劉杰+王偉+李剛

[摘要] 目的 探討輸尿管硬鏡擴張后留置單根和雙重雙J管對復發(fā)性良性輸尿管狹窄的療效。 方法 選擇2012年1月～2016年12月廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院泌尿外科收治的復發(fā)性良性輸尿管狹窄患者26例為研究對象，按照隨機數字表分為單根雙J管組和雙重雙J管組，每組各13例。比較兩組臨床療效及置管前、置管后3個月兩組患者血肌酐和腎積水的變化。 結果 置管后雙重雙J管組總有效率高于單根雙J管組，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。置管前后兩組肌酐水平組內和組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。置管前后單根雙J管組腎積水比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；置管后雙重雙J管組腎積水低于置管前和單根雙J管組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 對于復發(fā)性良性輸尿管狹窄患者，放置雙重雙J管安全有效，引流效果優(yōu)于留置單根雙J管，但遠期效果和機制需要大樣本進一步研究驗證。

[關鍵詞] 支架；輸尿管狹窄；引流

[中圖分類號] R693.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0056-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy of single versus double J ureteral stent placement in the treatment of recurrent benign ureteral stricture. Methods From January 2012 to December 2016， 26 patients with recurrent benign ureteral stricture in the Department of Urology， Liuzhou General Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected as the research objects and divided into the single J ureteral stent group and the double J ureteral stent group by random number table. The clinical efficacy was compared between the two groups after stent placement. Before and after 3 months of stent placement， the levels of serum creatinine and hydronephrosis were compared between the two groups. Results After stent placement， the total effective rate in double J ureteral stent group was higher than that in single J ureteral stent group， but with no statistically significant difference （P > 0.05）. Before and after stent placement， there were no statistically significant differences in the levels of serum creatinine between the two groups and within groups （P > 0.05）. In the single J ureteral stent group， there was no statistically significant difference in hydronephrosis before and after stent placement （P > 0.05）， but after stent placement， that in the double J ureteral stent group was lower than that of before stent placement and that in the single J ureteral stents group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The efficacy and the drainage of double J ureteral stent placement in the treatment of recurrent benign ureteral stricture are better than those of single J ureteral stent placement. However， the long-term effects and mechanisms need to be further studied and verified by large samples.

[Key words] Stent； Ureteral stricture； Drainage

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病之一，隨著微創(chuàng)器械的改進和經驗的積累，輸尿管狹窄的治療已經由微創(chuàng)技術取代了傳統(tǒng)的開放手術。輸尿管狹窄的微創(chuàng)治療方法比較多，如球囊擴張、內切開術、金屬支架置入、腹腔鏡或機器人輔助下手術等[1-4]，均有一定的臨床效果，但仍有部分患者術后再次發(fā)生輸尿管狹窄。對復發(fā)性良性輸尿管狹窄，輸尿管硬鏡擴張后留置雙J管是可選擇的治療方法之一。本研究選取了部分復發(fā)性良性輸尿管狹窄患者，對留置雙重雙J管和留置單根雙J管引流效果進行比較。現報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2016年12月在廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）泌尿外科住院治療的復發(fā)性良性輸尿管狹窄患者26例，按照隨機數字表法分為單根雙J管組和雙重雙J管組，每組各13例。其中單根雙J管組13根（輸尿管），雙重雙J管組13根（輸尿管）。納入標準：良性輸尿管狹窄；首次治療后留置過雙J管，但拔除雙J管后短時間內癥狀又重新出現；B超或CT等影像學檢查提示腎積水無緩解甚至加重。排除惡性腫瘤、外源性壓迫、腹膜后纖維化、盆腔放化療、長段輸尿管狹窄。20例為輸尿管結石腔內碎石術后息肉引起的狹窄；1例為腎盂輸尿管連接部整形術后狹窄；1例為先天性輸尿管膀胱壁段狹窄；2例為后腹腔鏡下輸尿管切開取石術后狹窄；2例輸尿管狹窄原因不明?；颊咻斈蚬塥M窄段0.2～1.1 cm。兩組患者年齡、性別、術前肌酐、腎積水比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

