劉陽+李莉+孫勁

[摘要] 目的 研究并總結案例式立體教學法在醫(yī)學留學生臨床見習教學中的應用效果。 方法 選擇2011級三峽大學臨床醫(yī)學專業(yè)并安排來宜昌市中心人民醫(yī)院見習的留學生為研究對象，共108名，隨機分為2組，分別是對照組和實驗組，其中對照組采用問題教學法，共54名，其中男28名，女26名，實驗組采用案例式立體教學法，共54名，其中男32名，女22名。學期結束后評估教學效果，兩組分別采取綜合考核、問卷調查的評估方法。 結果 兩組留學生見習教學的結果比較，實驗組的病歷采集及書寫、綜合筆試部分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；實驗組的滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 案例式立體教學法不但提高了留學生病歷采集及書寫、綜合筆試的考核成績，還滿足了留學生對臨床見習的需求，有效的提高了醫(yī)學留學生臨床見習的質量。

[關鍵詞] 留學生；醫(yī)學；教學方法；臨床見習；案例式立體教學法

[中圖分類號] R-4；G648.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（a）-0123-04

[Abstract] Objective To study and summarize the effect of casethree-dimensional teaching method in clinical practice teaching for international medical students. Methods International medical students at grade 2011 of China Three Gorges University and arranged to practice at Yichang Central People′s Hospital were selected. A total of 108 students were randomly divided into two groups， problem-based learning method was carried in the control group （54 students）， including 28 men and 26 women； the case three-dimensional teaching method was carried in the experimental group （54 students）， including 32 men and 22 women. At the end of the semester， the two groups were evaluated by comprehensive assessment and questionnaire survey. Results Comparison of the teaching results in two groups， the collection and writing of medical case， comprehensive written in the experimental group were higher than the control group， the differences were statistically significant（P < 0.05）； the satisfaction rate in the experimental group was also higher than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Case three-dimensional teaching method not only improves the international medical students′ case records collection and writing， comprehensive written examination results， but also to meet the needs of students for clinical probation study， effectively improve the quality of clinical practice of international medical students.

[Key words] International students； Medicine； Teaching method； Clinical probation； Case three-dimensional teaching method

隨著越來越多的外國留學生來華求學，臨床醫(yī)學專業(yè)的留學生位居我國留學生排行第二位[1]?！吨袊t(yī)學教育改革和發(fā)展綱要》指出，醫(yī)學教學改革的重要組成部分是醫(yī)學實踐教學改革[2]。大學辦學水平的重要評價指標是留學生教育的規(guī)模與質量[3]。宜昌市中心人民醫(yī)院作為三峽大學第一臨床醫(yī)學院（以下簡稱“我院”），至2004年來一直承擔留學生的臨床見習的教學工作。為進一步提高留學生見習教學效果，自2016年起，我院在臨床見習教學中嘗試性采用案例式立體教學法（Case Three-Dimensional Teaching Method，CTTM），并與問題教學法（problem-based learning，PBL）的傳統(tǒng)見習教學模式相比較，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011級三峽大學臨床醫(yī)學專業(yè)并安排來宜昌市中心人民醫(yī)院見習的留學生為研究對象，共108名，分為兩組，其中對照組（PBL）54名，男28名，女26名，平均年齡（23.0±2.6）歲，平均成績（91.63±3.1）分；實驗組（CTTM）54名，男32名，女22名，平均年齡（22.0±2.4）歲，平均成績（91.80±2.57）分，兩組留學生在年齡、性別及上學期各學科平均成績上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。具有可比性。endprint

1.2 方法

兩組均采用《Kumar and Clark′s Clinical Medicine 8th Edition》[4]教材，嚴謹制訂各臨床科室留學生臨床見習的教學大綱，具體羅列出各專業(yè)需要掌握和了解的病種，初步建立出科考試的制度并完成題庫的建設。

1.2.1 實驗組運用案例式立體教學法 教案和課件設計由于語言交流是留學生教學中的重要問題[5]，我院采用全英語詮釋留學生課程的課件，最大限度地順應了來華留學生的知識體系和學習習慣，有效改善留學生見習學習過程中存在的語言障礙等問題[6]。且篩選臨床典型的疾病，收集相關病史、檢查結果、影像資料、手術錄像及病理圖片等，結合基礎理論知識，采用Flash動畫及教學視頻制作成全英文多媒體課件。“仿真病人”展示見習課前1周，根據內科學課程安排的見習教學課時，建立留學生微信群，發(fā)布仿真病人的病情特點、病史資料及初步檢查結果，并提出仿真病人的相關問題，如“初步診斷”“鑒別診斷”等，引導留學生在互聯網上自主搜索案例相關內容進行自習。見習課安排上半節(jié)課由帶教老師帶領留學生查看事先挑選好與“仿真病人”病情類似的在院患者，全英文解讀其主訴、現病史、輔助檢查資料、診斷鑒別、初步診斷及對癥治療方案等，下半節(jié)課帶教老師針對課前發(fā)布的“仿真病人”，要求獨立完成對“仿真病人”的鑒別診斷、診斷分型、判斷預后、治療方案，并組織留學生分小組討論，提交結果或提出疑惑。見習課結束后，帶教老師在微信群里，公布“仿真病人”的鑒別診斷、診斷分型、判斷預后、治療方案，通過臨床與理論相結合，將“仿真病人”病情的判斷依據和最適合治療方案的理論根據進行講解，鼓勵留學生就其對“仿真病人”的疑惑和異議，在微信平臺上與帶教老師進行共同探討，最終引導學生形成嚴謹有序的臨床邏輯思維方式，啟發(fā)留學生的臨床思維，促進留學生積極參與性和學習積極性。

