王晞

[摘要] 目的 探討血清抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體在膜性腎病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2014年7月～2016年8月于云南省第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）腎內(nèi)科進(jìn)行治療的膜性腎病患者50例作為觀察組，選擇我院體檢科的50名健康體檢者作為對(duì)照組，比較兩組患者血清抗PLA2R抗體和多種生化免疫指標(biāo)結(jié)果，分析指標(biāo)之間的關(guān)系。 結(jié)果 觀察組抗PLA2R抗體滴度高于對(duì)照組，TP、IgG低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組IgM、IgA、C3和C4比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）?？筆LA2R抗體對(duì)膜性腎病的診斷靈敏度為58.00%，特異度為98.00%，抗PLA2R抗體與TP、IgG和IgA呈負(fù)相關(guān)（r=-3.954、-0.483、-0.286，P < 0.05），與C4呈正相關(guān)（r=0.256，P < 0.05），與IgM和C3無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。 結(jié)論 在臨床上利用ELISA檢測(cè)抗PLA2R抗體的技術(shù)正在成熟，通過(guò)抗PLA2R抗體檢測(cè)進(jìn)行膜性腎病的診斷是一個(gè)良好的研究方向，而且ELISA對(duì)于抗PLA2R抗體可以進(jìn)行定量檢測(cè)的屬性，對(duì)于膜性腎病的病情變化監(jiān)測(cè)和治療效果的評(píng)估也有著輔助判斷的作用。

[關(guān)鍵詞] 血清抗磷脂酶A2受體抗體；膜性腎?。荒I病綜合征

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（c）-0060-04

[Abstract] Objective To evaluate application value of serum anti-phospholipase A2 receptor antibody in the diagnosis of membranous nephropathy. Methods Fifty patients with membranous nephropathy treated with nephrology in Department of Nephrology， the Second People′s Hospital of Yunnan Province （"our hospital" for short） from July 2014 to August 2016 were selected as observation group. Fifty healthy subjects of our hospital Physical Examination Department were selected as control group. Serum anti-phospholipase A2 receptor antibody and a variety of biochemical immune indicators of the results between two groups were compared， the relationship between indicators were analyzed. Results The anti-phospholipase A2 antibody titer in observation group was higher than that in control group， TP and IgG in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in IgM， IgA， C3 and C4 between two groups （P > 0.05）. The diagnostic sensitivity of anti-phospholipase A2 antibody to membranous nephropathy was 58.00%， specificity was 98.00%. There was a positive correlation between anti-phospholipase A2 antibody and TP， IgG and IgA （r = -3.954， -0.483， -0.286， P < 0.05）， and positively correlated with C4 （r = 0.256， P < 0.05）， and IgM and C3 did not show correlation （P > 0.05）. Conclusion The technique of detecting anti-phospholipase A2 antibody by ELISA is maturing. The diagnosis of membranous nephropathy by anti-phospholipase A2 antibody detection is a good research direction， and ELISA can be used for quantitative detection of anti-phospholipase A2 antibody， and the change of condition for membranous nephropathy monitoring and treatment of the effectiveness of the assessment， but also has the role of auxiliary judgment.

[Key words] Anti-phospholipase A2 antibody； Membranous nephropathy； Nephrotic syndromeendprint

