張 宸，林 暉，孫 健，歸玉瓊

對于重度痔病的治療，臨床以手術(shù)治療為主。由于老年人機體成退行性改變，重要臟器心、肺、腎功能降低，對手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的耐受力小，且病程長，病情較重，保守治療對此類痔病常療效不佳，同時與原發(fā)疾病形成顯著的治療矛盾，給老年人的生活質(zhì)量帶來很大的影響，我科自2015年1月—2016年12月運用痔動脈結(jié)扎加膠圈套扎術(shù)治療老年Ⅲ度混合痔，安全有效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例病例均來源于上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院初次手術(shù)患者。

1.2 分組方法 將120例病例隨機分為3組：治療組（痔動脈結(jié)扎加膠圈套扎術(shù)）、對照1組（選擇性痔上黏膜吻合術(shù)）、對照2組（傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)）；其中治療組男22例，女18例；病程最長33年，最短3個月。平均病程7.9年。對照組1男23例，女17例；病程最長25年，最短1年，平均病程6.9年。對照組2男20例，女20例；病程最長20年，最短1月，平均病程6.5年。3組患者性別、病程、痔病分期經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《痔臨床診治指南》（2006版）Ⅲ度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）年齡60～75歲（包括60歲及75歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛周感染性疾??；（2）環(huán)狀結(jié)締組織型混合痔；（3）伴有其他消化道疾病、糖尿病、嚴重心腦血管疾病或凝血功能障礙。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前查血、尿、糞三大常規(guī)、凝血、肝腎功能等，做胸片、心電圖、腹部B超，術(shù)前一晚清潔灌腸及肛周備皮。

1.5 手術(shù)方式

1.5.1 治療組 采用痔動脈結(jié)扎加膠圈套扎術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，可采取腰麻或者局部麻醉，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。手法擴肛至4指。首先用雙葉肛門鏡撐開肛門，探清內(nèi)痔部位的自然凹陷。選擇母痔區(qū)（3、7、11 點處痔核），于痔核上極0.15 cm處用2-0可吸收線結(jié)扎痔動脈，縫合針需穿過少量肌層，在結(jié)扎動脈時注意縫扎不要在同一水平,保證縫線距離齒線至少0.5 cm[2]。一次自動痔瘡套扎器（江蘇華蘭生物科技有限公司生產(chǎn)）確定痔核位置和出血點，將一次性套扎器固定于套扎槍上部槽內(nèi)，橡皮筋固定于套扎管前部，手持套扎槍，深入肛門鏡暴露的痔核表面，扣動負壓扳機，將痔核4/5吸入套扎管內(nèi)，然后再扣動套扎膠圈扳機，將橡膠圈置于痔核根部，檢查膠圈套扎松緊程度，消毒結(jié)扎痔核，手術(shù)每次最多套扎3枚痔核，拔出肛門鏡[3]。

1.5.2 對照1組 采用選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST），取截石體位，常規(guī)消毒巾，腰麻待肛門松弛后行手術(shù)。觀察痔核的形態(tài)、數(shù)目和大小，選擇適合的肛門鏡。充分擴肛至4指后，用組織鉗平均于肛緣4處夾住肛緣皮膚，將表面涂以石蠟油等潤滑后的肛門鏡插入肛門，拔除內(nèi)芯后，充分顯露痔上黏膜，固定肛門鏡后在距離齒線上2～3 cm處，用2-0可吸收絲線分別行兩點黏膜下縫合引線牽引，收緊縫線并打結(jié)。旋轉(zhuǎn)一次性痔上黏膜微創(chuàng)吻合器的尾翼，待其頭端與本體完全松開后伸入肛門鏡內(nèi)，使用縫線導(dǎo)出桿將分段荷包線自吻合器的側(cè)孔導(dǎo)出并打結(jié)，持續(xù)牽引并旋緊吻合器尾翼，打開機身保險，擊發(fā)并保持20 s，從而同時完成痔上黏膜的切割和吻合。反向旋松尾翼半圈，退出吻合器。對于吻合處的活動性出血，使用7號絲線縫扎止血，充分止血后，拔除肛門鏡，在肛管內(nèi)留置止血敷料后結(jié)束手術(shù)[4]。

