葉雪飛，黃文廣，秦培順，林函，連慶泉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325027）

蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）主要表現(xiàn)為煩躁、不合作、無(wú)目的的拍打、哭泣、呻吟或語(yǔ)無(wú)倫次等。它可能會(huì)導(dǎo)致外科包扎的移位、導(dǎo)管的拔除和手術(shù)傷口撕裂、出血等意外傷害，常需要入麻醉后恢復(fù)室（post-anesthesia care unit，PACU）進(jìn)行額外干預(yù)或治療，更甚者需要小手術(shù)[1]。有研究對(duì)特定的麻醉藥或技術(shù)后出現(xiàn)的術(shù)后躁動(dòng)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，異丙酚靜脈麻醉和地氟烷吸入麻醉均較七氟烷蘇醒更快[2-3]。目前的研究對(duì)七氟烷和地氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)[4-5]。本研究旨在比較兒童手術(shù)中七氟烷和地氟烷麻醉后的EA情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月至2015年1月在我院擇期行短小耳鼻喉科手術(shù)的患兒100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～7歲，術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)I～ II級(jí)，能接受全麻下實(shí)施手術(shù)者，手術(shù)類(lèi)型包括扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒有除本疾病以外的呼吸、心血管等其他系統(tǒng)疾病者，如急性呼吸道感染、睡眠呼吸暫停、先天性心臟病等；發(fā)育遲緩或有心理障礙者；對(duì)七氟烷、地氟烷過(guò)敏者；超過(guò)正常BMI 25%或疑有困難氣管插管者；重度貧血以及合并重要臟器功能障礙者。

1.2 分組與麻醉方法 將入選的100例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為七氟烷組（S組，n=50）和地氟烷組（D組，n=50）。為保證麻醉的正確實(shí)施，麻醉操作醫(yī)師知道使用的麻醉藥物，但患兒和觀察評(píng)估人員并不知情。入室后與患兒積極溝通，緩解緊張情緒，鼓勵(lì)患兒吹氣球，給予麻醉誘導(dǎo)吸入8%七氟烷（日本丸石制藥株式會(huì)社，規(guī)格：每瓶250 mL，批號(hào)46121，）復(fù)合70%笑氣，新鮮氣體流量為10 L/min，待患兒安靜后開(kāi)放靜脈，連接監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）、呼氣末麻醉藥濃度及呼氣末二氧化碳分壓（end tidal CO2partial pressure，PetCO2），并每間隔5 min監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓。經(jīng)靜脈給予芬太尼2 μg/kg，之后給予羅庫(kù)溴銨0.4 mg/kg，藥物充分起效后行氣管插管。麻醉維持中，以最低肺泡有效濃度（minimal alveolar concentration，MAC）為計(jì)算單位，S組持續(xù)吸入七氟烷（1.0±0.2）MAC，D組吸入地氟烷（德國(guó)百特公司，規(guī)格：每瓶250 mL，批號(hào)H142H331）（1.0±0.2）MAC，2組同時(shí)都吸入復(fù)合50%笑氣，通過(guò)半封閉呼吸環(huán)路給予穩(wěn)定新鮮氣體流量2 L/min。呼吸機(jī)控制呼吸，使PetCO2維持在32～38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。清除口腔填塞物并且移除顯微鏡頭時(shí)意味著手術(shù)結(jié)束。此時(shí)關(guān)閉吸入麻醉，使用新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗肌肉松弛。新鮮氣體為純氧，流量增加至8 L/min。當(dāng)自主呼吸、咳嗽、咽反射都恢復(fù)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書(shū)。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定 記錄患兒的一般情況，包括入室時(shí)（T1）、術(shù)中（T2）、拔除氣管導(dǎo)管前（T3）3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）和SPO2值。進(jìn)入PACU后每10 min由一位PACU護(hù)士通過(guò)兒童麻醉躁動(dòng)評(píng)分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）記錄躁動(dòng)情況，直至1 h或至患兒離開(kāi)PACU，同時(shí)記錄改良Aldrete評(píng)分、術(shù)后CHIPPS疼痛評(píng)分，及其他不良反應(yīng)（包括心動(dòng)過(guò)緩、缺氧、惡心、嘔吐、咳嗽、喉痙攣、寒顫、屏氣、大量口腔分泌物、出血過(guò)多等）。當(dāng)患兒改良Aldrete分?jǐn)?shù)升至9符合出PACU標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)記錄出PACU時(shí)間。術(shù)后24 h聯(lián)系家長(zhǎng)進(jìn)行疼痛和PAED評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，2組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，2組間每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較用Kruskall-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般情況比較 2組患兒在年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組患兒術(shù)中生命體征情況比較 2組患兒術(shù)中各觀察時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SPO2值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 2組患兒一般情況比較（n=50，±s）

