林程麗

宮頸機(jī)能不全是指在沒(méi)有宮縮的情況下，由于宮頸結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)，無(wú)法維持妊娠至足月。反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%～15%[1]。其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。宮頸環(huán)扎術(shù)目的為加固宮頸、延長(zhǎng)孕周，目前廣泛應(yīng)用于臨床[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)根據(jù)施術(shù)時(shí)機(jī)不同分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)、應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)及緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)[3]。本文主要探討不同時(shí)機(jī)行宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008—2016年在我院行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者162例妊娠女性，對(duì)其臨床資料進(jìn)行研究。按手術(shù)時(shí)機(jī)不同將患者分為三組：①防性宮頸環(huán)扎組(78例)，選取孕前或孕早期已明確診斷，在妊娠早期宮頸尚未出現(xiàn)變化前進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)間選擇妊娠14～18周；②應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組(51例)，選取宮頸發(fā)生縮短，但尚未開(kāi)大時(shí)進(jìn)行應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)；③緊急性宮頸環(huán)扎組(33例)，選取宮口已開(kāi)，伴或不伴胎膜膨出時(shí)進(jìn)行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)急性宮頸環(huán)扎及緊急性宮頸環(huán)扎手術(shù)孕周≤26周。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已破膜；②陰道流血較多，懷疑胎盤(pán)早剝或完全性前置胎盤(pán)；③胎兒嚴(yán)重的先天缺陷；④明顯宮內(nèi)感染：母體體溫≥38℃、胎兒心率≥160次/min；⑤子宮有壓痛、陰道分泌物有臭味。

1.3 宮頸機(jī)能不全診斷依據(jù) ①非孕期檢查，8號(hào)Hegar擴(kuò)棒可無(wú)阻力通過(guò)宮頸內(nèi)口；②一次或多次孕中晚期無(wú)痛性流產(chǎn)病史，或僅表現(xiàn)為腰酸或分泌物增多；③妊娠中期無(wú)子宮收縮情況下超聲及陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口開(kāi)大＞2 cm且呈楔形或漏斗形，或伴有宮頸管縮短及軟化。

1.4 手術(shù)干預(yù)

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 充分溝通并征得患者及家屬同意。檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、白帶常規(guī)、支原體和衣原體檢查、宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、術(shù)前靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮。對(duì)于已出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張的患者，注意采取頭低臀高位。

1.4.2 手術(shù)方法 采用單次硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，暴露會(huì)陰部，使用碘附對(duì)外陰、陰道及陰道穹隆區(qū)域進(jìn)行消毒。本研究患者均采用McDonald方法進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。用中號(hào)角針、10號(hào)絲線(xiàn)雙線(xiàn)，1—11點(diǎn)、10—8點(diǎn)、7—5點(diǎn)、4—2點(diǎn)行宮頸環(huán)形縫合，打結(jié)前縫線(xiàn)套入塑料導(dǎo)管約1 cm，以避免絲線(xiàn)嵌入宮頸組織。穿透宮頸漿肌層2/3，勿穿透黏膜層。結(jié)扎松緊度以宮頸內(nèi)口可容3號(hào)Hegar擴(kuò)棒為宜。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后保持外陰清潔，給予靜脈滴注硫酸鎂注射液或鹽酸利托君注射液3～5 d，無(wú)其他不適，即可出院；定期產(chǎn)檢，經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。分娩方式為剖宮產(chǎn)者，環(huán)扎線(xiàn)可在剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除。分娩方式為陰式分娩者于孕37周或臨產(chǎn)前拆除手術(shù)縫線(xiàn)，預(yù)防待產(chǎn)及分娩時(shí)發(fā)生宮頸裂傷。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn) 妊娠結(jié)局為足月產(chǎn)或早產(chǎn)兒存活為手術(shù)成功；流產(chǎn)為手術(shù)失敗。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦妊娠結(jié)局比較 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組與應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組分娩孕周及活產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；緊急性宮頸環(huán)扎組分娩孕周低于預(yù)防性宮頸環(huán)扎組和應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010、0.005)。緊急性宮頸環(huán)扎組活產(chǎn)率低于應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組，主要體現(xiàn)在孕周＜28周的小孕周分娩比例高，而孕32～36+6周分娩比例低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。見(jiàn)表1。