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴有基底膜彌散增厚為主要特征的一組疾病，膜性腎病的表現(xiàn)形式大多為腎病綜合征臨床癥狀[1]，該疾病的腎組織免疫熒光特點(diǎn)是以免疫球蛋白G和C3為主沿毛細(xì)血管壁顆粒樣沉積，可以伴有其他免疫球蛋白沉積，但是強(qiáng)度比較弱。該種疾病非常容易形成病情的遷延不愈[2]，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者會(huì)進(jìn)展到慢性腎功能衰竭期，對(duì)患者的生命安全形成直接的威脅[3]。所謂膜性腎病只是醫(yī)學(xué)專用診斷用語(yǔ)[4]，該病變的本質(zhì)上為腎小球部位的炎性反應(yīng)[5]，又可以分為特發(fā)性的膜性腎病和繼發(fā)性的膜性腎病，其診斷方法以腎臟組織活檢為主[6]，但是在實(shí)踐過(guò)程中，部分患者會(huì)因?yàn)橹T多原因無(wú)法進(jìn)行活檢，導(dǎo)致對(duì)該疾病的診斷出現(xiàn)困難[7]，而且使后續(xù)的治療等受到影響。近些年的報(bào)道中，出現(xiàn)利用血清抗磷脂酶A2受體抗體（抗PLA2R抗體）對(duì)膜性腎病進(jìn)行診斷的報(bào)道[8]，從理論上對(duì)該方法在篩查、診斷、監(jiān)測(cè)以及預(yù)后推斷中發(fā)揮的作用進(jìn)行論證[9]。本研究使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）監(jiān)測(cè)患者血清中抗PLA2R抗體的滴度，分析該指標(biāo)對(duì)膜性腎病患者的診斷價(jià)值，并且對(duì)患者的血清總蛋白（TP），免疫球蛋白中的IgG、IgM和IgA以及補(bǔ)體中的C3和C4等指標(biāo)進(jìn)行分析，將抗PLA2R抗體與以上項(xiàng)目之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，為膜性腎病的實(shí)驗(yàn)室診斷提供部分?jǐn)?shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2016年8月于云南省第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）腎內(nèi)科進(jìn)行治療的膜性腎病患者50例作為觀察組，男23例，女27例；年齡28～71歲，平均（48.26±13.27）歲。選擇我院體檢科的50名健康體檢者作為對(duì)照組，男21例，女29例；年齡27～73歲，平均（49.23±12.67）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和通過(guò)，所有患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者被確診為膜性腎病，并且之前沒(méi)有任何的腎臟手術(shù)史；②患者的精神狀態(tài)良好，可完成自主活動(dòng)并配合完成研究過(guò)程中的檢查；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意并且簽署知情同意書(shū)。

1.3 觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者合并腎功能不全，紅斑狼瘡綜合征等影響對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行判定的疾?。虎诨颊咭呀?jīng)進(jìn)入膜性腎病的慢性腎功能衰竭期；③患者已經(jīng)有嚴(yán)重的臟器出現(xiàn)衰竭或者功能障礙；④患者有精神系統(tǒng)疾病，無(wú)法提供病史和配合研究；⑤患者對(duì)研究中所使用藥物有過(guò)敏史。

1.4 樣本采集方法與觀察指標(biāo)

抽取患者晨起空腹肘部靜脈血5 mL，4000 r/min速度離心10 min，收集上層血清放入-20℃冰箱待用。使用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼4000型）進(jìn)行測(cè)定。利用ELISA對(duì)抗PLA2R抗體滴度進(jìn)行測(cè)定，采用IgG試劑盒（批號(hào)：A2569841D），利用五點(diǎn)法測(cè)定滴度，以說(shuō)明書(shū)上規(guī)定的14 RU/mL為界定值，高于此值則為陽(yáng)性。TP利用比色法進(jìn)行檢測(cè)，界定值為70.0～85.0 g/L。IgG、IgM和IgA以及補(bǔ)體中的C3和C4利用免疫透射比濁法檢測(cè)，IgG的界定值為10.0～20.0 g/L，IgM的界定值為0.5～2.5 g/L，IgA的界定值為0.8～3.5 g/L，C3的界定值為0.9～1.8 g/L，C4的界定值為0.2～0.6 g/L。所有檢測(cè)使用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼4000型）進(jìn)行，過(guò)程嚴(yán)格按照試劑的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，變量間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗PLA2R抗體滴度檢查和生化免疫指標(biāo)比較

觀察組抗PLA2R抗體滴度高于對(duì)照組，TP、IgG低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組IgM、IgA、C3和C4比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 抗PLA2R抗體診斷價(jià)值評(píng)價(jià)

利用抗PLA2R抗體的檢查結(jié)果100例研究對(duì)象進(jìn)行診斷，并且以腎組織活檢的診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算出抗PLA2R抗體的檢查結(jié)果進(jìn)行膜性腎病診斷的靈敏度為58.00%，特異度為98.00%，見(jiàn)表2。

