損傷所致；3例術(shù)后髓核殘留致癥狀改善不明顯，除可能因技術(shù)開展早期術(shù)者操作尚欠嫻熟，不能把工作套管置入到靶向位置外，還可能因為游離的髓核移位較遠，即使術(shù)者的手術(shù)操作很熟練，鏡下器械也難以達到移位較遠的髓核，造成髓核殘留[6]。一些患者術(shù)中出現(xiàn)頸、頭痛及胸悶等不適，考慮與術(shù)中水壓造成椎管內(nèi)壓力太高有關(guān)，暫停沖水或降低水壓后癥狀可減輕或消失；對于降低水壓后癥狀緩解不明顯者，有可能存在硬膜破裂而導(dǎo)致水壓與腦壓相通而腦壓過高，值得注意，必要時只能停止手術(shù)。此外，術(shù)后椎旁肌層血腫1例，引流200 mL，曾局部以加厚的敷料加壓固定后止血無效，最后局部徒手壓迫30 min后出血停止，提示椎間孔鏡術(shù)后椎旁肌層出血時有發(fā)生，耐心、有效的壓迫是止血的關(guān)鍵，單純的敷料加壓固定不一定達到壓迫止血效果，必要時局部徒手壓迫才能止血。 A組患者術(shù)中術(shù)后均未應(yīng)用抗生素，且無一例發(fā)生術(shù)后感染。雖然大多患者術(shù)后引流量僅為10～15 mL，但也有少部分患者引流量可達30～50 mL，筆者認為這對預(yù)防感染非常關(guān)鍵。B組并發(fā)硬脊膜破裂1例，為剝離硬膜囊與后縱韌帶粘連所致；3例術(shù)后下肢肌力一過性下降及感覺區(qū)麻木加重，是由于術(shù)中分離牽開神經(jīng)根時張力太大所致；皮緣壞死2例，為過于追求微創(chuàng)，皮膚切口太小，術(shù)中撐開力太大所致。

3.4 兩技術(shù)的優(yōu)缺點 結(jié)合以上分析，椎間孔鏡技術(shù)具有以下優(yōu)點：①局麻下完成手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)激惹時，患者可及時與術(shù)者溝通反饋，術(shù)者便可根據(jù)情況做出相應(yīng)調(diào)整，從而可降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率[9]；②因為局麻，術(shù)后大多患者能即時下床；③切口僅約0.7 cm，可減輕患者對創(chuàng)傷的恐懼心理，患者易于接受；④對椎旁肌損傷更小，僅磨除少部分關(guān)節(jié)突，不損傷黃韌帶，因此對脊柱穩(wěn)定性影響較小[10-12]；⑤對組織損傷小，出血少、術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。其不足之處是：①存在手-眼分離，術(shù)者需要有良好鏡下操作經(jīng)驗，開展早期常存在鏡下操作熟練度差、手術(shù)時間較長、并發(fā)癥多等問題，因此學(xué)習(xí)曲線陡峭；②由于鏡下視野狹小，操作空間有限，易存在髓核殘留；不能完全顯露和分辨硬膜囊、神經(jīng)根和血管，初學(xué)術(shù)者的手術(shù)安全性得不到足夠的保障；③對于髂嵴較高、L5橫突粗大的L5/S1椎間盤突出癥患者適應(yīng)證有限；④術(shù)中穿刺準確性要求較高，需要反復(fù)穿刺定位，X線透視曝光次數(shù)較多。Quadrant通道技術(shù)治療LDH的優(yōu)點：①能直視下操作，操作容易掌握，學(xué)習(xí)曲線相對較短；②術(shù)式與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似，適應(yīng)證相對較廣；③不需要反復(fù)定位，X線透視曝光次數(shù)少。其缺點：①需在硬膜外麻醉或全麻下進行手術(shù)，麻醉風險相對大，術(shù)后下床相對較晚；②對組織損傷相對較大，術(shù)后住院時間相對較長，術(shù)后可能殘留腰背部疼痛等不適癥狀；③助手較難看到完整的術(shù)野，不利于教學(xué)展示；④術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕粘連，部分患者的療效可能受影響。

總之，椎間孔鏡手術(shù)及與Quadrant通道技術(shù)治療LDH各有其優(yōu)缺點，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身的技術(shù)條件和患者的間盤突出節(jié)段、癥狀體征和影像檢查所見選擇相應(yīng)的手術(shù)方法。

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