王小波

重慶涪陵李志滄中醫(yī)骨傷醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，重慶 408000

我國逐漸進入老齡化社會，老年人群或多或少合并有內(nèi)科相關(guān)疾病[1]。尤其老年女性極易合并骨質(zhì)疏松，進而出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率增高。臨床上針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療上首選手術(shù)治療，從而減少和（或）避免因發(fā)病后長時間臥床而導致的靜脈血栓形成、機體營養(yǎng)不良、褥瘡形成以及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[2]。對于手術(shù)方法的選擇上，目前有多種，如多克氏針[3]、Richard 釘[4]、Gamma釘[5]、DHS 鎖定螺釘[6]等治療，以上各種手術(shù)各有利弊。為更好的促進患者術(shù)后康復，改善患者生活質(zhì)量及運動能力，本研究主要探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年6月本院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者100例，所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學檢查確診，入組前簽署入組同意書并取得醫(yī)院倫理委員會批準。年齡為60～85歲，排除嚴重心肺肝腎功能障礙、存在椎管內(nèi)穿刺禁忌癥、惡性腫瘤、全身多發(fā)傷、下肢其他部位骨折、精神疾病和拒絕入組者。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各50例。觀察組：男25例，女25例，年齡60～85歲，平均（75.5±1.5）歲，手術(shù)部位：左側(cè)22例，右側(cè)23例，受傷至手術(shù)時間：1～10d，平均（4.1±0.3）d；對照組：男26例，女24例，年齡60～85歲，平均（75.6±1.5）歲，手術(shù)部位：左側(cè)26例，右側(cè)24例，受傷至手術(shù)時間：1～10d，平均（4.0±0.3）d。兩組性別、年齡、受傷部位及受傷至手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于椎管內(nèi)麻醉下實施手術(shù)治療，術(shù)中取側(cè)臥位，先行手法牽引后閉合復位，并通過C臂透視明確病變部位及牽引復位效果。觀察組行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，上牽引床，半截石位，多采用閉合復位，選擇距股骨大轉(zhuǎn)子頂點2cm處切口，小部分輔助小切口，手法定位確定骨折部位后，于切口頂點外側(cè)前內(nèi)1/3行鈍性分離充分暴露骨折斷端，再次C臂透視后打髓內(nèi)釘主釘，于骨折近端置入引導針套筒，C臂定位后沿套筒將使用螺旋刀片旋入，隨后以鎖定裝置加壓，結(jié)合遠端瞄準器置入髓內(nèi)釘后鎖定并將主釘尾帽蓋好；對照組行股骨近端鎖定鋼板治療，體位同前，采用切開復位，切口選擇與觀察組同，顯露骨折斷端方法與觀察組相同，針對存在較大移位骨折者，特別對于小轉(zhuǎn)子部位內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)顯著移位或存在碎骨塊者，先通過拉力螺釘固定，對于股骨干存在碎骨塊者則以鋼絲捆扎，針對顯著骨缺者則實施異體或自體植骨，在復位滿意后，行解剖鋼板貼附固定，現(xiàn)將其與股骨轉(zhuǎn)子和股骨干外側(cè)平行，隨后使用固定器行臨時固定，與鋼板近端使用固定螺孔螺釘打入，并調(diào)節(jié)好前傾角，確保導針不影響關(guān)節(jié)功能且不能穿透股骨頭，隨后擰入松質(zhì)骨螺釘，C臂透視明確螺釘位置后，使用皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠端。

1.3 觀察指標

對所有入組者進行3個月隨訪，對比術(shù)后3個月，患者10m步行速度、5次坐立運動耗時，手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分，對比兩組總住院時間、拄拐行走時間和棄拐行走時間。

1.4 評定標準

10米步行速度[7]：以水平面10米距離為標準采用精確秒表計時，測定患者行走距離，5次坐立運動耗時：以齊膝靠背椅上進行，精確秒表計時，統(tǒng)計5次坐立運動總時間；Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分[8]，總分為0～100分，其中總分90分以上評定為優(yōu)，70～90分為良，70分以下為存在髖關(guān)節(jié)運動功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3月兩組10m步行速度與5次坐立運動耗時比較

術(shù)后3個月，觀察組10m步行速度大于對照組（P＜0.05），5次坐立運動耗時短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后3月兩組10m步行速度與5次坐立運動耗時比較（x ± s）

2.2 兩組手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)運動評分比較

兩組術(shù)前Harris 髖關(guān)節(jié)運動評分分別為（31.6±1.1）分和（31.5±1.1）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.455，P=0.650＞0.05），術(shù)后 3個月，觀察組Harris 髖關(guān)節(jié)運動評分為（87.6±2.1）分，對照組Harris 髖關(guān)節(jié)運動評分為（67.3±1.5）分，觀察組術(shù)后3個月Harris 髖關(guān)節(jié)運動評分顯著高于對照組（t=55.622，P=0.000＜ 0.05）。

2.3 兩組總住院時間、拄拐行走時間和棄拐行走時間比較

觀察組總住院時間短于對照組（P＜0.05），拄拐行走時間快于對照組（P＜0.05），棄拐行走時間快于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組總住院時間、拄拐行走時間和棄拐行走時間比較（x ± s，d）

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于合并骨質(zhì)疏松者，當受到暴力外力作用后發(fā)生。發(fā)生并發(fā)癥幾率大，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至導致患者死亡[9]。臨床治療上以手術(shù)治療為首選[10]。目的為盡早促使患者恢復自主運動能力，減少臥床時間進而減少相關(guān)并發(fā)癥[11]。臨床一般建議此類患者在傷后48h內(nèi)實施手術(shù)[12]。

本研究針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后3個月，10m步行速度大于對照組，5次坐立運動耗時短于對照組。提示針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折，觀察組行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，患者術(shù)后運動功能得到顯著恢復。另外針對兩組手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)運動功能評分比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月時，觀察組Harris 髖關(guān)節(jié)運動功能評分顯著高于對照組。證實針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折，觀察組其術(shù)后髖關(guān)節(jié)運動功能得到更有效的恢復。最后針對兩組總住院時間、拄拐行走時間、棄拐行走時間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組總住院時間短于對照組，拄拐行走時間快于對照組，棄拐行走時間快于對照組。證明針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折，觀察組相對于對照組患者住院時間短，運動能力較快恢復。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，相對于股骨近端鎖定鋼板治療者，其力臂更短、微創(chuàng)透視下進行操作[13]，有效的減少甚至避免了對骨折部位供血血管的損傷[14]，并且通過套筒技術(shù)，顯著減少了股骨干應(yīng)力，故針對股骨干的醫(yī)源性再次損傷減少?；颊咝g(shù)后可獲得早期應(yīng)力支持[15]，從而更好的改善運動能力與承重能力，有效縮短患者術(shù)后臥床時間，從而更利于其機能恢復[16]，尤其在縮短臥床時間，減少血栓形成、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、褥瘡和營養(yǎng)不良等方面意義重大[17]。而且通過實施觀察組的股骨近端防旋髓內(nèi)釘，患者術(shù)后可早期下床活動并及早負重與棄拐行走[18]。

綜上所述，針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復快，住院時間短，更利于患者術(shù)后康復。

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