表 1 三組孕婦妊娠結(jié)局比較

3 討論

宮頸機(jī)能不全的發(fā)病率逐年上升?；紝m頸機(jī)能不全的孕婦流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、宮內(nèi)感染率明顯升高，有些女性甚至因此失去成為母親的機(jī)會(huì)。宮頸機(jī)能不全可分為先天性和后天獲得性宮頸機(jī)能不全[4]。先天性宮頸機(jī)能不全主要指宮頸組織中膠原纖維水平過(guò)低，妊娠中期以后子宮峽部被擴(kuò)張伸長(zhǎng)，形成子宮下段，宮頸管隨之縮短，最終導(dǎo)致孕婦發(fā)生晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。

后天因素導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全主要是宮頸創(chuàng)傷、宮頸錐切、leep刀，這樣的手術(shù)會(huì)造成宮頸疤痕，縮短宮頸的長(zhǎng)度，損傷宮頸肌肉機(jī)能。一次或多次的人工流產(chǎn)史，在宮頸管未消退的情況下，硬物強(qiáng)行通過(guò)宮頸造成后天性宮頸松弛，甚至造成宮頸裂傷。有多囊的女性通常伴有宮頸機(jī)能不全，可能和孕激素不足有關(guān)。有研究認(rèn)為，有過(guò)急產(chǎn)史的婦女，其再次妊娠患宮頸機(jī)能不全的概率是無(wú)急產(chǎn)史婦女的7倍[5]。目前，很多孕婦存在思想誤區(qū)，認(rèn)為孩子越大越健康，導(dǎo)致很多相對(duì)過(guò)大胎兒的出現(xiàn)，試產(chǎn)失敗率升高。有學(xué)者指出，進(jìn)入產(chǎn)程后的剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，子宮下段切口過(guò)低也可能導(dǎo)致患者再次懷孕時(shí)宮頸的支撐能力被削弱，術(shù)后易發(fā)生宮頸機(jī)能不全[6]。因此，孕期定期產(chǎn)檢，監(jiān)測(cè)宮頸的變化，早期發(fā)現(xiàn)，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，多可獲得良好的妊娠結(jié)局。

宮頸環(huán)扎術(shù)作為一種治療宮頸機(jī)能不全、延長(zhǎng)孕周的手段，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。國(guó)外有研究認(rèn)為，孕24周后胎兒已有一定存活能力通常不推薦宮頸環(huán)扎術(shù)[7-8]。

本研究資料表明，對(duì)于宮頸機(jī)能不全的患者，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)及應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的治療手段，能夠有效延長(zhǎng)孕周，增加新生兒活產(chǎn)率及新生兒出生體重。如果未及時(shí)進(jìn)行宮頸環(huán)扎，在宮口開(kāi)大或羊膜囊膨出陰道內(nèi)情況下，緊急性環(huán)扎組成功延長(zhǎng)孕周(3.82±2.02)周，為促胎肺成熟爭(zhēng)取時(shí)間。但新生兒入NICU率無(wú)明顯下降，考慮與新生兒諸如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血糖高低等影響因素較多有關(guān)。

綜上所述，預(yù)防性環(huán)扎與應(yīng)急性環(huán)扎手術(shù)效果相近，是治療宮頸機(jī)能不全的有效手段。緊急性環(huán)扎術(shù)作為有效的補(bǔ)救手段，可以明顯改善妊娠結(jié)局。

[1] Shirodkar JN. A new method for operative treatment of habitual abortions in the second trimester of pregnancy [J].Antiseptic, 2011, 52(4): 299-300.

[2] 張珊珊，陳悅．孕期不同指征經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的效果評(píng)價(jià)[J]．國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)，2016，43(6)：643-645．

[3] McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage[J]. Obstet Gynecol Br Emp, 2012, 64(3):346-350.

[4] 周穎，喬寵．宮頸環(huán)扎術(shù)在晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(2)：111-114．

[5] Ragab A, Mesbah Y. To do or not to do emergency cervical cerclage at 24～28 weeks gestation in addition to progesterone for patients coming early in labor A prospective randomized trial for efficacy and safety[J].Arch Gynecol Obstet, 2015, 292(6): 1255-1260.

[6] Dahlke JD, Sperling JD, Chauhan SP, et al. Cervical cerclage during periviability: can we stabilize a moving target [J]. Obstet Gynecol, 2016, 127(5): 934-940.

[7] 王紅梅，王謝桐．宮頸機(jī)能不全的診斷及處理[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20(3)：180-182．

[8] Otsuki K, Nakai A, Matsuda Y, et al. Randomized trial of ultrasound-indicated cerclage in singleton women without lower genital tract inflammation[J]. J Obstet Gynecol Res, 2016, 42(2): 148-157.