林程麗
宮頸機(jī)能不全是指在沒(méi)有宮縮的情況下,由于宮頸結(jié)構(gòu)或功能異常,導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn),無(wú)法維持妊娠至足月。反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%~15%[1]。其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。宮頸環(huán)扎術(shù)目的為加固宮頸、延長(zhǎng)孕周,目前廣泛應(yīng)用于臨床[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)根據(jù)施術(shù)時(shí)機(jī)不同分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)、應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)及緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)[3]。本文主要探討不同時(shí)機(jī)行宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2008—2016年在我院行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者162例妊娠女性,對(duì)其臨床資料進(jìn)行研究。按手術(shù)時(shí)機(jī)不同將患者分為三組:①防性宮頸環(huán)扎組(78例),選取孕前或孕早期已明確診斷,在妊娠早期宮頸尚未出現(xiàn)變化前進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù),手術(shù)時(shí)間選擇妊娠14~18周;②應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組(51例),選取宮頸發(fā)生縮短,但尚未開(kāi)大時(shí)進(jìn)行應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù);③緊急性宮頸環(huán)扎組(33例),選取宮口已開(kāi),伴或不伴胎膜膨出時(shí)進(jìn)行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)急性宮頸環(huán)扎及緊急性宮頸環(huán)扎手術(shù)孕周≤26周。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已破膜;②陰道流血較多,懷疑胎盤(pán)早剝或完全性前置胎盤(pán);③胎兒嚴(yán)重的先天缺陷;④明顯宮內(nèi)感染:母體體溫≥38℃、胎兒心率≥160次/min;⑤子宮有壓痛、陰道分泌物有臭味。
1.3 宮頸機(jī)能不全診斷依據(jù) ①非孕期檢查,8號(hào)Hegar擴(kuò)棒可無(wú)阻力通過(guò)宮頸內(nèi)口;②一次或多次孕中晚期無(wú)痛性流產(chǎn)病史,或僅表現(xiàn)為腰酸或分泌物增多;③妊娠中期無(wú)子宮收縮情況下超聲及陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口開(kāi)大>2 cm且呈楔形或漏斗形,或伴有宮頸管縮短及軟化。
1.4 手術(shù)干預(yù)
1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 充分溝通并征得患者及家屬同意。檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、白帶常規(guī)、支原體和衣原體檢查、宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、術(shù)前靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮。對(duì)于已出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張的患者,注意采取頭低臀高位。
1.4.2 手術(shù)方法 采用單次硬膜外麻醉,麻醉成功后取膀胱截石位,暴露會(huì)陰部,使用碘附對(duì)外陰、陰道及陰道穹隆區(qū)域進(jìn)行消毒。本研究患者均采用McDonald方法進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。用中號(hào)角針、10號(hào)絲線(xiàn)雙線(xiàn),1—11點(diǎn)、10—8點(diǎn)、7—5點(diǎn)、4—2點(diǎn)行宮頸環(huán)形縫合,打結(jié)前縫線(xiàn)套入塑料導(dǎo)管約1 cm,以避免絲線(xiàn)嵌入宮頸組織。穿透宮頸漿肌層2/3,勿穿透黏膜層。結(jié)扎松緊度以宮頸內(nèi)口可容3號(hào)Hegar擴(kuò)棒為宜。
1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后保持外陰清潔,給予靜脈滴注硫酸鎂注射液或鹽酸利托君注射液3~5 d,無(wú)其他不適,即可出院;定期產(chǎn)檢,經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。分娩方式為剖宮產(chǎn)者,環(huán)扎線(xiàn)可在剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除。分娩方式為陰式分娩者于孕37周或臨產(chǎn)前拆除手術(shù)縫線(xiàn),預(yù)防待產(chǎn)及分娩時(shí)發(fā)生宮頸裂傷。
