侯懷晶，張凌云，薛建軍△，梁 曦，賈國龍 ，呂理澆

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的防治一直是骨關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后的難題。由于深靜脈血栓可繼發(fā)致命性的肺栓塞和遠(yuǎn)期深靜脈功能不全，因此，增強(qiáng)對(duì)深靜脈血栓危害的認(rèn)識(shí)并進(jìn)行有效的預(yù)防性治療已成為人們的共識(shí)［1］。骨科大手術(shù)包括髖部骨折手術(shù)、全髖置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)、全 膝 置 換 術(shù) (Total knee arthroplasty，TKA)，術(shù)后 DVT 的發(fā)生率可達(dá) 1.1%～10.6%［2-3］，促使 DVT 形成的危險(xiǎn)因素多達(dá) 17 種，包括糖尿病史［4］、吸煙史［5］、制動(dòng)超過 72小時(shí)、惡性腫瘤［6］、肥胖［7］與冠心?。?］等，其中制動(dòng)為術(shù)后DVT形成的主要原因之一［9］；60%～70%的TKA術(shù)后患者會(huì)經(jīng)歷劇烈疼痛而拒絕早期活動(dòng)或功能鍛煉［10］，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于預(yù)防DVT的形成至關(guān)重要。股神經(jīng)阻滯作為TKA術(shù)后常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，相比硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛具有術(shù)后鎮(zhèn)痛完善、住院時(shí)間縮短、術(shù)后并發(fā)癥降低等優(yōu)點(diǎn)［11-12］。

目前，在臨床上常規(guī)使用低分子肝素或磺達(dá)肝素預(yù)防TKA術(shù)后DVT的形成［13］，但藥物預(yù)防措施增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，使得其應(yīng)用時(shí)機(jī)及劑量均受到限制［14-15］。多項(xiàng)研究證實(shí)針灸作為一種物理療法可以在TKA術(shù)后早期有效鎮(zhèn)痛、減輕膝關(guān)節(jié)周圍腫脹和促進(jìn)早期恢復(fù)［16-20］。而電針作為一種安全的針灸技術(shù)，刺激太沖、足三里、三陰交以及陰陵泉等穴位不僅可以加快血流速度，改善血液循環(huán)，還可增強(qiáng)機(jī)體抗凝機(jī)制［21］，起到預(yù)防DVT形成的作用。單純術(shù)后鎮(zhèn)痛或者針刺用于防治下肢深靜脈血栓形成的研究偶有報(bào)道，但是研究仍處于起步階段，多種手段綜合運(yùn)用是預(yù)防骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的有效手段。本研究進(jìn)行分組比較對(duì)照、治療前后比較，以及組間平行比較，旨在探討電針聯(lián)合股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)DVT形成的預(yù)防效果，以及部分的治療機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年1月至12月在甘肅省中醫(yī)院骨科就診的200例行TKA的患者隨機(jī)分為靜脈自控鎮(zhèn)痛組(PCIA組)、股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛組(PCNA組)、靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合針刺治療組(PCIA+A組)、股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合針刺治療組(PNIA+A組),每組50例，4組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)均為全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療擇期患者；2)年齡40～70歲；3)符合知情同意原則且簽屬知情同意書者；4)本研究經(jīng)甘肅省中醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理審查(倫理編號(hào)2015-091-01)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)術(shù)前評(píng)估ASA＞3；2)懷孕或哺乳期婦女,過敏體質(zhì)及對(duì)針刺過敏者；3)術(shù)前凝血功能異常者；4)術(shù)前存在靜脈血栓者；5)半年內(nèi)曾患急性心肌梗死、腦血管意外，經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他重大手術(shù)后者；6)合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病者；7)對(duì)藥物抗凝治療有禁忌者；8)患有惡性腫瘤者；9)有血管外科手術(shù)史者；10)懼怕針刺者。

1.4 終止標(biāo)準(zhǔn) l)針刺后出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受者；2)治療過程中因伴發(fā)其他疾病不能或不愿繼續(xù)治療者；3)治療過程中癥狀惡化者、不愿繼續(xù)治療者；4)在藥物的使用等方面違背臨床試驗(yàn)方案者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 4組均給予常規(guī)抗凝治療(術(shù)后10小時(shí)皮下注射低分子肝素鈣4 000 U,1次/d,共7次)、護(hù)理、膝功能鍛煉和康復(fù)治療。1.5.2 分組治療 1)PCIA組：芬太尼20 μg/kg昂丹司瓊8 mg+生理鹽水至100 mL，術(shù)后靜脈持續(xù)泵注，2 mL/h；2)PCNA組：超聲定位下行股神經(jīng)置管阻滯，鎮(zhèn)痛藥物為鹽酸羅哌卡因2.5 g/L，容量250 mL，固定速率5 mL/h；3)PCIA+A組：靜脈自控鎮(zhèn)痛(方法同PCIA組)聯(lián)合針刺療法；4)PCNA+A組：股神經(jīng)術(shù)后鎮(zhèn)痛(方法同PCNA組)聯(lián)合針刺療法。

1.5.3 針刺療法 1)選穴。第1組：豐隆、骼關(guān)、三陰交、箕門；第2組：梁丘、足三里、血海、地機(jī)。術(shù)后當(dāng)日到術(shù)后第2天用第1組穴位，術(shù)后第3～7日用第2組穴位。2)操作。術(shù)后麻醉藥性消失時(shí)，即給予針刺治療，常規(guī)消毒，進(jìn)針深度為25 mm左右，得氣后行龍虎交戰(zhàn)法3次，再將電針輸出導(dǎo)線按經(jīng)脈分別夾在兩對(duì)穴位之毫針上(如胃經(jīng)的豐隆、骸關(guān)為一對(duì))，采用頻率為1/3O Hz的疏密波刺激30分鐘，輸出強(qiáng)度以患者能忍受為度。上述治療1次/d，共治療7次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率 4組患者術(shù)后7天采用彩色多普勒檢查,儀器使用美國TEARISON彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率10 MHz。深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)靜脈管腔不能壓閉。2)管腔內(nèi)為低回聲或無回聲。3)血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)。4)脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.6.2 血小板計(jì)數(shù) 觀察術(shù)前1天及術(shù)后1、7天血小板計(jì)數(shù)情況。

1.6.3 D-二聚體指數(shù) 觀察術(shù)前1天及術(shù)后1、7天D-二聚體指數(shù)。

1.6.4 血流變學(xué)指標(biāo) 檢測(cè)術(shù)后第1、7天全血黏度低切、纖維蛋白原、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)的數(shù)值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 D V T發(fā)生率 與 PCIA組比較，PCNA組、PNIA+A組、PCNA+A組深靜脈血栓發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與PCNA組比較，PCNA+A組深靜脈血栓發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與PCIA+A組比較，PCNA+A組深靜脈血栓發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 4組術(shù)后7天D V T發(fā)生情況比較

2.2 血小板計(jì)數(shù) 與術(shù)前比較，各組術(shù)后第1天血小板計(jì)數(shù)均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與術(shù)后第1天比較，PNIA+A組、PCNA+A組術(shù)后第7天血小板計(jì)數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與 PCIA組比較，PCNA組、PCIA+A組、PCNA+A組術(shù)后第7天血小板計(jì)數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 血流變學(xué)指標(biāo) 與手術(shù)后第1天比較，術(shù)后第7天PCIA+A組、PCNA+A組全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；PCNA+A組纖維蛋白原、血漿黏度降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05)。術(shù)后第7天與PCIA組比較，PCIA+A組全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；PCNA+A組全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原、血漿黏度降低(P＜0.05)。見表3。

表2 4組手術(shù)前后血小板計(jì)數(shù)(s) ×109/L

表2 4組手術(shù)前后血小板計(jì)數(shù)(s) ×109/L

注：a表示與同組術(shù)后第一天比較，P＜0.05；b表示與同期PCIA組比較P＜0.05

PCIA 50 124.36±16.56 194.36±45.13 186.20±14.09 PCNA 50 126.36±14.27 189.36±47.54 156.20±11.43b PCIA+A 50 128.64±24.56 192.36±47.73 136.20±13.19ab PCNA+A 50 127.46±15.26 201.36±41.54 122.20±11.43ab

表3 4組手術(shù)后第1天和第7天血流變學(xué)指標(biāo)比較(s)

表3 4組手術(shù)后第1天和第7天血流變學(xué)指標(biāo)比較(s)

注：a表示與同組術(shù)后第1天比較，P＜0.05；b表示與同期PCIA組比較，P＜0.05

PCIA 50 9.36±3.56 8.96±3.46 3.06±1.13 2.82±1.25 1.20±0.49 1.17±0.69 4.36±1.37 4.22±1.23 PCNA 50 9.47±3.48 9.27±3.48 3.12±1.24 3.01±1.06 1.18±0.53 1.01±0.43 4.28±1.27 3.88±1.04 PCIA+A 50 9.26±3.21 6.16±1.04ab3.06±1.23 2.76±1.05 1.19±0.49 1.04±0.29 4.29±1.47 2.29±0.87b PCNA+A 50 9.42±3.51 5.97±2.11ab3.15±1.20 2.02±0.68b 1.18±0.47 0.98±0.21b 4.29±1.32 2.13±0.64b

