梁興瀾+陳勇平

[摘要] 目的 探究動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量大小對(duì)尿毒癥維血液透析患者心功能指標(biāo)的影響。 方法 方便選擇2015年1月—2016年1月福建省龍巖市第二醫(yī)院腎內(nèi)科利用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析的90例慢性腎衰竭患者作為研究對(duì)象，依據(jù)AVFB測(cè)量值分為3組，超過(guò)600 mL/min 命名為高流量組（29 例）； 400～600 mL/min之間的命名為中流量組（33 例）；不足400 mL/min 患者命名為低流量組（28例）。比較3組患者透析前、后CO、CI、EF以及高危事件發(fā)生率和內(nèi)瘺失功能發(fā)生率。結(jié)果 高流量組患者高危事件發(fā)生率（44.83%）明顯高于中、低流量組（18.18%、14.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低流量組患者內(nèi)瘺失功能發(fā)生率（32.14%）明顯高于中、高流量組（9.09%、6.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。透析前后，高、中、低流量組CO、CI 和 EF 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高流量組各指標(biāo)值顯著高于低流量組和中流量組（P<0.05）。與透析前比較，低流量組透析后與透析前變異不大，中流量組、高流量組 CO、CI 和 EF 水平均較透析前升高（P<0.05）。結(jié)論 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量控制在400～600 mL/min為宜，較好減少對(duì)患者心功能造成影響。

[關(guān)鍵詞] 尿毒癥；血液透析；動(dòng)靜脈瘺；心功能

[中圖分類號(hào)] R459 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（b）-0040-03

[Abstract] Objective To study the effect of internal arteriovenous fistula blood flow on the cardiac function of patients with Uremia hemodialysis. Methods 90 cases of chronic renal failure patients with internal arteriovenous fistula for mintenance hemodialysis in our hospital from January 2015 to January 2016 convenient were selected as the research objects and divided into three groups according to the AVFB measurement value， including the high flow group with 29 cases（>600 mL/min）， moderate flow group with 33 cases （400～600 mL/min）， and the low flow group with 28 cases （<400 mL/min）， and the CO， CI， EF， incidence rate of high-risk events and incidence rate of iternal fistula failure before and after dialysis were compared between the three groups. Results The incidence rate of high-risk events in the high flow group was obviously higher than that in the moderate and low flow groups（44.83% vs 18.18%，14.29%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the incidence rate of internal fistula failure n the low flow group was obviously higher than that in the moderate and high flow groups （32.14% vs 9.09%，6.90%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the differences in the CO， CI， EF between the three groups were statistically significant（P<0.05）， and various indicators in the high flow group were obviously higher than those in the low flow group and in the moderate flow group（P<0.05）， and the difference in the low flow group before and after hemodialysis was not obvious， and the CO，CI and EF in the moderate flow group and high flow group increased compared with those before hemodialysis（P<0.05）. Conclusion The blood flow of internal arteriovenous fistula controlled between 400 and 600ml/min is proper， which can better reduce the effect on the cardiac function of patients.endprint

[Key words] Uremia； Hemodialysis； Arteriovenous fistula； Cardiac function

終末期腎病患者常如合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，從而導(dǎo)致腎功能長(zhǎng)期受損，進(jìn)而引起一系列臨床癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床上腎源有限等不確定因素，很多患者沒(méi)有接受腎移植的機(jī)會(huì)，從而要進(jìn)行維持性血液透析使疾病得到一定的救治[1]。心血管疾病是慢性腎臟替代治療患者死亡的主要原因之一，動(dòng)靜脈瘺（AVFs）血栓形成和感染率較低，被認(rèn)為是大多數(shù)需要透析的晚期腎臟疾病患者建立血管通路的理想選擇。該文于2015年1月—2016年1月間應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查來(lái)觀察90例尿毒癥血液透析患者心排出量（CO） 、心臟指數(shù)（CI） 和射血分?jǐn)?shù)（EF）的變化，目的在于探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇福建省龍巖市第二醫(yī)院腎內(nèi)科利用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（前臂動(dòng)脈端端或端側(cè)吻合）行維持性血液透析的90例慢性腎衰竭患者作為研究對(duì)象，男57例，女33例； 年齡范圍為29～71歲，平均年齡 （54.63±15.27） 歲。所有入選患者均進(jìn)行病史評(píng)估，體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查。疾病類型：糖尿病腎病11例、狼瘡性腎炎15例、慢性腎小球腎炎18例、梗阻性腎病21例、高血壓腎病25例。病程范圍1～17年，中位時(shí)間4.27年；血液透析時(shí)長(zhǎng)11～87個(gè)月，平均（35.72±17.90）個(gè)月。每周進(jìn)行≥2次，血液透析至少3個(gè)月。排除合并有嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，不穩(wěn)定性心絞痛，近期心肌梗塞（<1個(gè)月），心臟瓣膜手術(shù)史，嚴(yán)重二尖瓣，主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣反流和/或狹窄、非腎臟疾病血液透析以及不能完成隨訪的患者[2-3]。研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意書。

1.2 方法

于實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后30 d，依據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量（AVFB）測(cè)量值分為3組，29 例AVFB >600 mL/min 命名為高流量組；33 例AVFB在400～600 mL/min之間的命名為中流量組；28例AVFB小于400 mL/min 患者命名為低流量組。接受維持性血液透析治療（Fresenius 5008透析機(jī)），透析液組成如下：鈉138 mmol/L；鉀，2 mmol/L；氯化物，108.5 mmol/L；碳酸氫鈉，32 mmol/L；乙酸，3 mmol/L；鈣，1.25 mmol/L；鎂，0.5 mmol/L；和葡萄糖，1 g/L。

1.3 觀察指標(biāo)

采用CTS-5500全數(shù)字多普勒超聲顯像儀，分別在透析前（ 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后1個(gè)月） 、透析1年后測(cè)定CO、CI和EF。所有的測(cè)量包括舒張期功能的程度（分級(jí)1～3）根據(jù)歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)和美國(guó)超聲心動(dòng)圖（ASE）建議的建議。所有的超聲心動(dòng)圖均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的操作人員完成，不查看任何臨床資料。病例隨訪時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危事件和內(nèi)瘺失功能發(fā)生率比較

高流量組患者高危事件發(fā)生率（44.83%）明顯高于中、低流量組（18.18%、14.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。低流量組患者內(nèi)瘺失功能發(fā)生率（32.14%）明顯高于中、高流量組（9.09%、6.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2.2 CDFI檢查結(jié)果比較

透析前，高、中、低流量組 CO、CI 和 EF 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。透析后，3組CO、CI 和 EF 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=60.829、45.251、7.604，P<0.05）。高流量組各指標(biāo)值顯著高于低、中流量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與透析前比較，低流量組透析后與透析前變異不大，中流量組、高流量組 CO、CI 和 EF 水平均較透析前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

終末期腎臟疾病對(duì)患者持續(xù)時(shí)間和生活質(zhì)量有重大影響。對(duì)于終末期腎臟疾病如血液透析（HD）和血液透析濾過(guò)（HDF）的體外治療比腹膜透析具有更高的發(fā)生率和患病率，特別是在發(fā)達(dá)國(guó)家[4]。韓惠平等[5]認(rèn)為，影響透析患者心功能的因素包括血壓、貧血、有效血容量和血管通路的血流量，某些患者過(guò)高的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量可以直接導(dǎo)致心衰。Rao等[6]研究了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心臟氧供應(yīng)/氧消耗的影響，結(jié)果收縮壓時(shí)間指數(shù)（SPTI）（與心臟氧消耗有關(guān)）的增加與收縮壓增加有關(guān)，舒張壓時(shí)間指（DPTI）（與心臟氧供應(yīng)有關(guān)）的增加主要與每搏間隔時(shí)間增加有關(guān)。內(nèi)瘺可以顯著增加回心血量，進(jìn)而增加心臟前負(fù)荷，致使心肌纖維代償性拉長(zhǎng)，造成右心室擴(kuò)大，直至心力衰竭，威脅患者的生命。

該研究結(jié)果顯示，高流量組患者高危事件發(fā)生率明顯高于低、中流量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低流量組患者內(nèi)瘺失功能發(fā)生率明顯高于中、高流量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量>600 mL/min，高危事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，內(nèi)瘺失功能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低； 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量<400 mL/min，發(fā)生內(nèi)瘺失功能風(fēng)險(xiǎn)最高，與趙黎君等[7-8]學(xué)者報(bào)道所述，動(dòng)靜脈內(nèi)屢血流量控制在在400～600 mL/min可明顯降低風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論基本相符?？赡艿臋C(jī)制是與高血流量增加了心輸出量，而低血流量容易形成血栓，失去內(nèi)瘺功能，充分透析效果被打折扣。建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，能夠增加回心血量、心臟舒張末期容積和內(nèi)徑； 且 AVFB 越大的患者，CO、CI 和 EF的改變?cè)酱螅瑢?duì)心功能影響越大。endprint

綜上所述，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量控制在400～600 mL/min比較合適。能夠保證較好的透析效果，并且心血管不良事件的發(fā)生率較低，值得臨床推廣并進(jìn)一步擴(kuò)大觀察范圍。

[參考文獻(xiàn)]

[l] Demir D，Ceviker K，Aydin MS，et al. Complications of arteriovenous fistula with polytetraflouroethylen grafts in hemodialysis patients[J].Niger JClin Pract，2015，18（1）：120-123.

[2] Marie Y，Guy A，Tullett K，et al. Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodia lysis[J].J Vasc Access，2015，15（3）：169-174.

[3] Jodko D，Obidowski D，Reorowicz P，et al.Simulations of the blood flow in the arterio-venous fistula for haemodialysis[J].Acta Bioeng Biomech，2016，16（1）：69-74.

[4] 湯躍，武羅儀.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)維持性血液透析患者心功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（36）：4033-4034.

[5] 韓惠平.18例維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的原因分析及護(hù)理措施[J].護(hù)理研究，2015，29（8）：1015-1016.

[6] Rao N，Worthley M，Disney P，et al. Dramatic improvement in decompensated right heart failure due to severe tricuspid regurgitation following ligation of arteriovenous fistula in a renal transplant recipient[J].Semin Dial，2014，27（2）：24-26.

[7] 趙黎君，黃頌敏，梁婷，等.維持性血液透析對(duì)慢性腎功衰竭患者右心功能的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015， 45（5）：814-818.

[8] 梁穎，孫寧，王輝，等.終末期慢性腎臟病兒童血液透析用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺回顧性研究[J].中國(guó)血液凈化，2015，14（1）：33-36.

（收稿日期：2017-09-13）endprint