鄭祥堅(jiān),徐建敏
(溫州市中心醫(yī)院 血管外科,浙江 溫州 325000)
下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一,而肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是手術(shù)患者常見的死因之一。據(jù)報(bào)道如無預(yù)防措施,普通外科DVT發(fā)病率為10%~40%[1]。直腸癌手術(shù)患者因?yàn)槠鋹盒阅[瘤性質(zhì)以及手術(shù)體位(截石位)、手術(shù)時(shí)間長,再加上術(shù)前活動(dòng)減少、術(shù)中制動(dòng)和術(shù)后長期臥床,以及惡性腫瘤存在高凝狀態(tài),從而導(dǎo)致DVT發(fā)病率增高。DVT通常起初是無癥狀的,或癥狀不明顯,甚至在很多患者當(dāng)中,致命的PE直到尸檢才診斷出來[2]。因此靜脈血栓栓塞癥依然是一個(gè)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[3],分析直腸癌患者圍手術(shù)期DVT的相關(guān)因素是非常重要的。
1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年10月在溫州市中心醫(yī)院接受直腸癌手術(shù)且臨床數(shù)據(jù)完整的患者393例進(jìn)行回顧性分析,年齡37~82歲,平均(54.3±10.6)歲;男224(占57.0%),女169例(占43.0%);從事體力工作者179例(占45.5%),腦力工作者214例(占54.5%);收集臨床資料包括:年齡、性別、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、職業(yè)類別、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、飲酒、術(shù)后鍛煉、術(shù)后彈力襪或間歇充氣加壓泵(intermittent pneumatic compression,IPC)治療情況等(其中吸煙史、飲酒史大于1年者定義為吸煙、飲酒;術(shù)后下床活動(dòng)>1 h/d定義為術(shù)后鍛煉);所有患者術(shù)前無血栓發(fā)生,術(shù)前1周無抗凝治療或接受急診手術(shù),凝血功能均未見異常。結(jié)合相關(guān)輔助檢查及相關(guān)治療明確DVT診斷,并對(duì)這些因素進(jìn)行量化評(píng)估。本研究經(jīng)醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均已簽署知情同意書。
1.2 DVT診斷方法 通過相關(guān)輔助檢查證實(shí),如多普勒超聲、血漿D二聚體、靜脈造影、靜脈和動(dòng)脈的磁共振成像[4];排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前被診斷為DVT的患者;②發(fā)展為動(dòng)脈血栓的患者。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示,2組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn),直腸癌術(shù)后患者下肢DVT相關(guān)因素用logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 患者一般情況 393例中59例術(shù)后被診斷為DVT納入DVT組,334例被排除DVT診斷納入非DVT組;DVT的發(fā)病率為15.01%。59例DVT組患者中發(fā)生在左下肢27例,右下肢17例,雙下肢15例。
2.2 2組患者相關(guān)因素比較 年齡>60歲、高血壓、職業(yè)類別、手術(shù)時(shí)間>4 h、吸煙、術(shù)后鍛煉、術(shù)后彈力襪或IPC治療對(duì)下肢DVT的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而患者性別、飲酒、冠心病、糖尿病、BMI、住院時(shí)間、手術(shù)方式對(duì)下肢DVT的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
2.3 DVT危險(xiǎn)因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入logistic回歸分析顯示:年齡>60歲、吸煙、高血壓、手術(shù)時(shí)間是影響下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,OR>1)。另外,職業(yè)類別中體力勞動(dòng)、術(shù)后鍛煉、術(shù)后彈力襪或IPC治療是下肢DVT的防治因素(P<0.05,OR<1)。見表2。
表1 直腸癌患者圍手術(shù)期DVT相關(guān)因素分析[ n(%)]
表2 直腸癌患者圍手術(shù)期DVT危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析
本研究顯示直腸癌患者圍手術(shù)期下肢DVT的發(fā)病率為15.01%,左下肢占45.76%,右下肢占28.81%,雙下肢占25.42%;因?yàn)樽笙轮o脈的解剖因素,其發(fā)生DVT的概率更高。文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤是DVT發(fā)生的重要原因。且由于吻合器的推廣、直腸癌手術(shù)多采取膀胱截石位,導(dǎo)致下肢靜脈長時(shí)間受壓迫,直接影響靜脈血回流,且下腔靜脈及髂靜脈也受腫瘤本身壓迫,若腫瘤侵犯血管壁致血管內(nèi)膜損傷則更進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)[5]。因此直腸癌患者圍手術(shù)期DVT預(yù)防尤為重要。
ZHANG等[6]對(duì)498例行婦科手術(shù)的患者的研究中發(fā)現(xiàn)體力勞動(dòng)是DVT的保護(hù)因素,本研究也得到了相同的結(jié)論。靜坐時(shí)間延長而體育活動(dòng)減少是一個(gè)多方面損害身體健康的危險(xiǎn)因素[7]。HEALY等[8]對(duì)394例患者多變量分析發(fā)現(xiàn),延長工作以及固定地坐在電腦前的時(shí)間與靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)提高明顯相關(guān)。這些研究提示一些職業(yè)對(duì)于DVT的發(fā)病率有不利影響。腦力工作者在日常工作中久坐加劇了DVT的發(fā)病率。另外,術(shù)后鍛煉是DVT的保護(hù)因素,與已往文獻(xiàn)[9]報(bào)道的一致。
本研究多因素分析中發(fā)現(xiàn)年齡>60歲、吸煙、高血壓、手術(shù)時(shí)間>4 h是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡大的患者通常合并有血管硬化、血液高粘滯度以及靜脈瓣功能不佳,這導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)減少時(shí)下肢DVT的發(fā)病率增高[10]。研究表明,吸煙可改變內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu),是DVT啟動(dòng)因素。長期吸煙可增強(qiáng)血小板粘滯功能及改變血流動(dòng)力學(xué)等,從而促進(jìn)DVT的發(fā)生。高血壓對(duì)于血管壁的損傷多見于動(dòng)脈,如冠心病等。但本研究結(jié)果表明血壓升高是術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,這可能與高血壓病患者通常同時(shí)存在高血脂、血管硬化等疾病,引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和激活、凝血因子增多、血小板和白細(xì)胞激活及纖溶活性受損等。惡性腫瘤和高血壓對(duì)于DVT的影響也已被一些臨床研究所證實(shí)[11-12]。