2.4 D-二聚體指數(shù) 與術(shù)前比較，各組術(shù)后第1天、第7天D-二聚體指數(shù)均升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與術(shù)后第1天比較，PCIA組、PCNA組術(shù)后第7天D-二聚體指數(shù)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與PCIA組比較，PCIA+A組、PCNA+A組術(shù)后第7天D-二聚體指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 4組手術(shù)前后D-二聚體指數(shù)比較(s) mg/L

表4 4組手術(shù)前后D-二聚體指數(shù)比較(s) mg/L

注：a表示與同組術(shù)后第1天比較，P＜0.05；b表示與同期PCIA組比較，P＜0.05

PCIA 50 1.66±0.56 8.06±1.13 12.20±2.09a PCNA 50 1.56±0.37 7.96±1.54 11.20±2.43a PCIA+A 50 1.64±0.56 7.36±1.73 8.20±1.19b PCNA+A 50 1.46±0.26 8.03±1.87 8.14±1.43b

3 討論

由于疾病、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷和老齡化等因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)病變和損傷嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，需要借助人工關(guān)節(jié)置換來恢復(fù)功能。DVT是TKA術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，輕則引起患者疼痛及肢體功能障礙，重則因?yàn)樗ㄗ用撀湓斐芍旅苑嗡ㄈ?。?jù)統(tǒng)計(jì)，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率TKA為41%～85%，研究發(fā)現(xiàn)缺少術(shù)后活動(dòng)是DVT形成的危險(xiǎn)因素之一，另一項(xiàng)研究也證實(shí)早期(術(shù)后24小時(shí)內(nèi))活動(dòng)可明顯減少DVT的發(fā)生［22］。因此通過多模式完善鎮(zhèn)痛以促進(jìn)患者早期活動(dòng)，對(duì)于減少術(shù)后DVT的發(fā)生至關(guān)重要。

3.1 術(shù)后針灸鎮(zhèn)痛機(jī)理 近年來一些回顧性分析表明，針灸可減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的用量以及其不良反應(yīng)；隨著針灸鎮(zhèn)痛機(jī)理研究的深入，其在分子和基因?qū)用娴难芯恐鸩介_展。Goldman等［25］在炎癥痛和神經(jīng)痛模型小鼠的足三里穴局部應(yīng)用針刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位局部的腺苷含量明顯增高，痛閾顯著升高，而上述處理對(duì)于腺苷A1受體基因敲除的小鼠沒有任何作用，說明針刺可能通過機(jī)體局部釋放腺苷并作用于腺苷A1受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。Ji-Yeun等［26］研究發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛的分子機(jī)制在于激活皮膚及皮下組織細(xì)胞中的ERK信號(hào)通路，從而減弱或抑制疼痛傳導(dǎo)基因的表達(dá)。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)針刺激活ERK信號(hào)通路與ATP釋放之間的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究，目前仍存有爭議，一部分報(bào)道認(rèn)為ATP的釋放誘導(dǎo)ERK信號(hào)通路活化［27-29］，另一些報(bào)道則認(rèn)為針刺導(dǎo)致神經(jīng)生長因子釋放使得ERK信號(hào)通路活化后引起ATP釋放增加［30］。近年來，越來越多的臨床證據(jù)已經(jīng)證實(shí)，針刺鎮(zhèn)痛作為手術(shù)鎮(zhèn)痛的一種輔助手段在術(shù)中及術(shù)后取得了顯著療效。

3.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后D V T的預(yù)防現(xiàn)狀 目前TKA術(shù)后DVT的預(yù)防治療主要有3種，包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防。藥物預(yù)防依然是主要預(yù)防措施，包括低分子肝素鈣、Xa因子抑制劑等。近年來出現(xiàn)的新型口服抗凝藥物主要為阿哌沙班、利伐沙班及達(dá)比加群等。Migita等［31］在一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究中證實(shí)圍手術(shù)期抗凝藥物干預(yù)術(shù)后10天超聲診斷深靜脈血栓發(fā)生率在TKA中達(dá)到24.3%，而THA手術(shù)則為12.6%，并且磺達(dá)肝素相比依諾肝素明顯降低了DVT的發(fā)生，但顯著增加了出血傾向。

