鄭祥堅(jiān)，徐建敏

（溫州市中心醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325000）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一，而肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是手術(shù)患者常見的死因之一。據(jù)報(bào)道如無預(yù)防措施，普通外科DVT發(fā)病率為10%～40%[1]。直腸癌手術(shù)患者因?yàn)槠鋹盒阅[瘤性質(zhì)以及手術(shù)體位（截石位）、手術(shù)時(shí)間長，再加上術(shù)前活動減少、術(shù)中制動和術(shù)后長期臥床，以及惡性腫瘤存在高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致DVT發(fā)病率增高。DVT通常起初是無癥狀的，或癥狀不明顯，甚至在很多患者當(dāng)中，致命的PE直到尸檢才診斷出來[2]。因此靜脈血栓栓塞癥依然是一個(gè)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[3]，分析直腸癌患者圍手術(shù)期DVT的相關(guān)因素是非常重要的。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年10月在溫州市中心醫(yī)院接受直腸癌手術(shù)且臨床數(shù)據(jù)完整的患者393例進(jìn)行回顧性分析，年齡37～82歲，平均（54.3±10.6）歲；男224（占57.0%），女169例（占43.0%）；從事體力工作者179例（占45.5%），腦力工作者214例（占54.5%）；收集臨床資料包括：年齡、性別、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、職業(yè)類別、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、飲酒、術(shù)后鍛煉、術(shù)后彈力襪或間歇充氣加壓泵（intermittent pneumatic compression，IPC）治療情況等（其中吸煙史、飲酒史大于1年者定義為吸煙、飲酒；術(shù)后下床活動＞1 h/d定義為術(shù)后鍛煉）；所有患者術(shù)前無血栓發(fā)生，術(shù)前1周無抗凝治療或接受急診手術(shù)，凝血功能均未見異常。結(jié)合相關(guān)輔助檢查及相關(guān)治療明確DVT診斷，并對這些因素進(jìn)行量化評估。本研究經(jīng)醫(yī)院的倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 DVT診斷方法 通過相關(guān)輔助檢查證實(shí)，如多普勒超聲、血漿D二聚體、靜脈造影、靜脈和動脈的磁共振成像[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前被診斷為DVT的患者；②發(fā)展為動脈血栓的患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，2組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，直腸癌術(shù)后患者下肢DVT相關(guān)因素用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 393例中59例術(shù)后被診斷為DVT納入DVT組，334例被排除DVT診斷納入非DVT組；DVT的發(fā)病率為15.01%。59例DVT組患者中發(fā)生在左下肢27例，右下肢17例，雙下肢15例。

2.2 2組患者相關(guān)因素比較 年齡＞60歲、高血壓、職業(yè)類別、手術(shù)時(shí)間＞4 h、吸煙、術(shù)后鍛煉、術(shù)后彈力襪或IPC治療對下肢DVT的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而患者性別、飲酒、冠心病、糖尿病、BMI、住院時(shí)間、手術(shù)方式對下肢DVT的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 DVT危險(xiǎn)因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入logistic回歸分析顯示：年齡＞60歲、吸煙、高血壓、手術(shù)時(shí)間是影響下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，OR＞1）。另外，職業(yè)類別中體力勞動、術(shù)后鍛煉、術(shù)后彈力襪或IPC治療是下肢DVT的防治因素（P＜0.05，OR＜1）。見表2。

表1 直腸癌患者圍手術(shù)期DVT相關(guān)因素分析[ n（%）]

表2 直腸癌患者圍手術(shù)期DVT危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示直腸癌患者圍手術(shù)期下肢DVT的發(fā)病率為15.01%，左下肢占45.76%，右下肢占28.81%，雙下肢占25.42%；因?yàn)樽笙轮o脈的解剖因素，其發(fā)生DVT的概率更高。文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤是DVT發(fā)生的重要原因。且由于吻合器的推廣、直腸癌手術(shù)多采取膀胱截石位，導(dǎo)致下肢靜脈長時(shí)間受壓迫，直接影響靜脈血回流，且下腔靜脈及髂靜脈也受腫瘤本身壓迫，若腫瘤侵犯血管壁致血管內(nèi)膜損傷則更進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)[5]。因此直腸癌患者圍手術(shù)期DVT預(yù)防尤為重要。

ZHANG等[6]對498例行婦科手術(shù)的患者的研究中發(fā)現(xiàn)體力勞動是DVT的保護(hù)因素，本研究也得到了相同的結(jié)論。靜坐時(shí)間延長而體育活動減少是一個(gè)多方面損害身體健康的危險(xiǎn)因素[7]。HEALY等[8]對394例患者多變量分析發(fā)現(xiàn)，延長工作以及固定地坐在電腦前的時(shí)間與靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)提高明顯相關(guān)。這些研究提示一些職業(yè)對于DVT的發(fā)病率有不利影響。腦力工作者在日常工作中久坐加劇了DVT的發(fā)病率。另外，術(shù)后鍛煉是DVT的保護(hù)因素，與已往文獻(xiàn)[9]報(bào)道的一致。

本研究多因素分析中發(fā)現(xiàn)年齡＞60歲、吸煙、高血壓、手術(shù)時(shí)間＞4 h是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡大的患者通常合并有血管硬化、血液高粘滯度以及靜脈瓣功能不佳，這導(dǎo)致術(shù)后活動減少時(shí)下肢DVT的發(fā)病率增高[10]。研究表明，吸煙可改變內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，是DVT啟動因素。長期吸煙可增強(qiáng)血小板粘滯功能及改變血流動力學(xué)等，從而促進(jìn)DVT的發(fā)生。高血壓對于血管壁的損傷多見于動脈，如冠心病等。但本研究結(jié)果表明血壓升高是術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這可能與高血壓病患者通常同時(shí)存在高血脂、血管硬化等疾病，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和激活、凝血因子增多、血小板和白細(xì)胞激活及纖溶活性受損等。惡性腫瘤和高血壓對于DVT的影響也已被一些臨床研究所證實(shí)[11-12]。

從手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式來分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間＞4 h是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，由于直腸癌手術(shù)選擇全身麻醉，其可擴(kuò)張周圍血管，減慢血流速度，從而導(dǎo)致血小板更易與血管壁黏附聚集，引發(fā)局部血栓。另外一些麻醉藥物還會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速血栓形成。據(jù)報(bào)道手術(shù)時(shí)間＞1 h者DVT發(fā)病率是手術(shù)時(shí)間＜1 h的4～5倍，而下腹部手術(shù)是中上腹部手術(shù)者的近3倍[13]。此外，直腸癌術(shù)中清掃淋巴結(jié)普遍使用電刀、超聲刀可直接損傷髂靜脈壁，激活凝血系統(tǒng)；加上特殊的膀胱截石體位，因此手術(shù)時(shí)間對于DVT發(fā)病率有直接聯(lián)系。

本研究顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對于DVT發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)中的氣腹使腹內(nèi)壓持續(xù)增高，持續(xù)壓迫髂靜脈及下腔靜脈，導(dǎo)致下腔靜脈內(nèi)壓力增加，血液回流減慢，成為DVT的關(guān)聯(lián)因素。但另一方面腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、下床活動早等優(yōu)點(diǎn)，反而可減少術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，手術(shù)方式與DVT的聯(lián)系仍需要進(jìn)一步研究探討。

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