王馨

（河北省承德市中心醫(yī)院，河北 承德 067000）

近年來(lái)，阿片類新型麻醉藥物陸續(xù)出現(xiàn)，促使臨床上麻醉技術(shù)持續(xù)變化，同時(shí)也要求麻醉管理水平達(dá)到更高層次，其中最重要需要關(guān)注的是麻醉深度及監(jiān)測(cè)[1]。麻醉深度是患者被實(shí)施麻醉后，患者的刺激反應(yīng)程度、鎮(zhèn)痛水平及鎮(zhèn)靜水平等綜合的反應(yīng)，當(dāng)前針對(duì)麻醉深度的定義沒(méi)有確切解釋。傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者麻醉深度的方法可以反應(yīng)其臨床上的征象變化，例如血壓、心率、瞳孔反射、眼球運(yùn)動(dòng)、流淚、出汗及體動(dòng)反應(yīng)等[2]。然而上述指標(biāo)所受影響因素較多，特異性不強(qiáng)，加上臨床上復(fù)合使用麻醉藥物，已不能對(duì)麻醉深度做出準(zhǔn)確反應(yīng)，所致的術(shù)中問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重[3]。目前，腦電技術(shù)檢測(cè)麻醉深度正成為麻醉監(jiān)測(cè)重要方法，主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)為腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential index，AEPI），患者意識(shí)的恢復(fù)程度可以通過(guò)上述2個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)，前者主要反應(yīng)患者的鎮(zhèn)靜程度，后者則反應(yīng)患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度[4]。關(guān)于BIS、AEPI可受阿片類麻醉藥的影響，已有相關(guān)報(bào)道過(guò)，主要研究吸入麻醉下μ阿片受體激動(dòng)劑（芬太尼等）的影響，對(duì)靜脈注射下影響的研究依然較少[5]。因此，本研究探討不同劑量的地佐辛（阿片類受體的激動(dòng)-拮抗劑）對(duì)丙泊酚靶控輸注全身麻醉下BIS和AEPI的影響，為阿片類麻醉藥的臨床合理用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2015年7月于承德市中心醫(yī)院進(jìn)行全身麻醉手術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字法分為4組，每組25例，分別為F組（芬太尼對(duì)照組），以及按照地佐辛的劑量不同分為D1、D2、D3組。上述所有研究對(duì)象在年齡、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）、ASA分級(jí)以及體溫等基本參數(shù)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 各組患者基本情況比較 （n=25）

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者為20～65歲；②麻醉分級(jí)為ASA Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③BMI為18～26 kg/m2；④血紅蛋白（Hb）＞120 g/L，紅細(xì)胞壓積（Hct）＞35%，血小板計(jì)數(shù)（Plt）＞100×109/L。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①水、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌紊亂；②重度肝功能及腎功能不全；③呼吸道梗阻、支氣管哮喘、呼吸功能不全；④重度心腦血管疾病，如顱內(nèi)高壓或腦損傷；⑤阿片類藥物的成癮史；⑥曾患有精神?。虎叨唐趦?nèi)阿片類藥物服用史；⑧長(zhǎng)期大量服用精神類藥物，如鎮(zhèn)靜藥等。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 實(shí)施麻醉前記錄并保存所有患者的性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級(jí)以及即將進(jìn)行的手術(shù)類型。術(shù)前所有患者禁水6 h，禁食12 h。入室后，建立前臂靜脈通路，滴注乳酸鈉林格溶液10 ml/（kg·h），5 min后采用2%利多卡因進(jìn)行表面麻醉。吸氧3 min后利用靶控輸注泵進(jìn)行丙泊酚靶控輸注，初始濃度為1.0μg/ml，并以0.5μg/ml遞增至BIS不超過(guò)60，AEPI不超過(guò)40，靜脈滴注0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨3 min，再進(jìn)行氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣，并調(diào)整丙泊酚濃度為3～4μg/ml以維持麻醉狀態(tài)。待15 min后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，各組分別靜脈滴注1μg/kg芬太尼（F組），0.05 mg/kg地佐辛（D1組），0.10 mg/kg地佐辛（D2組），0.15 mg/kg地佐辛（D3組）。

1.3.2 常規(guī)指數(shù)監(jiān)測(cè) 采用多功能監(jiān)護(hù)儀（Philips）監(jiān)測(cè)患者的體溫、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）以及無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）等。

1.3.3 BIS監(jiān)測(cè) 采用數(shù)量化腦電圖檢測(cè)儀（AspectA2000X-PTM）監(jiān)測(cè)BIS。采用酒精脫脂皮膚，然后接BIS電極，負(fù)極位于右側(cè)太陽(yáng)穴的平眼角、參考電極位于前額右側(cè)的眉骨上方、正極位于前額正中，保持＞5kΩ的皮膚阻抗，0.5～50 Hz的濾波范圍，SQI＞50%。

1.3.4 AEPI監(jiān)測(cè) 利用無(wú)創(chuàng)麻醉深度（Danmeter，A-1ine）監(jiān)測(cè)儀對(duì)AEPI進(jìn)行監(jiān)測(cè)。清潔皮膚，接上AEPI監(jiān)測(cè)電極，左乳突黑色負(fù)極，前額左側(cè)綠色參考極、前額正中白色正極，維持＞5kΩ電阻，耳機(jī)音量設(shè)定為60 dB、40 Hz。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄全身麻醉誘導(dǎo)前（T）、給藥前（T0）、給藥后 3 min（T1）、6 min（T2）、9 min（T3）、12 min（T4）、15 min（T5）各時(shí)點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、BIS、AEPI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)多組間比較采用單因素方差分析，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化

2.1.1 HR①F組與不同給藥劑量組比較有差別（F=5.948，P=0.007）；②F組不同時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)差別（F=0.694，P=0.500），不同給藥劑量組不同時(shí)間點(diǎn)比較有差別（F=4.327，P=0.024）；③組間、不同時(shí)間點(diǎn)比較有差別（F=4.978，P=0.013）。見(jiàn)表2。

2.1.2 MAP ①F組與不同給藥劑量組比較有差別（F=6.332，P=0.002）；②F組不同時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)差別（F=2.775，P=0.064），不同給藥劑量組不同時(shí)間點(diǎn)比較有差別（F=4.537，P=0.021）；③組間、不同時(shí)間點(diǎn)比較有差別（F=5.348，P=0.009）。見(jiàn)表2。

表2 各組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （n=25，±s）

表2 各組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （n=25，±s）

注：1）與F組相比，P＜0.05；2）與T0時(shí)間段比較，P＜0.05

組別 T T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR/（次 /min）F 組 82.4±8.0 75.6±4.6 73.6±3.6 73.0±4.6 71.8±2.1 73.4±2.5 74.0±2.8 D1組 83.2±7.1 74.8±6.3 76.6±6.1 81.2±5.6 83.2±6.71）2） 83.6±5.81）2） 81.6±5.8 D2組 83.1±4.9 75.6±6.0 77.4±5.9 81.0±4.6 83.0±4.11）2） 83.0±3.82） 84.0±3.8 D3 組 83.9±7.4 76.4±9.3 77.8±8.8 79.2±9.7 79.8±9.3 78.8±9.2 79.0±10.2 MAP/mmHg F 組 104.8±3.6 83.8±2.1 81.8±2.1 79.8±2.1 78.8±2.1 79.8±2.1 78.8±2.1 D1 組 103.6±3.8 83.8±1.9 84.8±1.91） 86.8±1.91）2） 86.6±2.21） 87.6±2.21）2） 87.2±2.01）2）D2組 102.2±1.4 84.0±2.7 85.0±2.71） 86.0±2.01） 86.0±2.31） 86.2±2.21） 86.4±2.31）D3組 103.0±4.0 83.6±1.5 82.0±2.0 81.0±1.32） 79.8±1.62） 79.4±2.12） 80.0±1.42）

2.2 BIS和AEPI的變化

2.2.1 BIS ①F組與不同給藥劑量組比較有差別（F=6.536，P=0.000）；②F組不同時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)差別（F=1.836，P=0.120），不同給藥劑量組不同時(shí)間點(diǎn)比較有差別（F=4.923，P=0.015）；③組間、不同時(shí)間點(diǎn)比較相比有差別（F=5.879，P=0.007）。見(jiàn)表3。

2.2.2 APEI ①F組與不同給藥劑量組比較有差別（F=8.325，P=0.000）；②F組不同時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)差別（F=2.197，P=0.068），不同給藥劑量組不同時(shí)間點(diǎn)比較有差別（F=6.426，P=0.000）；③組間、不同時(shí)間點(diǎn)比較有差別（F=7.257，P=0.000）。見(jiàn)表3。

