, ,,,

連云港市第一人民醫(yī)院胃腸外科,連云港 222000

加速康復外科近年在結直腸切除手術中得到廣泛應用。美國80%的結直腸手術患者在應用加速康復外科后可在術后3～5 d出院。研究表明,加速康復外科有利于減少機體應激反應,保護器官功能,促進細胞免疫恢復,從而加快患者的康復[1,2]。本研究旨在臨床觀察結直腸癌患者應用加速康復外科治療后營養(yǎng)指標及機體免疫功能變化?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月64例結直腸癌患者,隨機分為對照組(33例)與觀察組(31例)。納入標準:(1)美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級; (2)無手術禁忌證; (3)無貧血、營養(yǎng)不良、免疫相關疾病等; (4)心功能Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)有既往腹部手術史; (2)糖耐量異常; (3)姑息性手術; (4)消化道梗阻。納入患者男35例,女29例; 年齡42～73歲,平均(56.77±7.27)歲。兩組基本資料比較無差異,具有可比性。

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)的圍手術期處理。觀察組接受以加速康復外科理念為指導的圍手術期處理,主要包括:(1)術前健康教育及心理疏導; (2)術前不做機械性腸道準備,術前3 h予碳水化合物飲品,以降低胰島素抵抗,維持負氮平衡; (3)多模式鎮(zhèn)痛; (4)腹腔鏡微創(chuàng)手術; (5)術中加強保溫,限制性輸液,不置胃管; (6)術后早期拔除尿管,尤其是結腸手術應在術后24 h內拔除,而低位直腸手術需保留3～4 d; (7)術后患者以自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)泵鎮(zhèn)痛,口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物; (8)術后早期下床活動,早期全營養(yǎng)腸內進食。

1.3 觀察指標

術前，術后1 d、3 d、7 d分別檢測患者的血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、鐵蛋白(SF)水平等營養(yǎng)指標,以及體液免疫功能指標(免疫球蛋白IgA、IgG、IgM)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析處理。計量資料以t檢驗,計數(shù)資料以χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PA、ALB、SF變化

觀察組除術后1 d的PA明顯低于術前水平(P<0.05)外,術后3 d、7 d與術前比較均無差異; 對照組術后1 d、3 d持續(xù)變化,術后3 d的PA、ALB、SF與術前比較均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術后7 d恢復至術前水平。觀察組PA、ALB、SF變化幅度明顯小于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組PA、ALB、SF水平比較Tab.1 Comparison of PA,ALB,and SF between two groups

注:與術前比較,(1)P<0.05; 與對照組比較,(2)P<0.05。

2.2 體液免疫指標變化

兩組術后早期IgA、IgG、IgM均下降,術后3 d明顯低于術前水平(P<0.05),術后7 d恢復至術前水平,觀察組IgA、IgG、IgM變化幅度明顯小于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后體液免疫相關指標變化Tab.2 Comparison of immune indices between two groups

注:與術前比較,(1)P<0.05; 與對照組比較,(2)P<0.05。

3 討論

加速康復外科強調最大程度地降低患者應激反應,通過減小手術創(chuàng)傷和完善圍手術期各方面處理,加速患者術后康復進程,是一種有循證醫(yī)學證據支持的圍手術期優(yōu)化措施。有研究顯示,應用加速康復外科理念治療的患者具有更好的細胞免疫[3-4]。

加速康復外科在結直腸手術中的應用是對傳統(tǒng)觀念的一種挑戰(zhàn),主要表現(xiàn)在以下方面:(1)傳統(tǒng)的原則是術前需做腸道準備,禁食12 h,以防止術中嘔吐引起并發(fā)癥,但患者身體能量不足,容易出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁等狀況,并可能會因手術創(chuàng)傷引起胰島素抵抗。而加速康復外科術前不做腸道準備,正常飲食,以保證能量供給,減少不良反應,緩解分解代謝。(2)加速康復外科技術要求采用創(chuàng)傷最小、最安全的麻醉與手術方法,并強調保溫、提高舒適度,以降低患者的應激反應,減輕機體分解代謝。(3)全麻提倡使用七氟醚、瑞芬太尼等起效快、蘇醒快的麻醉藥,應用術后PCA泵自控鎮(zhèn)痛以實現(xiàn)個體化鎮(zhèn)痛需求,同時提倡術后早期進食,早期活動,有利于促進胃腸道功能恢復,增強機體免疫力,并防止骨骼肌廢用性萎縮、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。研究表明,術后早期全營養(yǎng)腸內進食有助于減少氮丟失,減輕胰島素抵抗,且不會引起高血糖[5-6]。

本臨床觀察顯示,兩組術后1 d、3 d的IgA、IgG、IgM均下降,術后3 d下降最明顯,但觀察組下降的幅度明顯小于對照組,而到術后7 d兩組可恢復至術前水平。提示應用加速康復外科有助于保護患者的免疫功能,對預防術后早期感染性并發(fā)癥有積極作用。觀察組除術后1 d的PA明顯低于術前水平外,術后3 d、7 d均與術前水平相近; 而對照組術后1 d、3 d持續(xù)變化,術后3 d的PA、ALB、SF變化最明顯。可見應用加速康復外科理念有利于改善患者的營養(yǎng)指標,增強機體免疫力,加快機體康復。總之，加速康復外科治療可改善結直腸癌患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能,提示其具有重要的臨床價值。