表1 2組患兒一般情況比較（n=50，±s）

S組 64.9±12.3 33/17 112.2± 8.3 16.0±1.6 44.5±18.4 D組 66.0±13.4 36/14 113.6±10.9 16.1±2.3 44.6±16.1

表2 2組患兒術(shù)中各指標(biāo)比較（n=50，±s）

表2 2組患兒術(shù)中各指標(biāo)比較（n=50，±s）

S組 T1 110.3±17.5 87.8±14.3 98.6±0.8 T2 112.9±15.5 71.3± 8.5 98.5±0.9 T3 113.5±19.9 89.6±13.3 99.0±1.0 D組 T1 98.7±12.0 82.8±11.5 98.4±1.1 T2 108.1±15.8 72.4± 9.5 98.6±0.8 T3 116.9±19.0 94.4±14.7 98.9±0.7

2.3 2組患兒術(shù)后躁動(dòng)情況比較 術(shù)后D組患兒進(jìn)入PACU時(shí)和入PACU后10 min的躁動(dòng)PAED評(píng)分低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；D組患兒進(jìn)入PACU時(shí)和入PACU后10 min的改良Aldrete評(píng)分高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D組患兒進(jìn)入PACU時(shí)CHIPPS疼痛評(píng)分低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 2組患兒術(shù)后躁動(dòng)情況比較[ n=50，M（P25，P75）]

3 討論

七氟烷和地氟烷是目前較新型的吸入麻醉藥，具有麻醉可控性強(qiáng)、蘇醒迅速、恢復(fù)質(zhì)量高、體內(nèi)代謝率低等特點(diǎn)，因而在臨床上被廣泛使用。兒童耳鼻喉科手術(shù)如扁桃體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)因手術(shù)部位在口腔、鼻腔，即使術(shù)中使用了代謝快的吸入麻醉藥，患兒蘇醒后依然容易出現(xiàn)躁動(dòng)情況[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷和地氟烷因排出非常迅速容易引起大腦各部位從麻醉到蘇醒的狀態(tài)恢復(fù)時(shí)間不一致，出現(xiàn)大腦中樞局部灶過(guò)度敏感化，而發(fā)生EA[7]。目前對(duì)七氟烷和地氟烷麻醉后發(fā)生的EA報(bào)道不一。WELBORN等[7]發(fā)現(xiàn)地氟烷麻醉后較七氟烷更容易發(fā)生EA，而CHOI等[8]發(fā)現(xiàn)手術(shù)中使用地氟烷麻醉后EA發(fā)生率較七氟烷明顯低；另外兩項(xiàng)研究卻發(fā)現(xiàn)七氟烷和地氟烷麻醉后出現(xiàn)的EA無(wú)差異[4-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)地氟烷組患兒入PACU時(shí)和入PACU后10 min的躁動(dòng)PAED評(píng)分明顯低于七氟烷組；同時(shí)地氟烷組患兒入PACU時(shí)和入PACU后10 min的改良Aldrete評(píng)分也明顯高于七氟烷組；可能的原因是，雖然地氟烷和七氟烷都有蘇醒迅速，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但是地氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)（為0.42）較七氟烷（為0.69）更低，使得地氟烷麻醉后排出更快。

對(duì)七氟烷和地氟烷麻醉后出現(xiàn)EA研究報(bào)道不一，有可能是因?yàn)槁樽矸椒ǖ牟灰恢?。KIM等[9]術(shù)前常規(guī)給予患兒肌注咪達(dá)唑侖，以及采用了不同的躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其采用Ricker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分發(fā)現(xiàn)鼻腔手術(shù)中使用地氟烷麻醉后出現(xiàn)EA的發(fā)生率是52%，而CHOI等[8]采用Aono的躁動(dòng)四分量表發(fā)現(xiàn)頜面部手術(shù)中使用地氟烷麻醉后EA的發(fā)生率是24%。此外，不同的評(píng)估間隔時(shí)間及疼痛評(píng)分也都會(huì)影響EA的評(píng)價(jià)[10-11]。本研究采用了SIKICH等[12]開(kāi)發(fā)的兒童麻醉EA量表—PAED量表，同時(shí)采用PAED量表和CHIPPS量表可以較好地排除其他干擾因素，使結(jié)果更加客觀可信。

綜上所述，相比七氟烷，在兒童手術(shù)中使用地氟烷麻醉維持能減少EA的發(fā)生，使蘇醒期更平穩(wěn)。

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