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        介入器材異常脫落或斷裂致異位栓塞的處理策略

        2018-03-08 08:25:32程獻(xiàn)杰許順馳
        微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2018年1期

        程獻(xiàn)杰 許順馳

        (湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院,長(zhǎng)沙市 410006)

        隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的進(jìn)步和介入器材應(yīng)用增多,部分傳統(tǒng)外科手術(shù)趨于微創(chuàng)化,由此導(dǎo)致的并發(fā)癥也層出不窮,嚴(yán)重者可導(dǎo)致重要器官功能受損或危及生命。現(xiàn)就2014年8月至2017年7月我院7例介入材料異常脫落或斷裂致異位栓塞情況進(jìn)行總結(jié),報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組患者共7例,男性5例,女性2例,年齡49~70歲,平均60.9歲。3例為彈簧圈脫落致異位栓塞,2例為導(dǎo)絲斷裂致異位栓塞,1例為冠脈支架脫落致異位栓塞,1例為導(dǎo)管斷裂致異位栓塞?;颊吲R床基本資料見表1。

        1.2 設(shè)備與材料 血管造影機(jī)(西門子,德國(guó)),6F長(zhǎng)鞘、Guiding,鵝頸式抓捕器,0.035in泥鰍導(dǎo)絲。

        1.3 介入取出異位栓塞器材 術(shù)中透視下明確異位栓塞器材位置。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺鞘,置入6F 長(zhǎng)鞘于異位栓塞處主干血管,造影進(jìn)一步了解介入器材位置、方向。順長(zhǎng)鞘置入鵝頸式抓捕器,至目標(biāo)位置后張開抓捕器,旋轉(zhuǎn)抓捕異位栓塞器材,將長(zhǎng)鞘前推,收緊抓捕器。拖出栓塞物。行此法取出者共5例。

        1.4 開放手術(shù)取出異位栓塞物 局麻下切開顯露股動(dòng)脈,于股總動(dòng)脈上下預(yù)留阻斷帶,透視下確定栓塞物位置,切開股動(dòng)脈,以血管鑷或球囊取出,縫合股動(dòng)脈及切口。行開放手術(shù)取出者共2例。

        表1 7例介入材料異位栓塞患者臨床資料

        2 結(jié) 果

        7例介入材料異位栓塞發(fā)生后均試行抓捕器取出。其中1例冠脈支架脫落致左腎動(dòng)脈異位栓塞,1例泥鰍導(dǎo)絲斷裂致左髂動(dòng)脈栓塞,1例導(dǎo)絲斷裂致右股淺動(dòng)脈栓塞,均以抓捕器取出,未造成不良后果。1例支氣管動(dòng)脈栓塞時(shí)彈簧圈脫落致左腎動(dòng)脈異位栓塞者,無法以抓捕器取出,將其推入左腎動(dòng)脈下極分支血管,致部分腎動(dòng)脈栓塞。1例右髂內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)彈簧圈脫落至右髂外動(dòng)脈,難以用抓捕器取出,最后經(jīng)右股動(dòng)脈切開后以球囊在透視下取出。1例導(dǎo)管斷裂雖用抓捕器抓取成功,但因體積較大無法取出,最終切開股動(dòng)脈以血管鑷夾出。1例顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤行彈簧圈栓塞,解脫彈簧圈后,彈簧圈脫出瘤腔至載瘤動(dòng)脈,引起載瘤動(dòng)脈栓塞,反復(fù)試行抓取,均失敗,術(shù)后大面積腦梗死,最終死亡。處理方法及轉(zhuǎn)歸詳見表1。

        3 討 論

        介入腔內(nèi)手術(shù)過程中,介入材料斷裂、栓塞材料異位栓塞雖屬正常并發(fā)癥,但一旦出現(xiàn),常給患者帶來嚴(yán)重不良后果,使得介入的“微創(chuàng)”特點(diǎn)受到質(zhì)疑。因此預(yù)防和妥善處理此類事件顯得尤為重要。