3.3 針刺預(yù)防D V T 針刺預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的鮮有報(bào)道。但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有針刺活血化瘀的相關(guān)論述，即針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀的作用，經(jīng)絡(luò)暢通則血行氣順，消除腫脹，減輕疼痛及預(yù)防血栓。本研究所選取的2組穴位為膝關(guān)節(jié)上下的兩對(duì)脾胃經(jīng)穴，其中三陰交、血海屬足太陰脾經(jīng)；梁丘、足三里屬足陽明胃經(jīng)，均屬于鄰近取穴和循經(jīng)取穴。針刺三陰交可調(diào)節(jié)外周循環(huán)血量，促進(jìn)血液循環(huán)；針刺血?？梢灾委熛ゲ刻弁?，并改善血液的高凝狀態(tài)；針刺足三里具有補(bǔ)氣生血，疏經(jīng)通絡(luò)之功效；針刺梁丘可減輕膝蓋部位疼痛。而諸穴合用，不僅可減輕術(shù)后疼痛，還可改善局部血液循環(huán)，激活機(jī)體抗凝機(jī)制；再加旋轉(zhuǎn)、針電雙重刺激，可使上述作用更強(qiáng)，且無副作用、安全可靠。LiLi Hou等［32］通過對(duì)接受腹部外科、婦科以及骨科手術(shù)的老年患者術(shù)后第1天即在雙側(cè)太沖、足三里、三陰交和陰陵泉穴位電刺激，早晚各1次，每次20分鐘，結(jié)果顯示穴位電刺激可明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)，加速下肢靜脈血液回流，對(duì)于深靜脈血栓生成的預(yù)防有積極意義。

總之，為了預(yù)防TKA術(shù)后DVT形成及促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，常要求患者早期行下肢功能鍛煉。但手術(shù)所導(dǎo)致劇烈疼痛常使患者不愿活動(dòng)，而成為DVT形成高危因素。因此，此階段有效的鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。電針穴位刺激既可補(bǔ)養(yǎng)氣血，通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀，促進(jìn)血液循環(huán)，也可減少術(shù)后疼痛。患側(cè)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，患者依從性及并發(fā)癥等優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈用藥鎮(zhèn)痛，是TKA術(shù)后較為理想的一種鎮(zhèn)痛方式。電針刺激與連續(xù)股神經(jīng)阻滯結(jié)合所提供的有效鎮(zhèn)痛一方面可以緩解疼痛引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及高凝狀態(tài)，促進(jìn)下肢活動(dòng)以恢復(fù)下肢肌肉的“靜脈泵”作用，改善靜脈回流，降低DVT發(fā)生的危險(xiǎn)性；另一方面，有利于術(shù)后患者早期功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在多模式策略下對(duì)于預(yù)防TKA術(shù)后DVT形成具有重要作用。

［1］Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et a1.Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy［J］.Chest，2004，126(3)：338-400．

［2］Anderson FA Jr,Hirsh J,White K,et al.Temporal trends in prevention of venous thromboembolism following primary total hip or knee arthroplasty 1996-2001:findings from the Hip and Knee Registry［J］.Chest，2003，124(6 Suppl):349-356.

［3］Warwick DJ,Whitehouse S.Symptomatic venous thromboembolism after totalknee replacement ［J］.J Bone Joint Surg Br，1997，79(5):780-786.

［4］Heit JA,Leibson CL,Ashrani AA,et al.Is diabetes mellitus an independent risk factor for venous thromboembolism A population-based case-control study［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2009，29(9):1399-1405.

［5］Goldhaber SZ,Grodstein F,Stampfer MJ,et al.prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women［J］.JAMA，1997，26(8):642-645.

［6］Piccioli A,Prandoni P,Ewenstein BM,et a1.Cancer and venous thromboembolism［J］.Am Heart J，1996，132(4):850-855.

［7］Kim YH,Kim VE.Factors leading to low incidence of deep vein thrombosis after cementless and cemented total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1991(273)：119-124.

［8］Reich LM,Folsom AR,Key NS,et al.Prospective study of subclinical atherosclerosis as a risk factor forvenous thromboembolism ［J］.J Thromb Haemost，2006，4(9):1909-1913.

［9］Sun Y,Gan TJ,Dubose JW,et a1.Acupuncture and related techniques for postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials ［J］.Br J Anaesth，2008,101(2):151-160.

［10］Usichenko TI,Lehmann C,Ernst E.Auricular acupuncture for postoperative pain control:a systematic review of randomized clinical trials［J］.Anaesthesia，2008,63(12):1343-1348.

［11］Akkaya T,Ersan O,Ozkan D,et a1.Saphenousnerve block is an effective regional technique for postmenisectomy pain ［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008(16):855-858.

［12］orn JL,Pitsch T,Salinas F,et a1.Anatomic basis to the ultrasound-guided approach for saphenous nerve blockade ［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(7):486-489.