1.5 判定標(biāo)準(zhǔn) 妊娠結(jié)局為足月產(chǎn)或早產(chǎn)兒存活為手術(shù)成功;流產(chǎn)為手術(shù)失敗。
1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率表示,比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 三組孕婦妊娠結(jié)局比較 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組與應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組分娩孕周及活產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);緊急性宮頸環(huán)扎組分娩孕周低于預(yù)防性宮頸環(huán)扎組和應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010、0.005)。緊急性宮頸環(huán)扎組活產(chǎn)率低于應(yīng)急性宮頸環(huán)扎組,主要體現(xiàn)在孕周<28周的小孕周分娩比例高,而孕32~36+6周分娩比例低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。見(jiàn)表1。
表 1 三組孕婦妊娠結(jié)局比較
宮頸機(jī)能不全的發(fā)病率逐年上升?;紝m頸機(jī)能不全的孕婦流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、宮內(nèi)感染率明顯升高,有些女性甚至因此失去成為母親的機(jī)會(huì)。宮頸機(jī)能不全可分為先天性和后天獲得性宮頸機(jī)能不全[4]。先天性宮頸機(jī)能不全主要指宮頸組織中膠原纖維水平過(guò)低,妊娠中期以后子宮峽部被擴(kuò)張伸長(zhǎng),形成子宮下段,宮頸管隨之縮短,最終導(dǎo)致孕婦發(fā)生晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。
后天因素導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全主要是宮頸創(chuàng)傷、宮頸錐切、leep刀,這樣的手術(shù)會(huì)造成宮頸疤痕,縮短宮頸的長(zhǎng)度,損傷宮頸肌肉機(jī)能。一次或多次的人工流產(chǎn)史,在宮頸管未消退的情況下,硬物強(qiáng)行通過(guò)宮頸造成后天性宮頸松弛,甚至造成宮頸裂傷。有多囊的女性通常伴有宮頸機(jī)能不全,可能和孕激素不足有關(guān)。有研究認(rèn)為,有過(guò)急產(chǎn)史的婦女,其再次妊娠患宮頸機(jī)能不全的概率是無(wú)急產(chǎn)史婦女的7倍[5]。目前,很多孕婦存在思想誤區(qū),認(rèn)為孩子越大越健康,導(dǎo)致很多相對(duì)過(guò)大胎兒的出現(xiàn),試產(chǎn)失敗率升高。有學(xué)者指出,進(jìn)入產(chǎn)程后的剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí),子宮下段切口過(guò)低也可能導(dǎo)致患者再次懷孕時(shí)宮頸的支撐能力被削弱,術(shù)后易發(fā)生宮頸機(jī)能不全[6]。因此,孕期定期產(chǎn)檢,監(jiān)測(cè)宮頸的變化,早期發(fā)現(xiàn),在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù),多可獲得良好的妊娠結(jié)局。
宮頸環(huán)扎術(shù)作為一種治療宮頸機(jī)能不全、延長(zhǎng)孕周的手段,現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。國(guó)外有研究認(rèn)為,孕24周后胎兒已有一定存活能力通常不推薦宮頸環(huán)扎術(shù)[7-8]。
本研究資料表明,對(duì)于宮頸機(jī)能不全的患者,預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)及應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的治療手段,能夠有效延長(zhǎng)孕周,增加新生兒活產(chǎn)率及新生兒出生體重。如果未及時(shí)進(jìn)行宮頸環(huán)扎,在宮口開(kāi)大或羊膜囊膨出陰道內(nèi)情況下,緊急性環(huán)扎組成功延長(zhǎng)孕周(3.82±2.02)周,為促胎肺成熟爭(zhēng)取時(shí)間。但新生兒入NICU率無(wú)明顯下降,考慮與新生兒諸如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血糖高低等影響因素較多有關(guān)。
綜上所述,預(yù)防性環(huán)扎與應(yīng)急性環(huán)扎手術(shù)效果相近,是治療宮頸機(jī)能不全的有效手段。緊急性環(huán)扎術(shù)作為有效的補(bǔ)救手段,可以明顯改善妊娠結(jié)局。
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中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2018年2期