        3.1 了解介入材料性能,規(guī)范操作 ①導(dǎo)絲:導(dǎo)引導(dǎo)絲常分為頭端塑形段、過渡段、支撐段、輸送段,由于過渡段為軟硬端交界區(qū),導(dǎo)絲容易在此段打折,當(dāng)頭端嵌入閉塞段血管后,反復(fù)旋轉(zhuǎn)易致頭段或過渡段疲勞折斷[1]。本文中2例(編號(hào)4、5)導(dǎo)絲斷裂均為開通嚴(yán)重閉塞動(dòng)脈時(shí)頭端嵌入閉塞段后,過久地反復(fù)旋轉(zhuǎn)致導(dǎo)絲疲勞斷裂,因此對(duì)于此類病變血管開通時(shí),注意導(dǎo)絲是否整體轉(zhuǎn)動(dòng)、打折,必要時(shí)更換導(dǎo)絲,避免局部固定受力斷裂。②彈簧圈:根據(jù)解脫方式可分為游離彈簧圈和可控彈簧圈[2]。前者與推進(jìn)器無連接,不能回撤,要求導(dǎo)管頭端必須穩(wěn)定在靶血管內(nèi),送入時(shí)在X線透視下進(jìn)行,如用普通導(dǎo)管無法超選擇,可考慮應(yīng)用微導(dǎo)管或可控彈簧圈。本文中2例(編號(hào)1、2)彈簧圈異位栓塞為導(dǎo)管頭端放置不穩(wěn)定(1例行支氣管栓塞時(shí)放置于支氣管動(dòng)脈開口處,1例放置在髂內(nèi)動(dòng)脈起始段),導(dǎo)致送彈簧圈時(shí)導(dǎo)管彈出,彈簧圈未達(dá)靶血管,最終異位栓塞。1例(編號(hào)3)前交通動(dòng)脈瘤放置第1個(gè)彈簧圈后成籃不穩(wěn)定,放置第2個(gè)圈時(shí)第1個(gè)圈彈出栓塞右側(cè)大腦前動(dòng)脈。對(duì)此類情況,窄瘤頸時(shí)可考慮雙導(dǎo)絲技術(shù)或應(yīng)用球囊輔助,寬瘤頸時(shí)必要時(shí)置入支架[3-4]。

        3.2 出現(xiàn)異位栓塞,立即設(shè)法取出栓塞材料 介入材料異位栓塞,易造成遠(yuǎn)端栓塞或血栓形成,因此需捕獲上述材料。常用介入技術(shù)為使用腔內(nèi)抓捕器(如鵝頸式、三葉草式)、活檢鉗等進(jìn)行抓捕[5-6],必要時(shí)應(yīng)用外科手段進(jìn)行取出。本文其中1例(編號(hào)2)彈簧圈脫落至右髂外動(dòng)脈,1例(編號(hào)7)導(dǎo)管斷裂留置體內(nèi),可能導(dǎo)致右下肢缺血壞死,當(dāng)介入手段無法取出時(shí),外科手術(shù)可作為一種方法補(bǔ)充[7]。

        3.3 其他方式 如各種方法均不能取出,可將其推送至分支血管或?qū)C(jī)體影響小的血管腔內(nèi)。反復(fù)試用上述方法均不能取出異位栓塞的介入材料時(shí),如所處位置對(duì)重要臟器或生命影響較小,萬般無奈情況下,將其推入分支血管,盡量避免大范圍血管栓塞而致組織器官缺血壞死。本組病人中編號(hào)1由于彈簧圈進(jìn)入腎分支血管,抓捕器無法充分張開套入,因此反復(fù)抓取不成功,最后應(yīng)用導(dǎo)絲、導(dǎo)管將其推入分支末梢血管,雖有部分腎梗死,但未出現(xiàn)腎功能不全,已將危害降至最低。

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