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連云港市第一人民醫(yī)院胃腸外科,連云港 222000

加速康復(fù)外科近年在結(jié)直腸切除手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。美國80%的結(jié)直腸手術(shù)患者在應(yīng)用加速康復(fù)外科后可在術(shù)后3～5 d出院。研究表明,加速康復(fù)外科有利于減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),保護(hù)器官功能,促進(jìn)細(xì)胞免疫恢復(fù),從而加快患者的康復(fù)[1,2]。本研究旨在臨床觀察結(jié)直腸癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療后營養(yǎng)指標(biāo)及機(jī)體免疫功能變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月64例結(jié)直腸癌患者,隨機(jī)分為對(duì)照組(33例)與觀察組(31例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí); (2)無手術(shù)禁忌證; (3)無貧血、營養(yǎng)不良、免疫相關(guān)疾病等; (4)心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有既往腹部手術(shù)史; (2)糖耐量異常; (3)姑息性手術(shù); (4)消化道梗阻。納入患者男35例,女29例; 年齡42～73歲,平均(56.77±7.27)歲。兩組基本資料比較無差異,具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理。觀察組接受以加速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)的圍手術(shù)期處理,主要包括:(1)術(shù)前健康教育及心理疏導(dǎo); (2)術(shù)前不做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,術(shù)前3 h予碳水化合物飲品,以降低胰島素抵抗,維持負(fù)氮平衡; (3)多模式鎮(zhèn)痛; (4)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù); (5)術(shù)中加強(qiáng)保溫,限制性輸液,不置胃管; (6)術(shù)后早期拔除尿管,尤其是結(jié)腸手術(shù)應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)拔除,而低位直腸手術(shù)需保留3～4 d; (7)術(shù)后患者以自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)泵鎮(zhèn)痛,口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物; (8)術(shù)后早期下床活動(dòng),早期全營養(yǎng)腸內(nèi)進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前，術(shù)后1 d、3 d、7 d分別檢測(cè)患者的血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、鐵蛋白(SF)水平等營養(yǎng)指標(biāo),以及體液免疫功能指標(biāo)(免疫球蛋白IgA、IgG、IgM)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)量資料以t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PA、ALB、SF變化

觀察組除術(shù)后1 d的PA明顯低于術(shù)前水平(P<0.05)外,術(shù)后3 d、7 d與術(shù)前比較均無差異; 對(duì)照組術(shù)后1 d、3 d持續(xù)變化,術(shù)后3 d的PA、ALB、SF與術(shù)前比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平。觀察組PA、ALB、SF變化幅度明顯小于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組PA、ALB、SF水平比較Tab.1 Comparison of PA,ALB,and SF between two groups

注:與術(shù)前比較,(1)P<0.05; 與對(duì)照組比較,(2)P<0.05。

2.2 體液免疫指標(biāo)變化

兩組術(shù)后早期IgA、IgG、IgM均下降,術(shù)后3 d明顯低于術(shù)前水平(P<0.05),術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平,觀察組IgA、IgG、IgM變化幅度明顯小于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后體液免疫相關(guān)指標(biāo)變化Tab.2 Comparison of immune indices between two groups

注:與術(shù)前比較,(1)P<0.05; 與對(duì)照組比較,(2)P<0.05。

3 討論

加速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)最大程度地降低患者應(yīng)激反應(yīng),通過減小手術(shù)創(chuàng)傷和完善圍手術(shù)期各方面處理,加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,是一種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期優(yōu)化措施。有研究顯示,應(yīng)用加速康復(fù)外科理念治療的患者具有更好的細(xì)胞免疫[3-4]。

加速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用是對(duì)傳統(tǒng)觀念的一種挑戰(zhàn),主要表現(xiàn)在以下方面:(1)傳統(tǒng)的原則是術(shù)前需做腸道準(zhǔn)備,禁食12 h,以防止術(shù)中嘔吐引起并發(fā)癥,但患者身體能量不足,容易出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁等狀況,并可能會(huì)因手術(shù)創(chuàng)傷引起胰島素抵抗。而加速康復(fù)外科術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備,正常飲食,以保證能量供給,減少不良反應(yīng),緩解分解代謝。(2)加速康復(fù)外科技術(shù)要求采用創(chuàng)傷最小、最安全的麻醉與手術(shù)方法,并強(qiáng)調(diào)保溫、提高舒適度,以降低患者的應(yīng)激反應(yīng),減輕機(jī)體分解代謝。(3)全麻提倡使用七氟醚、瑞芬太尼等起效快、蘇醒快的麻醉藥,應(yīng)用術(shù)后PCA泵自控鎮(zhèn)痛以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化鎮(zhèn)痛需求,同時(shí)提倡術(shù)后早期進(jìn)食,早期活動(dòng),有利于促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),增強(qiáng)機(jī)體免疫力,并防止骨骼肌廢用性萎縮、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。研究表明,術(shù)后早期全營養(yǎng)腸內(nèi)進(jìn)食有助于減少氮丟失,減輕胰島素抵抗,且不會(huì)引起高血糖[5-6]。

本臨床觀察顯示,兩組術(shù)后1 d、3 d的IgA、IgG、IgM均下降,術(shù)后3 d下降最明顯,但觀察組下降的幅度明顯小于對(duì)照組,而到術(shù)后7 d兩組可恢復(fù)至術(shù)前水平。提示應(yīng)用加速康復(fù)外科有助于保護(hù)患者的免疫功能,對(duì)預(yù)防術(shù)后早期感染性并發(fā)癥有積極作用。觀察組除術(shù)后1 d的PA明顯低于術(shù)前水平外,術(shù)后3 d、7 d均與術(shù)前水平相近; 而對(duì)照組術(shù)后1 d、3 d持續(xù)變化,術(shù)后3 d的PA、ALB、SF變化最明顯?？梢姂?yīng)用加速康復(fù)外科理念有利于改善患者的營養(yǎng)指標(biāo),增強(qiáng)機(jī)體免疫力,加快機(jī)體康復(fù)?？傊铀倏祻?fù)外科治療可改善結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能,提示其具有重要的臨床價(jià)值。