1.2.2 對照組運用傳統(tǒng)式PBL問題教學法 見習課前建立微信群，帶教老師在微信群內發(fā)布典型病例的影像及數據資料，并圍繞該病例提出2～3個代表性問題，要求留學生針對問題查閱相關文獻，進行復習；見習課上，帶教老師帶領留學見習生查看挑選具有典型癥狀的患者，對主訴、現病史、輔助檢查資料等進行解讀，并組織留學見習生針對見習課前有關典型病例的問題分別解答及討論，由帶教老師點評及病例分析，完成見習過程。

1.3 評價標準

1.3.1客觀評價 學期結束后，出科考核通過2個部分來進行，一部分是借助于標準化病人，對學生進行病歷采集及書寫，共100分；另一部分為綜合筆試部分，共100分，分為名詞解釋（5題20分），選擇題（10題20分），判斷題（10題10分），填空題（5空10分），案例分析（40分）。

1.3.2主觀評價 在學期結束后，采用不記名式方式發(fā)放滿意度調查問卷，全面評估臨床見習教學的滿意度。其中包括是否有利于提高留學生獨立學習與分析問題的能力、是否有利于提高留學生的臨床思維的能力、是否有利于提高留學生理論知識，有利于提高留學生實踐操作技能等4項指標，若4項都滿意即為非常滿意，3項滿意即為比較滿意，2項滿意即為一般滿意，1項滿意即為比較不滿意，4項均不滿意為非常不滿意，非常滿意和比較滿意的同學列入滿意總人數，計算全組的滿意度，以百分率來表示。綜合兩組最終成績，比較兩組教學方式的實際效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組見習留學生的滿意度

通過不記名滿意度調查問卷調查形式對108名見習留學生進行滿意度的調查，實驗組的滿意度為92.59%（其中非常滿意22名，比較滿意28名，一般滿意4名，共50名表示滿意），對照組的滿意度為87.04%（其中非常滿意15名，比較滿意32名，一般滿意7名，47名表示滿意）；實驗組的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2兩組見習留學生的考試成績

兩組見習留學生病歷采集及書寫、綜合筆試部分，實驗組的各項考核得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

臨床見習是醫(yī)學生將理論轉化為實踐經驗的關鍵環(huán)節(jié)，直接影響其未來的臨床職業(yè)發(fā)展，對于留學生也不例外。我院招收的留學生大部分來自印度、尼泊爾、巴基斯坦等國家[7]，他們自幼接受西方開放式的教育，注重學生自主思考及推理[8]。我院見習教學一直采用以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）[9]，在國內外醫(yī)學教育中非常流行[10-11]。它是一種將問題作為引導核心，教師主導學生的教學模式[12]，可以培養(yǎng)留學生發(fā)現問題、思考問題和解決問題的能力[13]，但面臨著很多問題需要完善，如網絡教學課程視頻、影像資料、手術錄像等數據庫的建立等。還有帶教教師的英語水平、溝通能力有待提高等，均對留學生見習的教學質量產生影響[14]。

案例式教學法（case-based learning，CBL）[15]是一種以典型案例為基礎的教學方法，在1870年由美國哈佛法學院長克里斯托弗哥倫布朗代爾提出。該教學法由帶教老師根據教學大綱挑選合適、典型的病例，引導學生了解典型患者的相關病歷資料并自行完成問診、查體，并通過文獻查找、提出疑問、相互討論，最終找出解決問題的教學方式[16-17]。CBL已成為以美國為代表的西方國家高校教育中至為重要的教學方法，在中國醫(yī)學教學實踐中也取得了不同凡響的教學效果[18]。立體教學法（Three-Dimensional Teaching Method）是教師把教材中知識結構的組成和知識之間的內在聯系以及規(guī)律性的內容，經過周密的構思加工成概念清晰、系統(tǒng)全面、有機聯系、多元結合的立體式知識。CTTM是案例式教學法和立體教學法的結合，它利用計算機、網絡、人工智能、醫(yī)學圖像三維重建術和多媒體技術等優(yōu)勢，結合多媒體教學、視頻教學、精品網絡課程、電化教學等手段，精心設計教案、課件，結合實際病例資料、患者影像圖片、手術或疾病相關視頻、音頻立體展現仿真（也稱為虛擬或數字）患者、病例討論資料的新型教學法[19]。endprint