［13］Eikelboom JW,Karthikeyan G,FagelN,et a1.American association of orthopedic surgeons and American college of chest physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ:what are the implications for clinicians and patients［J］.Chest，2009，135(12):513-520.

［14］Hull RD,Yusen RD,Bergqvist D.State of the art review:assessing the safety profiles of new anticoagulants for major orthopedic surgery thromboprophylaxis［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2009，15:377-388.

［15］Migita k,Bito s,Nakamura M，et al.Venous thromboembolism after total joint arthrop lasty amulticenter cohort study［J］.Arthritis Research&Therapy，2014,16(4):R154.

［16］Mehling WE,Jacobs B,Acree M,et al.Symptom management with massage and acupuncture in postoperative cancer patients:a randomized controlled trial［J］.J Pain Symptom Manage，2007，33(3):258-266.

［17］Quinlanwoodward J,Gode A，Duesk SA，et al.Assessing the impact of acupuncture on pain,nausea,anxiety,and coping in women undergoing a mastectomy［J］.Oncol Nurs Forum，2016，43(6):725-732.

［18］Gilbey P,Bretler S,Avraham Y,et a1.Acupuncture for post-tonsillectomy pain in children:a randomized,controlled study ［J］.Paediatr Anaesth，2015，25(6):603-609.

［19］Wu MS,Chen KH,Chen IF,et a1.Efficacy of acupuncture in post-operative pain management:A systematic review and meta-analysis［J］.PLosOne，2016，11(3):e0150367.

［20］Mikashima Y Takag:T，Tomatsu T,et al.Efficacy of acupuncture during post-acute phase of rehabilitation after total knee arthroplasty［J］.J Tradit Chin Med，2012，32(4):545-548.

［21］Zhao H,Zhang WB.Impact on microcirculatory blood flow about acupuncture zusanli on the meridian line［J］.J Microcirc，1998，8(1):41-52.

［22］Pearse EO,Caldwell BF,Lockwood RJ,et a1.Early mobilisationafter conventional knee replacement may reduce the risk of postoperative venous thromboembolism［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(3):316-322.

［23］Sun Y,Gan TJ,Dubose JW,et a1.Acupuncture and related techniques for postoperative pain:a systematic review of randomized controlled trials［J］.Br J Anaesth，2008,101(2):151-160.

［24］Usichenko TI,Lehmann C,Ernst E.Auricular acupuncture for postoperative pain control:a systematic review of randomized clinical trials［J］.Anaesthesia，2008,63(12):1343-1348.

［25］Goldman N，Chen M，F(xiàn)ujita T，et al.Adenosine A1 receptors mediate localanti-nociceptive effectsof acupuncture［J］.Nat Neurosci，2010，13(7):883-888.

［26］Ji Yeun Park,Jongbae J，Park,et a1.From peripheral to central:the role of ERK signaling pathway in acupuncture analgesia［J］.J Pain，2014，15(5):535-549.

［27］Ahmad S,Ahmad A,McConville G,et a1.Lung epithelial cells release ATP during ozone exposure:signaling for cell survival［J］.Free Radic Biol Med，2005，39(2):213-226.

［28］Katz S,Boland R,Santillan G.Modulation of ERK 1/2 and p38 MAPK signaling pathways by ATP in osteoblasts:Involvement of mechanical stress-activated calcium influx,PKC and srcactivation ［J］.Int J Biochem Cell Biol，2006，38(12):2082-2091.

［29］Neary JT,Kang Y,Willoughby KA，et a1.Activation of extracellular signal-regulated kinase by stretchinduced injury in astrocytes involves extracellular ATP and P2 purinergic receptors［J］.J Neurosci，2003，23(6):2348-2356.

［30］Ferenz KB,Gast RE,Rose K,et a1.Nerve growth factor and brain-derived neurotrophic factor but not granulocyte colony-stimulating factor,nimodipine and dizocilpine,require ATP for neuroprotective activity after oxygen-glucose deprivation of primary neurons［J］.Brain Res，2012，1448:20-26.

［31］Kiyoshi Migita1,Seiji Bito,Mashio Nakamura，et a1.Venous thromboembolism after totaljoint arthroplasty:results from a Japanese multicenter cohort study［J］.Arthritis Research&Therapy，2014,16(4):R154.

［32］Lili Hou,Cuiping Chen,Lei Xu,et al.Electrical stimulation of acupoint combinations against deep venous thrombosis in elderly bedridden patients after major surgery［J］.J Tradit Chin Med，2013，15，33(2):187-193.