全部患者均為輸尿管鏡下逆行留置，常規(guī)采用靜脈全身麻醉或者腰椎麻醉加硬膜外麻醉，取截石位輸尿管鏡下逆行留置雙J管（巴德醫(yī)療公司，F4.7）。

雙重雙J管留置方法：經尿道置入F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡，在斑馬導絲引導下輸尿管鏡進入患側輸尿管，留置安全導絲，退出輸尿管鏡，再沿安全導絲旁進鏡到患側輸尿管，通過狹窄段后，留置第1根雙J管，退輸尿管鏡至膀胱，直視下沿輸尿管鏡旁的安全導絲逆行放置第2根雙J管，依次拔出兩根推進管，兩根雙J管于膀胱內皆保留1圈。如果輸尿管狹窄比較重，換F6/7.5 Wolf輸尿管鏡擴張狹窄段，禁止輸尿管鏡強行通過狹窄段。

單根雙J管組留置方法：經尿道置入F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡，在斑馬導絲引導下輸尿管鏡進入患側輸尿管，通過狹窄段后，留置1根雙J管。

術畢，兩組均留置F16雙腔氣囊尿管1根。

1.3 觀察指標及療效評價

臨床療效判定：治愈：癥狀完全消失，B超或泌尿系CT示腎積水明顯減輕；好轉：癥狀基本消失或好轉，B超或泌尿系CT示腎積水有所減輕或隨訪腎積水無進一步加重；無效：癥狀無緩解或短時間內重新出現，B超或泌尿系CT示腎積水無減輕甚至加重。總有效率=（治愈+好轉）例數/總例數×100%。

置管后3個月，抽血復查血肌酐，行泌尿系B超或CT檢查，了解腎積水的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單根雙J管組和雙重雙J管組臨床療效比較

雙重雙J管組治療總有效率高于單根雙J管組，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3兩組置管前后血肌酐及腎積水比較

置管前后兩組肌酐組內及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。置管前兩組腎積水比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；置管前后單根雙J管組腎積水比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；置管后雙重雙J管組腎積水低于置管前及同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

部分良性輸尿管狹窄患者在拔除雙J管后，短時間內又出現腰部脹痛等不適癥狀，腎積水加重，腎功能惡化。對于這些復發(fā)性良性輸尿管狹窄的患者，治療上可能比首次輸尿管狹窄的治療更棘手。目前比較常用的治療方法有氣囊擴張法、輸尿管硬鏡擴張法、輸尿管內切開術、金屬支架置入術、腹腔鏡或機器人輔助下手術等。我院因為技術和設備的限制，常用輸尿管硬鏡擴張后留置輸尿管支架。

首先報道雙重雙J管支架留置是用在惡性腫瘤壓迫輸尿管的患者中，Liu等[5]在1998年就報道了4例非泌尿系惡性腫瘤引起外源性輸尿管梗阻的患者，先留置單根F 6雙J管，因引流不暢，改用同側輸尿管內置雙重F 6雙J管，效果良好，認為同側留置雙重雙J管可以防止輸尿管壓迫導致引流失敗，避免腎造瘺。Rotariu等[6]在2001年報道了7例惡性腫瘤引起輸尿管梗阻的患者，先用單根雙J管引流失敗后，改用同側留置兩根F 7雙J管或者1根F 8和1根F 6，全部患者腰痛癥狀改善，腎積水減少，認為同側輸尿管內留置雙重雙J管治療惡性腫瘤引起的外源性輸尿管壓迫安全有效。

胡志全、潘鐵軍等[7-8]的回顧性研究表明，對良性輸尿管狹窄的患者，腔內雙重雙J管引流也是安全有效的，Ibrahim等[9]報道：用鈥激光切開良性輸尿管狹窄段后，同側輸尿管內留置雙重雙J管的成功率高于留置單根雙J管，對于輸尿管狹窄段>1.5 cm的患者引流效果更好。總之，對于良性或者惡性輸尿管狹窄，放置雙重雙J管后均有較好的引流效果[10]。