1.5.3 對照2組 采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腰麻達效后，以組織鉗夾外痔頂部向外牽拉，暴露內(nèi)痔，另取組織鉗夾持內(nèi)痔基底部，提取二鉗，在外痔兩側(cè)作與肛門呈放射狀的“V”字形切口，在皮下靜脈叢與內(nèi)括約肌之間剝離至齒線。組織鉗提起內(nèi)痔，以大彎血管鉗夾持內(nèi)痔基底部，用七號線在血管鉗下作“8”字貫穿縫扎，在距結(jié)扎線遠端0.5 cm處剪除結(jié)扎痔組織。同法處理其他痔核，一次可剝扎2～3組。電凝出血點。術(shù)畢以敷料、棉塊加壓包扎創(chuàng)面。1.6 術(shù)后處理 頭孢美唑靜滴預(yù)防感染、邦亭靜滴止血，術(shù)后半流質(zhì)飲食，第一次排便后改普食，2次/d中藥坐浴熏洗，太寧栓、肛泰栓納肛，至創(chuàng)面愈合。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。用雙側(cè)檢驗，所有計數(shù)資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），數(shù)據(jù)結(jié)果進行治療組分別與對照1組、對照2組比較，采用獨立樣本的t檢驗，以P ＜0.05為有顯著性差異，P ＞0.05為無顯著差異。1.8 觀察內(nèi)容 （1）療效標(biāo)準(zhǔn)：按照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的痔療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀和體征全部消失。顯效：局部出血、異物脫垂、肛門墜脹感等癥狀消失，體征基本消失。有效：局部出血、異物脫垂、肛門墜脹感等癥狀有所改善。無效：臨床癥狀和體征全部無消失。（2）觀測指標(biāo)：①愈合時間，從手術(shù)當(dāng)天開始計算，直至傷口基本愈合，以天數(shù)計。②術(shù)后并發(fā)癥積分見表1。③術(shù)后肛門功能比較：根據(jù)芬蘭學(xué)者Hiltunen的評價標(biāo)準(zhǔn)，正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對大便、腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。

表1 癥狀分級積分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 治愈率比較 3組治愈率均為100%，3組病例療效相互間無顯著差異（P ＞0.05），見表2。

表2 治愈率（n）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥積分情況比較 治療組分別與對照1組和對照2組有顯著差異（P1＜0.05、P2＜0.05）。痔動脈結(jié)扎加膠圈套扎術(shù)術(shù)后并發(fā)癥積分明顯低于TST術(shù)或傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)，見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥積分（分，）

表3 術(shù)后并發(fā)癥積分（分，）

組別n最高分最低分平均P值治療組40 613.7±1.6對照1組401147.1±3.6 ＜0.05對照2組40 936.8±3.2＜0.05

2.3 傷口愈合時間比較 治療組分別與對照1組和對照2組有顯著差異（P＜0.05）。痔動脈結(jié)扎加膠圈套扎術(shù)手術(shù)用時明顯少于TST術(shù)或傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)，見表4。

表4 傷口愈合時間（d，）

表4 傷口愈合時間（d，）

組別n最長時間最短時間平均時間P值治療組401036.7±1.6對照1組401269.4±2.9 ＜0.05對照2組40211016.0±3.3＜0.05

2.4 術(shù)后肛門功能比較 3組肛門功能評價手術(shù)前后及組間比較均無顯著性差異（P ＞0.05），未有出現(xiàn)肛門失禁現(xiàn)象。

2.5 安全性評價 3組患者治療前后血、尿常規(guī)，肝腎功能檢查均未見異常，治療期間3組患者均無不良事件發(fā)生。

2.6 回訪療效比較 治療組復(fù)發(fā)率分別與對照1組和對照2組相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），見表5。

表5 術(shù)后半年復(fù)發(fā)率（n , %）

3 討論

流行病學(xué)資料表明痔病的發(fā)病率隨年齡增長而上升，20歲以前，痔病很少出現(xiàn)；超過30歲，痔病的發(fā)病率上升[5]。國內(nèi)報道：老人因肛門病就診者，痔的患病率高達60%。其中男性為67%，女性為47%，男性以混合痔為主，女性以外痔為主。發(fā)病率最高年齡為60～69歲，占67%[6]。人口出生率的下降與平均壽命的延長使中國正迅速步入老齡化社會。2005年末中國65歲以上的老年人口占總?cè)丝诒壤?1%，達1.44億，且正以年均3%的速度增長。由此可見，老年痔病不僅患病率非常高，而且人數(shù)眾多。同時，老年痔病又有病程長、病情重、合并癥多等臨床特點，給老年痔病的治療帶來一定的難度。