2.3 抗PLA2R抗體與各項(xiàng)生化指標(biāo)相關(guān)性

抗PLA2R抗體與TP、IgG和IgA呈負(fù)相關(guān)（r=-3.954、-0.483、-0.286，P < 0.05），與C4呈正相關(guān)（r=0.256，P < 0.05），與IgM和C3無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

膜性腎病的好發(fā)年齡為30～50歲，60%～80%的患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，其余患者則表現(xiàn)為無(wú)癥狀的蛋白尿，其中近3/5的患者將進(jìn)展為腎病綜合征。該疾病所引發(fā)的高度水腫嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，而僅依靠支持療法又不能緩解病情的發(fā)展，無(wú)法避免出現(xiàn)腎功能減退。但是膜性腎病特異性生物標(biāo)志物的缺乏以及約2/5的患者出現(xiàn)自發(fā)緩解，加上治療該疾病所用的免疫抑制劑的價(jià)格昂貴與其他潛在的不良反應(yīng)等問(wèn)題，導(dǎo)致對(duì)該疾病的研究一直是醫(yī)療界比較難處理的問(wèn)題之一。臨床診斷方面，從Heymann腎炎模型到Megalin再到中性內(nèi)肽酶，腎臟病學(xué)者探索了將近50年的時(shí)間，直到今天醫(yī)學(xué)界仍未找到針對(duì)膜性腎病的合理血清學(xué)指標(biāo)，曾經(jīng)找到的某些指標(biāo)經(jīng)過(guò)實(shí)際運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)在靈敏度和特異度上均有所欠缺[10]。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外腎病醫(yī)療界把膜性腎病血清學(xué)指標(biāo)的突破點(diǎn)集中在抗PLA2R抗體上[11]，該抗體在2009年由Beck等首先被發(fā)現(xiàn)，并且迅速得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，該項(xiàng)偉大的突破，也迅速在臨床上得到驗(yàn)證和推廣。有研究表明，抗PLA2R抗體在膜性腎病的診斷和監(jiān)測(cè)上有著重要的指導(dǎo)意義，受到醫(yī)學(xué)界專家們的高度重視[12]。endprint

在本研究結(jié)果中，觀察組患者抗PLA2R抗體的滴度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而且與腎組織活檢的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，盡管診斷靈敏度不甚理想，但是特異度竟然達(dá)到了98.00%。從實(shí)際操作的角度看，只要試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，那患者就幾乎一定是膜性腎病的患者，這從一個(gè)側(cè)面證明該指標(biāo)在膜性腎病診斷中的重要意義。如果患者因?yàn)槟承┰驘o(wú)法進(jìn)行組織活檢，理論上PLA2R血清學(xué)的指標(biāo)就可以做出對(duì)該種疾病的診斷。

在本研究結(jié)果中，抗PLA2R抗體的陽(yáng)性率在觀察組中僅為50%，此數(shù)值與以往文獻(xiàn)的報(bào)道相比[13-15]，出現(xiàn)一定程度降低，其原因可能有以下幾點(diǎn)：首先由于在研究設(shè)計(jì)階段，并沒(méi)有對(duì)患者所處階段進(jìn)行限定，有可能患者處在急性發(fā)病期或者恢復(fù)期之間的各個(gè)時(shí)相，所以體內(nèi)的抗PLA2R抗體并不一定都處于較高水準(zhǔn)，甚至有些患者在經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療后，還會(huì)轉(zhuǎn)成陰性；第二，可能某些患者體內(nèi)存在著其他未知的該疾病的特異性抗體，而不只是唯一的抗PLA2R抗體，在疾病發(fā)生過(guò)程中，此類患者體內(nèi)為另外的抗體濃度上升。

在利用抗PLA2R抗體的檢查結(jié)果對(duì)兩組100名研究對(duì)象進(jìn)行診斷的結(jié)果中，還出現(xiàn)了1例患者誤診的情況，即健康人群的抗PLA2R抗體結(jié)果陽(yáng)性，分析其結(jié)果與以下兩種原因相關(guān)：首先是患者的自身因素，患者的自身免疫功能紊亂誘導(dǎo)或者加強(qiáng)了腎臟內(nèi)PLA2R抗原的免疫活性，使結(jié)果成為陽(yáng)性。第二為試劑盒的檢測(cè)誤差，此結(jié)果也提示，對(duì)于此類患者最好進(jìn)行其他方法的確診，如Western blot或者免疫熒光檢測(cè)等。

研究結(jié)果顯示，抗PLA2R抗體的滴度與血清中的TP呈負(fù)相關(guān)，此結(jié)果與若干文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果[16-17]相一致。而抗PLA2R抗體的滴度與補(bǔ)體和免疫球蛋白之間的相關(guān)性分析卻很少見(jiàn)到，在本研究結(jié)果中，抗PLA2R抗體的滴度與IgA與IgG呈負(fù)相關(guān)，與C4呈正相關(guān)，而與C3和IgM之間無(wú)相關(guān)性，此結(jié)果可能提示膜性腎病所導(dǎo)致體內(nèi)各種免疫細(xì)胞的損失程度不一致有關(guān)。在本研究中，抗PLA2R抗體的滴度隨患者病情嚴(yán)重程度加重而增加，這種變化提示該指標(biāo)也可以使用在膜性腎病病情的監(jiān)測(cè)和治療效果的判定上。已經(jīng)有研究公布以下結(jié)果：抗PLA2R抗體的滴度與患者24 h內(nèi)的尿蛋白量之間呈正相關(guān)，但是這個(gè)結(jié)果并未受到廣泛的認(rèn)同，因?yàn)橛绊?4 h尿蛋白量測(cè)定結(jié)果的因素比較多，結(jié)果差異也太大，相對(duì)而言，不如利用血清學(xué)指標(biāo)更加穩(wěn)定和具有可操作性。

目前可以用于抗PLA2R抗體的滴度檢測(cè)的方法只有4種[18]，在臨床上被普遍承認(rèn)的方法只有ELISA和間接免疫熒光法兩種[19]，兩種方法進(jìn)行比較，ELISA具有既可以定性分析又可以定量分析的優(yōu)點(diǎn)，而且所得出的結(jié)果受主觀因素影響較小，對(duì)試驗(yàn)器材的要求又比較低，對(duì)于樣本量較大的實(shí)驗(yàn)室比較適用。

在觀察組中，還有5例膜性腎病患者患有糖尿病，從研究的結(jié)果看，該5例患者抗PLA2R抗體的滴度高于一般的膜性腎病患者，此結(jié)果提示，對(duì)于膜性腎病患者如果出現(xiàn)對(duì)病情有影響的并發(fā)癥，則抗PLA2R抗體的滴度會(huì)進(jìn)一步增高，而且并發(fā)癥可以和腎病互相影響，在無(wú)法確定哪一個(gè)是原發(fā)疾病的情況下，使診斷和治療變得更為困難。因?yàn)樵谂R床上，特發(fā)性和繼發(fā)性的膜性腎病治療原則有所區(qū)別。

綜上所述，對(duì)于利用抗PLA2R抗體對(duì)膜性腎病進(jìn)行診斷的理論已經(jīng)比較成熟，在臨床上利用ELISA檢測(cè)抗PLA2R抗體的技術(shù)也正在成熟，對(duì)于無(wú)法進(jìn)行腎組織活檢的病例，通過(guò)抗PLA2R抗體檢測(cè)進(jìn)行膜性腎病的診斷是一個(gè)良好的研究方向，如果出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，則不需再進(jìn)行腎組織活檢，不僅患者痛苦減輕，且醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)降低，如果血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果為陰性，再建議患者進(jìn)行腎臟活檢進(jìn)行確診，而且ELISA對(duì)于抗PLA2R抗體可進(jìn)行定量檢測(cè)的屬性，對(duì)于膜性腎病的病情變化監(jiān)測(cè)和治療效果的評(píng)估也有著重要的輔助判斷作用[20]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 方玲，顧向明，周澤紅，等.ELISA檢測(cè)血清抗磷脂酶A2受體抗體在膜性腎病中的應(yīng)用探討[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（4）：450-451，454.