本研究選取了部分復發(fā)性良性輸尿管狹窄的患者，比較留置單根和雙重雙J管的引流效果。從結果看，兩組患者置管前后肌酐相比，差異無統(tǒng)計學意義；兩組置管后肌酐差值比較，差異也無統(tǒng)計學意義。原因可能是肌酐受多種因素的影響，特別受對側腎小球濾過功能和腎小球濃縮功能的影響，肌酐反映的是總體的腎功能，不單是患側的腎功能。兩組內腎積水置管前后相比，單根雙J管組差異無統(tǒng)計學意義，雙重雙J管組差異有統(tǒng)計學意義。兩組間腎積水差值比較，有統(tǒng)計學差異。研究表明，不論是留置單根雙J管，還是雙重雙J管，絕大部分患者腎積水均有不同程度的改善，但是留置雙重雙J管，腎積水改善更明顯，這與蔣少華等[11-12]的報道相符。

單根雙J管組有效率為69.2%，雙重雙J管組有效率為92.3%。結果表明雙重雙J管組有效率更高，與袁智等[13]的報道一致。endprint

留置雙重雙J管引流效果優(yōu)于單根雙J管，可能的原因有以下幾點：①留置雙重雙J管后，尿液大部分從管周引流，少部分從管腔內引流[14]，對復發(fā)性輸尿管狹窄的患者，狹窄段缺乏彈性，留置單根雙J管后，雙J管容易堵塞輸尿管[15]，尿液只能從管腔內引流，而F 4.7的雙J管管徑細，管腔極易被尿中的結晶、絮狀物堵塞。如果留置雙重雙J管，尿液可以從兩根雙J管的間隙引流，也可以從管腔內引流，相比單根雙J管不易被壓癟和堵塞[16]。②Christman等[17]報道，同側留置雙重雙J管，兩根雙J管會產生相對運動，可以導致狹窄段輸尿管持續(xù)擴張并可以防止輸尿管粘連，從而達到良好的引流效果。③劉洪凱等[18]認為留置兩根雙J管可以形成相互支撐，有較大的空間，有利于尿液引流，防止尿液外滲，降低瘢痕發(fā)生率。④Hafron等[19]認為，兩根雙J管增加了管腔直徑和硬度，輸尿管不容易被壓癟、扭曲。

結合文獻，筆者認為對于部分復發(fā)性良性輸尿管狹窄的患者，如果沒有條件，直視下輸尿管硬鏡擴張，留置雙重雙J管，創(chuàng)傷小，療效確切，不失是一種好的選擇。但是要掌握好適應證。代林勇等[20]認為，直視下輸尿管鏡擴張，適合于狹窄段<0.5 cm，輸尿管直徑在3～4 mm的患者，本研究支持這一結論。如果輸尿管狹窄段較長且狹窄嚴重，建議結合輸尿管狹窄段內切開等方法效果較好[11]。在留置輸尿管支架操作過程中，如果F 8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡不能通過狹窄段，可以更換直徑更細的輸尿管鏡擴張，不應強行使輸尿管鏡通過狹窄段，防止輸尿管裂開或撕脫。雙J管的單次留置時間一般以3～4個月為宜，時間過長，結石表面容易粘附結晶，導致雙J管堵塞、尿路感染、拔管困難等。譚祈勇等[12]建議3個月更換雙J管。謝宗兵等[21]的研究認為，輸尿管狹窄內切開術后留置雙J管時間可以顯著影響術后復發(fā)率，建議總體留置時間至少6個月。

本研究雖然為前瞻性研究，但患者例數較少，結論還需要大樣本進一步證實，這類患者留置雙重雙J管近期引流效果較好，但是遠期效果還需要繼續(xù)觀察。對留置雙J管的直徑、留置時間、對長段輸尿管狹窄的引流效果等都尚有爭議，特別是對留置雙重雙J管后輸尿管的尿動力學變化、輸尿管的病理生理變化等還尚未闡明。

綜上所述，本研究認為，對于復發(fā)性良性輸尿管狹窄的患者，輸尿管硬鏡擴張后留置雙重雙J管，安全可靠，引流效果確切，但遠期效果和機制尚需進一步研究驗證。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint