梅統(tǒng)，徐婷婷，黃衛(wèi)金，陳金暉，唐濤，盧永明

（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)恩澤醫(yī)院 普外科，浙江 臺(tái)州 318000）

下肢淺靜脈曲張是常見的臨床疾病，其微創(chuàng)治療已經(jīng)成為趨勢(shì)，其中主要包括泡沫硬化劑注射（foam sclerotherapy，F(xiàn)S）、腔內(nèi)激光閉合（endovenous laser therapy，EVLT）、射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）等[1]。在國(guó)內(nèi)，F(xiàn)S、EVLT等微創(chuàng)治療在臨床上使用已成為主流[2]。2015年9月至2016年3月，我科在超聲定位及腫脹麻醉下行EVLT聯(lián)合FS治療下肢淺靜脈曲張79例（93條肢體），明顯改善了患者癥狀，治療效果基本滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者79例（共93條肢體），男34例，女45例，其中73例患者有不同程度的下肢酸脹感，年齡36～64歲，平均（45.3±6.9)歲。下肢淺靜脈曲張病史6個(gè)月～32年，平均（6.7±2.6）年。單側(cè)65例，其中左側(cè)35例，右側(cè)30例，雙側(cè)14例。所有患者（共93條肢體）根據(jù)CEAP分級(jí)，C2級(jí)29條，C3級(jí)34條，C4級(jí)30條，均無靜脈性潰瘍。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行下肢血管多普勒超聲檢查及下肢深靜脈順性造影確診為原發(fā)性下肢淺靜脈曲張；②術(shù)前未經(jīng)下肢靜脈曲張手術(shù)治療，在我院接受手術(shù)為首次治療；③無伴發(fā)下肢靜脈性潰瘍或既往潰瘍者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影或B超提示深靜脈栓塞；②年齡＞70歲；③伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者；④有由右向左分流的心臟疾病；⑤對(duì)硬化劑過敏者；⑥淤積性皮炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前囑患者站立，下肢淺靜脈曲張?zhí)幨褂糜托院谏珮?biāo)記筆標(biāo)記；用硬化劑（聚多卡醇，Aethoxysklerol，德國(guó)Chemische Fabrik Kreussler公司）與空氣1∶4混合，用2支5 mL注射器連接三通管來回抽吸20余次，直至硬化劑由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榫鶆蚣?xì)小的泡沫；腫脹麻醉液的配制：在100 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入2%利多卡因10 mL、腎上腺素0.1 mg，混合均勻。激光儀為意大利優(yōu)福通醫(yī)療設(shè)備有限公司產(chǎn)品。

1.2.2 手術(shù)方式：消毒鋪巾，局麻下使用泰爾茂22 G穿刺針Seldinger法在內(nèi)踝前方穿刺大隱靜脈起始處并置管，在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入5 F單彎導(dǎo)管，在超聲定位下使單彎導(dǎo)管頭端定位于股-隱交界下2 cm，激光光纖置換泥鰍導(dǎo)絲，光纖頭端位于原彎導(dǎo)管頭端定位處，見圖1A，回撤單彎導(dǎo)管10 cm。超聲定位下于大隱靜脈走形區(qū)域行腫脹麻醉成功后，見圖1B及使用激光燒灼大隱靜脈主干，功率12 W，回撤速度1～2 cm/s，膝下功率8 W，回撤速度同前，直至燒灼至內(nèi)踝前方，見圖1C。其后分別用1%、3%聚多卡醇與空氣1∶4充分混合，壓脈帶束縛曲張上段，穿刺曲張靜脈團(tuán)，回抽有血液，較細(xì)曲張靜脈予以1%聚多卡醇注射直至曲張靜脈團(tuán)塊消失，較粗曲張靜脈予以3%聚多卡醇注射治療，針刺點(diǎn)予以棉球壓迫，見圖1D。術(shù)畢，予以棉墊及自粘式彈力繃帶加壓包扎。

圖1 手術(shù)過程示意圖

1.2.3 術(shù)后處理：囑患者回病房步行0.5 h后臥床休息時(shí)患肢抬高30°；術(shù)后6 h患者即可出院，術(shù)后第3天再次來院復(fù)查，松解彈力繃帶，并予彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月門診隨診。術(shù)后1周復(fù)查下肢血管B超，并開始穿彈力襪，每日晨穿晚脫。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效：術(shù)后下肢酸脹緩解程度、曲張靜脈是否完全消失；②并發(fā)癥：皮膚燒傷或壞死、隱神經(jīng)損傷、血栓性靜脈炎、過敏反應(yīng)、下肢深靜脈血栓、肺栓塞及復(fù)發(fā)等；③B超復(fù)查淺靜脈及大隱靜脈主干返流情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 上述有下肢酸脹感的73例患者其下肢酸脹感術(shù)后均有緩解；術(shù)后3個(gè)月，肉眼下2例患者仍有屬支靜脈曲張。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)皮膚壞死、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，淺表血栓性靜脈炎4例，色素沉著3例，隱神經(jīng)損傷2例，淺表血栓性靜脈炎及色素沉著經(jīng)保守治療后明顯好轉(zhuǎn)，隱神經(jīng)損傷者其中1例術(shù)后3個(gè)月麻木緩解，另1例術(shù)后6個(gè)月足背麻木仍存在。

2.3 預(yù)后 術(shù)后1周查下肢血管B超發(fā)現(xiàn)所有患者大隱靜脈主干及根部閉合良好，3例患者小腿淺靜脈曲張返流（包括上述肉眼下仍有屬支靜脈曲張者2例），2周后予硬化劑再次注射，術(shù)后半年內(nèi)均無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

隨著技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)已經(jīng)成為治療下肢淺靜脈曲張的主要發(fā)展方向。EVLT具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且操作簡(jiǎn)捷，但激光處理小腿區(qū)域?qū)僦r(shí)，有可能出現(xiàn)損傷隱神經(jīng)、皮膚燒傷、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，且對(duì)迂曲靜脈的閉合可能不充分[3]。FS也具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且可以分次反復(fù)注射。因泡沫硬化劑能夠內(nèi)血管充分彌散，所以該技術(shù)更適合小腿屬支或迂曲靜脈團(tuán)的治療[4]。但目前國(guó)內(nèi)EVLT多在非局麻下進(jìn)行[5]，而且可能需行腹股溝下切口及大隱靜脈高位結(jié)扎[6]，這樣影響了術(shù)后恢復(fù)速度及美容效果。為此，筆者所在科室將EVLT和FS聯(lián)合應(yīng)用。該術(shù)式既可保證充分閉合大隱靜脈主干和屬支，又避免激光燒灼屬支時(shí)引起的損傷隱神經(jīng)、燒傷皮膚等并發(fā)癥，并減少了硬化劑的用量，使硬化劑的相關(guān)并發(fā)癥降低。除上述優(yōu)勢(shì)外，該術(shù)式還具有以下特點(diǎn)：①定位準(zhǔn)確：超聲定位光纖頭端，避免了光纖定位過低主干閉合不全或光纖定位過高燒灼下肢深靜脈，并可替代高位結(jié)扎；②更加微創(chuàng)和美容：無需行腹股溝下切口和大隱靜脈高位結(jié)扎；③恢復(fù)快：EVLT在腫脹麻醉下進(jìn)行，術(shù)后即可活動(dòng)并進(jìn)食，術(shù)后當(dāng)天即可出院。

在本研究中，所有患者下肢靜脈曲張均消失，與陳兆雷等[7]及龔凱等[8]報(bào)道結(jié)果相似。均先用激光閉合大隱靜脈主干，使其屬支及靜脈團(tuán)內(nèi)瘀血減少，再使用硬化劑，泡沫硬化劑用量減少，減少了空氣栓塞和深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，所有患者無需切口，既減少了術(shù)后疼痛，又滿足了部分患者尤其是女性患者的美容要求。

持續(xù)的壓力治療是術(shù)后持續(xù)閉合下肢曲張靜脈和有效降低復(fù)發(fā)率的重要手段。本研究中患者手術(shù)結(jié)束時(shí)立即予以自粘式彈力繃帶包扎，自粘式彈力繃帶既可避免在大腿根部的向下滑移，又可起到持續(xù)壓迫的作用。術(shù)后1周開始穿彈力襪，直到術(shù)后6個(gè)月。隨訪中發(fā)現(xiàn)殘留的曲張靜脈仍明顯且不閉合者，予以再次行FS，效果良好。

綜上所述，超聲定位及腫脹麻醉下行EVLT聯(lián)合FS治療輕中度下肢淺靜脈曲張是一種操作簡(jiǎn)捷、安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

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