李奕錚，廖蘊(yùn)華

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性腎臟病腎衰竭患者的一種替代治療方法，在終末期腎臟病患者中應(yīng)用廣泛，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)在進(jìn)步，護(hù)理水平在不斷提高，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病率仍居高不下，甚至成為部分患者退出腹膜透析的重要因素。因此，對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的治療顯得尤為重要，臨床上可以依據(jù)培養(yǎng)、藥物敏感性、經(jīng)驗(yàn)等指導(dǎo)抗生素的使用，但是由于培養(yǎng)需要時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，需要尋找其他指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)治療[1]。本研究回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)一附院腹透中心2010年1月-2016年6月腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者中，培養(yǎng)陰性及陽(yáng)性者血清鐵水平及入院前抗生素的使用情況及預(yù)后的比較。探討血清鐵水平是否與腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病原學(xué)及治療方案的選擇相關(guān)[2]，以便更好地指導(dǎo)腹膜炎的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹透中心2010年1月-2016年6月入院的64例患者資料。其中，男性39例，女性25例，平均年齡53歲，培養(yǎng)陽(yáng)性組患者32例，其中，男性21例，女性11例，平均年齡56歲；培養(yǎng)陰性組32例，其中，男性18例，女性14例，平均年齡51歲。年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.987，P=0.088）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）指南：①腹痛、腹膜透析液渾濁，伴或不伴有發(fā)熱；②透析液常規(guī)檢查白細(xì)胞＞100×106個(gè)/L，其中中性粒細(xì)胞＞50%；③透析液培養(yǎng)有病原微生物的生長(zhǎng)，符合上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可確診[3]。

1.2.2 腹膜炎復(fù)發(fā) 上一次腹膜炎抗生素治療結(jié)束后4周內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎，且與上一次腹膜炎致病菌相同或培養(yǎng)陰性。

1.2.3 腹膜炎治愈的標(biāo)準(zhǔn) 腹膜炎治療后完全緩解，無(wú)需使用抗生素，30 d內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

1.2.4 拔管指征 2010年ISPD指南推薦，對(duì)于復(fù)發(fā)性腹膜炎、難治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和難治性導(dǎo)管感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

腹膜透析液培養(yǎng)的結(jié)果、血清鐵水平、病原學(xué)、入院前抗生素的使用、治療轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹透液培養(yǎng)結(jié)果

培養(yǎng)陽(yáng)性者32例，培養(yǎng)陰性者32例，其中培養(yǎng)陽(yáng)性者的菌譜分布見(jiàn)表1。

表1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的感染菌譜

2.2 兩組血清鐵水平的比較

腹透液培養(yǎng)陰性組及陽(yáng)性組中，血清鐵水平的均值分別為（5.560±3.255）和（8.732±5.350），血清鐵的水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組抗生素使用的比較

入院前抗生素的使用為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎培養(yǎng)陽(yáng)性的患者有3例，培養(yǎng)陰性的患者有12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療效果的比較

培養(yǎng)陽(yáng)性組和培養(yǎng)陰性組的治療效果相比較，治愈的例數(shù)分別為29和28，拔管的例數(shù)分別為2和4，復(fù)發(fā)的例數(shù)分別為1和0，經(jīng)比較培養(yǎng)陽(yáng)性組與培養(yǎng)陰性組的治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組血清鐵水平的比較 （n=32，±s）

表2 兩組血清鐵水平的比較 （n=32，±s）

組別 血清鐵水平培養(yǎng)陽(yáng)性組 5.560±3.255培養(yǎng)陰性組 8.732±5.350 F值 7.330 P值 0.006

表3 兩組抗生素使用的比較 （n=32）

表4 兩組治療效果的比較 （n=32）

3 討論

在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的治療中，早期確定病原體及藥物敏感性在治療的過(guò)程中起關(guān)鍵作用，其可以指導(dǎo)臨床制定合適的治療方案，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)近6年本院收治的腹膜炎患者培養(yǎng)結(jié)果、血清鐵水平及治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。觀察血清鐵水平能否反映腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的培養(yǎng)結(jié)果以及預(yù)后。

培養(yǎng)陰性是指經(jīng)合格的培養(yǎng)方法均未培養(yǎng)出病原微生物的一大類腹膜炎。盡管許多研究均在不斷改進(jìn)培養(yǎng)方法，但臨床中始終存在一定的培養(yǎng)陰性率[3]，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎培養(yǎng)陰性的原因包括：留取標(biāo)本不正確、工作人員的職業(yè)素質(zhì)不高、培養(yǎng)的技術(shù)落后、化學(xué)性的因素、感染的微生物少見(jiàn)[5]、腹膜外器官的感染、近期使用了抗生素等[6]。有學(xué)者認(rèn)為以上原因以抗生素的使用最為重要[1]。

本院藥敏培養(yǎng)陽(yáng)性率為50%，據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)的平均水平是26.6%～63.7%[7]，ISPD在2005規(guī)定的陰性率＜20%[8]，通過(guò)對(duì)比分析得出培養(yǎng)陰性組在近期內(nèi)使用了抗生素的可能性大，對(duì)培養(yǎng)的結(jié)果產(chǎn)生影響。

據(jù)研究進(jìn)行腹膜透析的患者由于白蛋白的合成受到抑制，分解增加，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)前常用血清白蛋白作為衡量營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，腹膜透析的患者檢查常表現(xiàn)為血清白蛋白水平降低，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，患腹膜炎發(fā)病率較高，要求臨床上對(duì)這類腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者采取及時(shí)、有效的治療方案，有利于延長(zhǎng)腹膜透析的年限。

血清蛋白含量反映患者的免疫力水平，免疫力低下對(duì)抗生素的依賴性強(qiáng)，臨床使用抗生素的比例相對(duì)較高，使得培養(yǎng)陰性率升高[9]，對(duì)臨床上根據(jù)培養(yǎng)的結(jié)果和藥物敏感實(shí)驗(yàn)做出治療方案的傳統(tǒng)治療方法提出了挑戰(zhàn)。

血清鐵蛋用于判斷人體鐵的供應(yīng)的狀態(tài)，是人體必需的微量元素，可參與人體多種生理過(guò)程[10]，包括血紅蛋白的形成、氧化代謝、細(xì)胞能量代謝、細(xì)胞的免疫功能等[11]，還可以通過(guò)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激影響白蛋白的合成，導(dǎo)致低蛋白血癥，進(jìn)而也參與人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，DAVID等[12]研究發(fā)現(xiàn)血清鐵可以通過(guò)誘導(dǎo)纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）的表達(dá)，引起人體的慢性炎癥，影響人體的免疫功能[13]，血清鐵可影響機(jī)體產(chǎn)生活性氧，在一定程度上參與人體的炎癥反應(yīng)[14]，可以用來(lái)反映人體的免疫反應(yīng)情況[15]。炎癥間接影響血清鐵水平[16]。對(duì)于終末期腎臟病的患者，腎臟濾過(guò)、重吸收、分泌等功能下降，部分患者常出現(xiàn)電解質(zhì)平衡紊亂，血清鐵代謝障礙，蛋白合成功能下降，血清鐵水平偏高，血清蛋白水平下降，免疫力下降[17]，致病力相對(duì)較弱的菌株也會(huì)導(dǎo)致腹膜炎的出現(xiàn)，這類患者對(duì)抗生素有一定的依賴性，反復(fù)使用抗生素，形成耐藥菌的可能性增大，培養(yǎng)陰性的的可能性也相應(yīng)增加。

本研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中培養(yǎng)陰性組的血清鐵水平要比培養(yǎng)陽(yáng)性組的血清鐵的水平高，血清鐵的檢查相對(duì)于培養(yǎng)而言具有耗時(shí)短，操作簡(jiǎn)單優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)比較穩(wěn)定，受干擾的因素少[19]。這對(duì)于指導(dǎo)新入院的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的治療起著積極的作用，比如,可以快速地根據(jù)血清鐵水平選擇治療方案，對(duì)于血清鐵水平偏高的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，及時(shí)使用廣譜抗生素治療，同時(shí)注重營(yíng)養(yǎng)攝入，有利于制定有效的治療方案，緩解患者的痛苦，縮短住院的時(shí)間，對(duì)于血清鐵偏高的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者不適宜依賴培養(yǎng)報(bào)告的結(jié)果。

綜上所述，在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者中，培養(yǎng)陰性結(jié)果的病例還是占著很大的比例，很有可能是入院前使用了抗生素，演變成耐藥菌，血清鐵水平可以反映培養(yǎng)可能出現(xiàn)的結(jié)果，血清鐵水平較高的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者，培養(yǎng)出現(xiàn)陰性的可能性大，培養(yǎng)陰性的患者血清鐵水平較陽(yáng)性組高，指導(dǎo)臨床上對(duì)于這類患者不能使用依據(jù)培養(yǎng)的結(jié)果或藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來(lái)制定方案，應(yīng)該以經(jīng)驗(yàn)治療為主，再結(jié)合是否需要使用廣譜抗生素來(lái)為患者服務(wù)，縮短患者住院時(shí)間，為患者謀福利。

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