本文通過兩組留學生見習教學效果的比較，PBL與CTTM其病歷分析考核、綜合筆試部分考核，CTTM均高于PBL，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。從比較結果可以看出，CTTM最大程度地滿足了留學生對臨床見習學習的需求，CTTM的滿意率明顯高于PBL，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。CTTM充分發(fā)揮案例教學和立體教學的優(yōu)勢，有效提高留學生的學習自主性，引導留學生從理論思維轉變?yōu)榕R床思維，系統(tǒng)性、多維度、深層次的拓展臨床知識面，提高其分析臨床疾病問題以及解決問題的能力[20-21]，培養(yǎng)留學見習生的臨床思維能力。

綜上所述，CTTM作為新型的教學方式在醫(yī)學留學生的臨床見習教學中，不僅順應了高等醫(yī)學教育體制改革的發(fā)展趨勢、符合現代教學理念，而且有效的改善了臨床見習的教學質量，提高了留學生對臨床見習教學的滿意度。但由于其應用時間短，范圍較小，還需在未來的留學生臨床見習教學工作中不斷的實踐和完善，以期望留學生實踐教育中發(fā)揮更好的作用。

[參考文獻]

[1] 王敬民，石紅.留學生婦產科教學模式改革初探[J].中國現代醫(yī)學雜志，2012，6（22）：110-111

[2] 王俊林，馮修猛，張春芳，等.高等醫(yī)學教育改革芻議[J].西北醫(yī)學教育，2010，18（4）：673-676.

[3] Preeti B，Ashish A，Shriram G. Proliem based learing（PBL）-An effective approach to improve learing outcomes in medical teaching [J]. J Clin Diagn Res，2013，79（12）：2896-2897.

[4] Parveen Kumar，Michael Clark. Kumar and Clark's Clinical Medicine [M]. 8th Edition，2012.

[5] 溫兆贏，劉家偉，徐淑蘭，等.醫(yī)學影像學留學生教學中的體會[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2013，27（8）：80-81.

[6] Deering S，Auguste T，Lockrow E. Obstetric simulation for medical student，resident，and fellow education[J].Semin Perinatol，2013，37（3）：143-145.

[7] 曾娜，盛德喬，李志芳，等.臨床醫(yī)學來華留學生學習動機的質性研究[J].教育教學論壇，2016，4（15）：50-51.

[8] Frenk J，Chen L，Bhutta ZA，et al. Health professionals for a new century：transforming education to strengthen health systems in aninterdependent world [J]. Lancet，2010，376（9756）：1923-1958.

[9] Faisal R，Khalil-ur-Rehman，Bahadur S，et al. Problem-basedlearning in comparison with lecture-based learning among medicalstudents [J]. J Pak Med Assoc，2016，66（6）：650-653.

[10] Imanieh MH，Dehghani SM，Sobhani AR，et al. Evaluation of problem-based learning in medical students' education [J]. J Adv Med Educ Prof，2014，2（1）：1-5.

[11] RiquelmeI，VelascoO.Physiotherapy students' perceptions of competences obtai-Inedthrough PBL methodology[J]. Med Teach，2011，33（6）：506-507.

[12] 黃偉劍，蔡雪黎.留學生心血管內科見習教學的實踐體會[J].科教文匯，2012，（3）：135-136.

[13] 杜翔云，劉強，Egon Toft，等.醫(yī)學領域多元化以問題為基礎學習教學模式的比較與思考[J].中華醫(yī)學教育雜志，2010，30（6）：958-960.

[14] 孫巖，王梅紅，劉健，等.醫(yī)學留學生腎內科教學的體會與思考[J].新疆醫(yī)科大學學報，2011，31（11）：1303-1307.

[15] Thistlethwaite JE，Davies D，Ekeocha S，et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education. A BEME systematic review：BEME Guide No.23[J]. Med Teach，2012，34（6）：e421-e444.

[16] 章宏，蘇建軍，王志武.實際案例教學法在全科醫(yī)學基礎課程教學中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2013，11（5）：799-800.

[17] 馬穎，李妍，劉敏，等.PBL與CBL整合教學模式在心內科臨床教學中的應用[J].心臟雜志，2015，17（4）：332-334.

[18] Rezaee R，Mosalanejad L. The effects of case-based team learn-ing on students' learning，self regulation and self direction [J]. Glob J Health Sci，2015，7（4）：295-306.

[19] 徐向田.案例式立體教學法（CTTM）在傳染病教學中應用初步評價[J].中國科教創(chuàng)新導刊，2009，（14）：81-83.

[20] Ciraj AM，Vinod P，Ramnarayan K. Enhancing activelearning in microbiology through case based learning：Experiencesfrom an Indian medical school [J]. Indian J Pathol Microbiol，2010，53（4）：729-733.

[21] Stjernquist M. The case method：A new student-activatingmethod in medical education [J]. Lakartidningen，2001， 98（3）：174-176.

（收稿日期：2017-08-21 本文編輯：董 雪）endprint