從手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式來分析,發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>4 h是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,由于直腸癌手術(shù)選擇全身麻醉,其可擴(kuò)張周圍血管,減慢血流速度,從而導(dǎo)致血小板更易與血管壁黏附聚集,引發(fā)局部血栓。另外一些麻醉藥物還會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,加速血栓形成。據(jù)報(bào)道手術(shù)時(shí)間>1 h者DVT發(fā)病率是手術(shù)時(shí)間<1 h的4~5倍,而下腹部手術(shù)是中上腹部手術(shù)者的近3倍[13]。此外,直腸癌術(shù)中清掃淋巴結(jié)普遍使用電刀、超聲刀可直接損傷髂靜脈壁,激活凝血系統(tǒng);加上特殊的膀胱截石體位,因此手術(shù)時(shí)間對(duì)于DVT發(fā)病率有直接聯(lián)系。
本研究顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)于DVT發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)中的氣腹使腹內(nèi)壓持續(xù)增高,持續(xù)壓迫髂靜脈及下腔靜脈,導(dǎo)致下腔靜脈內(nèi)壓力增加,血液回流減慢,成為DVT的關(guān)聯(lián)因素。但另一方面腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、下床活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn),反而可減少術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此,手術(shù)方式與DVT的聯(lián)系仍需要進(jìn)一步研究探討。
[1]復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊(duì). 普外科患者圍手術(shù)期血栓預(yù)防——中山共識(shí)(2)[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2013, 33(11): 946-948.
[2]Pulmonary embolism after a single-stage, combined anterior and posterior approach lumbar surgery[J]. Pak J Med Sci,2013, 29(6): 1462-1464.
[3]NICOL M, SUN Y, CRAIG N, et al. Incidence of thromboembolic complications in lumbar spinal surgeryin 1,111 patients[J]. Eur Spine J, 2009, 18(10): 1548-1552.
[4]GUO F, SHASHIKIRAN T, CHEN X, et al. Clinical features and risk factor analysis for lower extremity deep venous thrombosis in Chinese neurosurgical patients[J]. J Neurosci Rural Pract, 2015, 6(4): 471-476.
[5]紀(jì)烈辰, 俞林. 直腸癌術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓性疾病的價(jià)值[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(6): 428-430.
[6]ZHANG L, LIU X, XUE Y. Analysis of deep venous thrombosis after Gynecological surgery: A clinical study of 498 cases[J]. Pak J Med Sci, 2015, 31(2): 453-456.
[7]PRONK N P, KATZ A S, LOWRY M, et al. Reducing occupational sitting time and improving worker health: the Take-a-Stand Project, 2011[J]. Prev Chronic Dis, 2012, 9: E154.
[8]HEALY B, LEVIN E, PERRIN K, et al. Prolonged workand computer-related seated immobility and risk of venous thromboembolism[J]. J R Soc Med, 2010, 103(11): 447-454.
[9]CALDWELL K, PRIOR S J, KAMPMANN M, et al. Upper body exercise increases lower extremity venous blood fl ow in deep venous thrombosis[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2013, 1(2): 126-133.
[10]KANG J, JIANG X, WU B. Analysis of risk factors for lowerlimb deep venous thrombosis in old patients after knee arthroplasty[J]. Chin Med J (Engl), 2015, 128(10): 1358-1362.
[11]REN W, LI Z, FU Z, et al. Analysis of risk factors for recurrence of deep venous thrombosis in lower extremities[J].Med Sci Monit, 2014, 20: 199-204.
[12]黃靜, 陽志軍, 張潔清, 等. 婦科惡性腫瘤并發(fā)深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)后影響因素分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015, 50(10): 762-769.
[13]陳魁, 史吏, 高涌. 下肢深靜脈血栓后綜合征的研究及診療進(jìn)展[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2012, 10(2): 284-323.
[14]楊林, 蔡端, 祁光裕. 腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2009, 16(6):425-428.