林程麗

宮頸機能不全是指在沒有宮縮的情況下，由于宮頸結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)，無法維持妊娠至足月。反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%～15%[1]。其發(fā)病機制尚無定論。宮頸環(huán)扎術(shù)目的為加固宮頸、延長孕周，目前廣泛應(yīng)用于臨床[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)根據(jù)施術(shù)時機不同分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)、應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)及緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)[3]。本文主要探討不同時機行宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸機能不全患者妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008—2016年在我院行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者162例妊娠女性，對其臨床資料進行研究。按手術(shù)時機不同將患者分為三組：①防性宮頸環(huán)扎組(78例)，選取孕前或孕早期已明確診斷，在妊娠早期宮頸尚未出現(xiàn)變化前進行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)時間選擇妊娠14～18周；②應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組(51例)，選取宮頸發(fā)生縮短，但尚未開大時進行應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)；③緊急性宮頸環(huán)扎組(33例)，選取宮口已開，伴或不伴胎膜膨出時進行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)急性宮頸環(huán)扎及緊急性宮頸環(huán)扎手術(shù)孕周≤26周。

1.2 排除標準 ①已破膜；②陰道流血較多，懷疑胎盤早剝或完全性前置胎盤；③胎兒嚴重的先天缺陷；④明顯宮內(nèi)感染：母體體溫≥38℃、胎兒心率≥160次/min；⑤子宮有壓痛、陰道分泌物有臭味。

1.3 宮頸機能不全診斷依據(jù) ①非孕期檢查，8號Hegar擴棒可無阻力通過宮頸內(nèi)口；②一次或多次孕中晚期無痛性流產(chǎn)病史，或僅表現(xiàn)為腰酸或分泌物增多；③妊娠中期無子宮收縮情況下超聲及陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口開大＞2 cm且呈楔形或漏斗形，或伴有宮頸管縮短及軟化。

1.4 手術(shù)干預(yù)

1.4.1 術(shù)前準備 充分溝通并征得患者及家屬同意。檢查血常規(guī)、凝血四項、白帶常規(guī)、支原體和衣原體檢查、宮頸分泌物細菌培養(yǎng)、術(shù)前靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮。對于已出現(xiàn)宮頸擴張的患者，注意采取頭低臀高位。

1.4.2 手術(shù)方法 采用單次硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，暴露會陰部，使用碘附對外陰、陰道及陰道穹隆區(qū)域進行消毒。本研究患者均采用McDonald方法進行宮頸環(huán)扎術(shù)。用中號角針、10號絲線雙線，1—11點、10—8點、7—5點、4—2點行宮頸環(huán)形縫合，打結(jié)前縫線套入塑料導(dǎo)管約1 cm，以避免絲線嵌入宮頸組織。穿透宮頸漿肌層2/3，勿穿透黏膜層。結(jié)扎松緊度以宮頸內(nèi)口可容3號Hegar擴棒為宜。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后保持外陰清潔，給予靜脈滴注硫酸鎂注射液或鹽酸利托君注射液3～5 d，無其他不適，即可出院；定期產(chǎn)檢，經(jīng)陰道B超監(jiān)測宮頸長度。分娩方式為剖宮產(chǎn)者，環(huán)扎線可在剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除。分娩方式為陰式分娩者于孕37周或臨產(chǎn)前拆除手術(shù)縫線，預(yù)防待產(chǎn)及分娩時發(fā)生宮頸裂傷。

1.5 判定標準 妊娠結(jié)局為足月產(chǎn)或早產(chǎn)兒存活為手術(shù)成功；流產(chǎn)為手術(shù)失敗。

1.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析及處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用方差分析；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦妊娠結(jié)局比較 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組與應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組分娩孕周及活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；緊急性宮頸環(huán)扎組分娩孕周低于預(yù)防性宮頸環(huán)扎組和應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010、0.005)。緊急性宮頸環(huán)扎組活產(chǎn)率低于應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組，主要體現(xiàn)在孕周＜28周的小孕周分娩比例高，而孕32～36+6周分娩比例低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)。見表1。

表 1 三組孕婦妊娠結(jié)局比較

3 討論

宮頸機能不全的發(fā)病率逐年上升?；紝m頸機能不全的孕婦流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、宮內(nèi)感染率明顯升高，有些女性甚至因此失去成為母親的機會。宮頸機能不全可分為先天性和后天獲得性宮頸機能不全[4]。先天性宮頸機能不全主要指宮頸組織中膠原纖維水平過低，妊娠中期以后子宮峽部被擴張伸長，形成子宮下段，宮頸管隨之縮短，最終導(dǎo)致孕婦發(fā)生晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。

后天因素導(dǎo)致宮頸機能不全主要是宮頸創(chuàng)傷、宮頸錐切、leep刀，這樣的手術(shù)會造成宮頸疤痕，縮短宮頸的長度，損傷宮頸肌肉機能。一次或多次的人工流產(chǎn)史，在宮頸管未消退的情況下，硬物強行通過宮頸造成后天性宮頸松弛，甚至造成宮頸裂傷。有多囊的女性通常伴有宮頸機能不全，可能和孕激素不足有關(guān)。有研究認為，有過急產(chǎn)史的婦女，其再次妊娠患宮頸機能不全的概率是無急產(chǎn)史婦女的7倍[5]。目前，很多孕婦存在思想誤區(qū)，認為孩子越大越健康，導(dǎo)致很多相對過大胎兒的出現(xiàn)，試產(chǎn)失敗率升高。有學(xué)者指出，進入產(chǎn)程后的剖宮產(chǎn)手術(shù)時，子宮下段切口過低也可能導(dǎo)致患者再次懷孕時宮頸的支撐能力被削弱，術(shù)后易發(fā)生宮頸機能不全[6]。因此，孕期定期產(chǎn)檢，監(jiān)測宮頸的變化，早期發(fā)現(xiàn)，在恰當?shù)臅r機行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，多可獲得良好的妊娠結(jié)局。

宮頸環(huán)扎術(shù)作為一種治療宮頸機能不全、延長孕周的手段，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。國外有研究認為，孕24周后胎兒已有一定存活能力通常不推薦宮頸環(huán)扎術(shù)[7-8]。

本研究資料表明，對于宮頸機能不全的患者，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)及應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的治療手段，能夠有效延長孕周，增加新生兒活產(chǎn)率及新生兒出生體重。如果未及時進行宮頸環(huán)扎，在宮口開大或羊膜囊膨出陰道內(nèi)情況下，緊急性環(huán)扎組成功延長孕周(3.82±2.02)周，為促胎肺成熟爭取時間。但新生兒入NICU率無明顯下降，考慮與新生兒諸如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血糖高低等影響因素較多有關(guān)。

綜上所述，預(yù)防性環(huán)扎與應(yīng)急性環(huán)扎手術(shù)效果相近，是治療宮頸機能不全的有效手段。緊急性環(huán)扎術(shù)作為有效的補救手段，可以明顯改善妊娠結(jié)局。

[1] Shirodkar JN. A new method for operative treatment of habitual abortions in the second trimester of pregnancy [J].Antiseptic, 2011, 52(4): 299-300.

[2] 張珊珊，陳悅．孕期不同指征經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的效果評價[J]．國際婦產(chǎn)科學(xué)，2016，43(6)：643-645．

[3] McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage[J]. Obstet Gynecol Br Emp, 2012, 64(3):346-350.

[4] 周穎，喬寵．宮頸環(huán)扎術(shù)在晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(2)：111-114．

[5] Ragab A, Mesbah Y. To do or not to do emergency cervical cerclage at 24～28 weeks gestation in addition to progesterone for patients coming early in labor A prospective randomized trial for efficacy and safety[J].Arch Gynecol Obstet, 2015, 292(6): 1255-1260.

[6] Dahlke JD, Sperling JD, Chauhan SP, et al. Cervical cerclage during periviability: can we stabilize a moving target [J]. Obstet Gynecol, 2016, 127(5): 934-940.

[7] 王紅梅，王謝桐．宮頸機能不全的診斷及處理[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011，20(3)：180-182．

[8] Otsuki K, Nakai A, Matsuda Y, et al. Randomized trial of ultrasound-indicated cerclage in singleton women without lower genital tract inflammation[J]. J Obstet Gynecol Res, 2016, 42(2): 148-157.