[2] 蔡朕，汪蕾，朱向剛，等.膜性腎病合并甲狀腺功能低下應(yīng)用人血白蛋白引起急性腎損傷1例分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2017，45（2）：116-118.

[3] 馬雷雷，黃小桐，王明哲，等.PLA2R抗體在特發(fā)性膜性腎病中的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2017，18（1）：77-79.

[4] 閆振宇，買春陽(yáng)，郝玉華.老年腎臟疾病患者活檢病理特征分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（1）：169-171.

[5] 郭玉，趙宗峰，徐丹，等.M型磷脂酶A2受體和人類白細(xì)胞抗原基因單核苷酸多態(tài)性與維吾爾族特發(fā)性膜性腎病的相關(guān)性[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2017，31（1）：14-18.

[6] 劉莎莎，桑曉紅，劉珍.特發(fā)性膜性腎病診斷及治療研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2017，31（1）：82-84.

[7] 張曉丹，鄧躍毅.中醫(yī)醫(yī)家辨治膜性腎病經(jīng)驗(yàn)探析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（1）：112-114.

[8] 彭素英，王玉潔，何宇，等.陽(yáng)離子化牛血清白蛋白膜性腎病大鼠模型的建立與鑒定[J].山東醫(yī)藥，2016，56（48）：36-38.

[9] 高山林，李曉東，丁新國(guó)，等.小劑量多靶點(diǎn)免疫抑制治療中老年特發(fā)性膜性腎病的有效性及安全性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（36）：5151-5153.

[10] 謝泉琨，黨勇.火把花根片聯(lián)合厄貝沙坦治療特發(fā)性膜性腎病中度蛋白尿的療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（12）：1070-1071.

[11] 申嬡文，林鷺，郁勝?gòu)?qiáng).IgG4升高的腎?。篒gG4相關(guān)性腎病與特發(fā)性膜性腎病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（36）：4537-4540.

[12] 席小紅，李國(guó)芬，李新.血清PLA2R抗體與膜性腎病患者病情的相關(guān)性[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（4）：67-70.

[13] 伍小香，文思，朱雪婧，等.腎組織磷脂酶A2受體和血清抗磷脂酶A2受體抗體在膜性腎病中的診斷價(jià)值[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，42（4）：395-399.

[14] 付冉婕，李紹梅，焦素敏，等.腎組織M型磷脂酶A2受體和血清抗體在成人特發(fā)性膜性腎病的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2016，18（12）：1820-1824，1828.

[15] 楊書(shū)光，竇艷娜，王春燕，等.M型磷脂酶A2受體相關(guān)檢測(cè)在成人特發(fā)性膜性腎病診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（5）：42-46.

[16] 張麗麗，王祥，范小麗，等.成人特發(fā)性膜性腎病血清抗M型磷脂酶A2受體抗體與病情的相關(guān)性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（9）：44-48.

[17] 齊向明，江肖，汪燕，等.檢測(cè)血清抗PLA2受體抗體在特發(fā)性膜性腎病中的意義[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（8）：1005-1007.

[18] 董云，胡桂才.承德地區(qū)特發(fā)性膜性腎病與M型磷脂酶A2受體基因單核苷酸多態(tài)性的相關(guān)性研究[D].承德：承德醫(yī)學(xué)院，2016.

[19] 王述蓮，孫鈞，鄭繼偉，等.抗磷脂酶A2受體抗體表達(dá)在特發(fā)性膜性腎病人腎組織及血液中的檢測(cè)價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：434-436.

[20] 丁麗娜，陳孟華，俞敏，等.特發(fā)性膜性腎病患者腎組織PLA2R抗體聯(lián)合IgG4檢測(cè)的臨床意義[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（11）：1256-1260，1374.

（收稿日期：2017-07-25 本文編輯：李亞聰）endprint