針對老年痔病患者的治療目標(biāo)不應(yīng)與中青年患者一致，即完整切除痔核及盡可能的肛管整形，老年痔病的治療關(guān)鍵在于在較短的時間內(nèi)解決癥狀，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷等不良因素對全身的影響，即達到止血及減輕脫垂癥狀的目的，因此應(yīng)根據(jù)老年患者現(xiàn)狀，即時選擇個體化、適宜的術(shù)式是至關(guān)重要的[7]。

傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)作為久經(jīng)考驗的經(jīng)典術(shù)式雖然效果比較明顯, 但仍有術(shù)后疼痛、肛門狹窄、出血、恢復(fù)時間長等缺點[8]。吻合器手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作易于掌握，但在應(yīng)用過程中仍存在較多的并發(fā)癥，如出血、疼痛、尿潴留、感染、直腸陰道漏等[9]。這兩種手術(shù)雖然效果明顯，但筆者認為并不適合于對手術(shù)圍手術(shù)期耐受力較差的老年痔病患者。

痔動脈結(jié)扎術(shù)是一種簡便、安全、無痛、有效和低侵襲性的微創(chuàng)外科治療手段[10]。通過定位痔動脈位置，結(jié)扎痔上動脈，并對直腸壁縫扎的固定實現(xiàn)痔的懸吊作用。其最佳適應(yīng)證是Ⅱ及Ⅲ度內(nèi)痔或是以Ⅱ及Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔,尤其對出血性痔病療效較好[11]。膠圈套扎術(shù)是通過套扎黏膜使黏膜皺縮，將肛墊提高并固定后，于痔核根部套扎膠圈，通過絞勒血管阻斷痔的血供，使痔塊萎縮，達到消除出血和脫垂的作用[12]。對于以便血為主的痔病膠圈套扎術(shù)具有操作簡便、預(yù)期療效易控、治療周期短、見效快、疼痛輕、治療費用低等諸多優(yōu)點，具有較好的操作性，且套扎療法尤其適用于Ⅲ度內(nèi)痔[13]。本研究則將痔動脈結(jié)扎術(shù)與膠圈套扎術(shù)兩者相結(jié)合，取長補短，既可起到良好的止血作用，又能解除內(nèi)痔的脫出癥狀；既保留了肛墊組織，恢復(fù)了肛墊的正常生理功能，又解除了老年患者的臨床癥狀。歸玉瓊等[14]在術(shù)后肛門B超血流檢測中對Ⅲ度混合痔患者的遠期療效進行評價，得出痔動脈結(jié)扎加膠圈套扎術(shù)具有較高安全性的結(jié)論，與本文結(jié)論相符。

通過本研究數(shù)據(jù)可得出痔動脈結(jié)扎加膠圈套扎術(shù)的具體優(yōu)勢：（1）麻醉可以采用局部麻醉，更適合對麻醉耐受力差的老年患者。（2）痔動脈結(jié)扎術(shù)加膠圈套扎術(shù)的侵襲性極低，所以手術(shù)時間少，術(shù)中出血量更少。（3）術(shù)后并發(fā)癥少，患者術(shù)后發(fā)生疼痛、出血、尿潴留、水腫等并發(fā)癥的概率更低。（4）恢復(fù)時間短，痔上動脈結(jié)扎加膠圈套扎術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)相比，傷口明顯更小，與微創(chuàng)吻合器手術(shù)相比侵襲性更小，并發(fā)癥少，所以傷口恢復(fù)時間更快。（5）治愈率高，復(fù)發(fā)率與另兩種經(jīng)典術(shù)式相比也沒有明顯提高。通過以上結(jié)論，說明痔動脈結(jié)扎加膠圈套扎術(shù)對于老年痔病患者有較好療效，且具有更高的安全性。

總之，痔動脈結(jié)扎加膠圈套扎術(shù)治療老年痔病所致出血、脫垂，順應(yīng)現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的趨勢，具有手術(shù)操作簡便、療效確切、安全性高的特點，符合目前痔病治療的新理念，特別是針對老年痔病患者，屬于方便、快捷、痛苦少的肛腸微創(chuàng)手術(shù)方式，值得臨床推廣。

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