表3 各組患者BIS和AEPI變化情況比較 （n=25，±s）

表3 各組患者BIS和AEPI變化情況比較 （n=25，±s）

注：1）與F組相比，P＜0.05；2）與T0時(shí)間段比較，P＜0.05

組別 T T0 T1 T2 T3 T4 T5 BIS F 組 95.5±2.4 47.2±1.4 50.2±1.4 49.2±1.4 49.2±3.3 49.2±1.4 49.2±1.4 D1 組 96.4±1.8 47.2±3.2 52.2±3.6 56.8±2.81）2） 57.4±3.21）2） 56.8±2.81）2） 56.8±2.81）2）D2組 95.6±2.0 46.6±3.6 51.6±3.62） 52.6±3.62） 53.6±3.62） 52.6±3.62） 52.8±3.42）D3 組 94.8±2.9 47.4±2.9 48.6±3.0 47.6±3.0 49.4±2.9 46.4±2.4 46.2±2.3 AEPI F 組 86.9±10.1 27.2±1.4 30.2±1.4 29.2±1.4 31.2±3.3 29.2±1.4 29.2±1.4 D1 組 86.0±10.9 27.2±3.2 32.2±3.2 36.8±2.81）2） 37.4±3.21）2） 36.8±2.81）2） 36.8±2.81）2）D2組 87.8±9.6 26.6±4.0 31.6±3.62） 32.6±3.62） 33.6±3.62） 32.6±3.62） 32.8±3.42）D3 組 86.8±9.8 27.4±2.9 28.6±3.0 27.6±3.0 29.4±2.9 26.4±2.4 26.2±2.3

3 討論

為維持生命體征平穩(wěn)，全身麻醉常常被用于臨床上，其目的旨在使患者機(jī)體保持肌松、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制牽拉反應(yīng)。以往主要通過(guò)阿片類藥物（如芬太尼等）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[6]。作為阿片μ受體激動(dòng)劑，芬太尼藥效快，維持麻醉時(shí)間較短，并對(duì)心血管產(chǎn)生的副作用較小，因此臨床上被大量應(yīng)用[7]。同為阿片類鎮(zhèn)痛藥物的地佐辛，其麻醉鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制不同于芬太尼，其對(duì)μ受體作用比較弱，對(duì)κ受體激動(dòng)作用較全面，具有有效的鎮(zhèn)痛作用[8]。已有研究[9]證明地佐辛臨床療效較嗎啡占優(yōu)，不存在明顯的呼吸以及心血管系統(tǒng)等副作用，另外，患者對(duì)其依賴性比較低。本研究結(jié)果表明，3～4μg/ml丙泊酚靶控輸注全身麻醉下，相較于芬太尼組，0.15 mg地佐辛靜脈注射對(duì)血流動(dòng)力學(xué)HR及MAP的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該劑量下的地佐辛能夠使血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，其抑制心血管系統(tǒng)，且與丙泊酚一起發(fā)生協(xié)同作用，從而抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，維持循環(huán)平穩(wěn)。主要機(jī)制可能為地佐辛通過(guò)激動(dòng)脊髓的κ受體發(fā)揮作用，使得兒茶酚胺的分泌受到抑制，從而維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

近些年來(lái)，諸多研究資料表明，BIS與丙泊酚、七氟烷、咪達(dá)唑侖等麻醉藥物的濃度相關(guān)性較好，其中與丙泊酚最好，然而B(niǎo)IS是否受阿片類藥物調(diào)控仍然存在較大爭(zhēng)議[10]。BIS及AEPI的水平都能體現(xiàn)出患者意識(shí)情況，其中BIS反應(yīng)鎮(zhèn)靜程度，AEPI則反應(yīng)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛程度，兩者數(shù)據(jù)范圍為0～100，如數(shù)值越小則麻醉越深，反之麻醉越淺[11]。本研究結(jié)果表明，相較于芬太尼組，0.10 mg和0.15 mg地佐辛靜脈注射對(duì)BIS及AEPI值差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且0.15 mg地佐辛對(duì)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BIS及AEPI值均沒(méi)有明顯變化，表明該劑量下的地佐辛夠維持麻醉深度。導(dǎo)致上述情況的原因猜測(cè)為：使用較低劑量的地佐辛?xí)r，其通過(guò)血腦屏障，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ受體，發(fā)揮激動(dòng)及興奮作用，從而使得BIS及AEPI升高，而當(dāng)劑量增大后，患者腦部電活動(dòng)增強(qiáng)受到抑制，鎮(zhèn)靜效果增加，引起B(yǎng)IS及AEPI變化不明顯[12]。本結(jié)果可知地佐辛經(jīng)靜脈滴注后，不僅能夠增加AEPI與BIS值，也能夠使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推測(cè)地佐辛不僅能夠通過(guò)κ受體產(chǎn)生外周神經(jīng)抑制及中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜作用，可能還存在其他未知途徑[13]，如地佐辛不僅將痛覺(jué)沖動(dòng)傳導(dǎo)阻斷，又能夠令腦干邊緣系統(tǒng)得到興奮，并且能間接使交感神經(jīng)興奮，腦代謝與腦血流量增加，導(dǎo)致BIS及AEPI增加[14]。

綜上所述，不同劑量地佐辛對(duì)丙泊酚全身麻醉患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及麻醉深度存在一定影響，說(shuō)明劑量為0.15 mg/kg地佐辛可用于全身麻醉，可達(dá)有效的麻醉深度，維持穩(wěn)定的術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)。

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