勾振恒，王海屹，蘇曉華，王平懷

明顯的骨折診斷起來相當容易，而隱匿性骨折往往給影像科醫(yī)生帶來困惑，極易造成漏診。隱匿性骨折的診斷準確與否是導致糾紛產(chǎn)生的重要因素[1]，隱匿性骨折患者需要及時發(fā)現(xiàn)和治療，因此隱匿性骨折影像學征象更需要好好掌握。本文收集我院2013年1月—2015年12月76例足部外傷患者的影像學資料加以對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例，其中男性55例，女性21例；年齡18～76歲，平均年齡36.5歲?；颊咦悴客鈧笈R床診斷高度懷疑骨折，常規(guī)X線檢查由2名高年資放射科醫(yī)師觀察均未發(fā)現(xiàn)明確骨折。

1.2 方法 常規(guī)X線設備采用柯達(DR)足部檢查陰性，但臨床高度懷疑足部骨折的急性外傷患者，采用多層螺旋CT機掃描，檢查時間為傷后1 h～2 d，掃面參數(shù)：120 kV，110～130 MAS， 掃描時間9～15 s，采集層厚2.5 mm，2.5 mm，骨算法拆薄層厚1.25 mm，間隔1.25 mm，圖像通過多平面重建調(diào)整骨窗的軸位和冠狀面、矢狀面，所有圖像由2名高年資放射科醫(yī)師進行分析與比對，以此來判斷骨折征象。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SAS9.1統(tǒng)計學軟件進行分析，采用CMH方法統(tǒng)計X線平片各種影像征象在骨折中有無統(tǒng)計學差異。

2 結果

本組76例患者經(jīng)過X線攝片診斷均顯陰性，經(jīng)多層螺旋CT薄層掃描行多平面重組重建確診為骨折，其中單發(fā)骨折41例，多發(fā)骨折35例，骨折部位126處，其中跖骨骨折56處（45.53%），足舟骨骨折12處（9.76%），楔骨骨折29處（23.58%）、跟骨骨折16處（13.01%）、骰骨骨折11處（8.94%），距骨骨折2處（1.63%），（詳見圖1～2）；126處骨折X線平片示：軟組織腫脹占98.41%，骨質(zhì)密度不均勻占31.74%，骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整占30.15%，骨質(zhì)致密線占1.58%，軟組織內(nèi)散在稍高密度影占1.58%。經(jīng)過多層螺旋CT薄層掃描行多平面重組確診本組76例為足部隱匿性骨折，126處骨折X線平片影像表現(xiàn)見表1。

表1 126處骨折X 線平片具有影像學表現(xiàn)

圖1 A1為CT檢查，顯示骰骨骨折，A2為平片檢查，顯示骰骨局部致密線影，鄰近軟組織腫脹

骨折與軟組織腫脹、骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整、軟組織內(nèi)稍高密度之間無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）,即與骨折無明顯相關性。骨折與骨質(zhì)致密線、骨質(zhì)密度不均勻之間有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），即與骨折有明顯相關性。

圖2 B1為CT掃描，顯示足舟骨骨折，B2為平片檢查，顯示足舟骨密度不均勻，鄰近軟組織腫脹

3 討論

隱匿性骨折的發(fā)生部位大部分為解剖結構比較復雜之處，如在顱底、踝關節(jié)、腰椎小關節(jié)等[2-3]。足部解剖結構相對比較復雜原因，主要有骨骼多、形態(tài)不規(guī)則、關節(jié)多、重疊多等特點[4]。而X線攝片是臨床上診斷骨折最常用的檢查方法，由此也給X線平片診斷足部骨折造成了困難，尤其隱匿性骨折容易漏診，延誤后續(xù)治療。本文通過對76例經(jīng)多層螺旋CT確診足部隱匿性骨折，來對照分析X線平片影像學征象，從而減少足部隱匿性骨折漏診率。

X線攝片對足部隱匿性骨折診斷的局限性有以下幾點原因：（1）足部的骨骼比較多，而且形態(tài)不同，尤其是跗骨及關節(jié)，X線攝片時往往會出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，從而造成骨折線不易被清晰的顯示[5-6]；（2）老年人或痛覺敏感性減低、以及患者不合作造成投照圖像質(zhì)量欠佳的患者，容易漏診；（3）在隱匿性骨折中，以線性骨折、裂隙樣骨折較為多見，因X線的密度分辨率有限，從而造成漏診[5]；（4）醫(yī)師經(jīng)驗不足，對X線攝片細微的影像學特點沒有具體分析，從而導致漏診。

多層螺旋CT掃描在足部隱匿性骨折診斷的優(yōu)勢：多層螺旋CT掃描以其掃描層薄、速度快、可任意角度層面重建及強大的后處理功能等特點在隱匿性骨折的診斷中顯示出優(yōu)勢，在診斷復雜及隱匿性骨折中起到主導作用[7-8]。CT密度分辨率高、有助于評價骨皮質(zhì)完整性并顯示病灶內(nèi)部細節(jié)特征[9-10]。采用多層螺旋CT進行檢查及多平面重建，可以將骨折線非常清晰地顯示出來，故這種檢查方法在隱匿性骨折使用較多，并取得理想效果[11-12]。

足部隱匿性骨折最常見骨折部位：足部隱匿性骨折最常見部位跖骨骨折和楔骨骨折，尤其是第2、3、4跖骨基底部、中間楔骨及外側楔骨，因為第2、3、4跖骨基底部、中間楔骨及外側楔骨重疊多，不容易觀察；跟骨、足舟骨、骰骨骨折次之，跟骨骨折最容易漏診是跟骨載距突，最后是距骨骨折。

足部隱匿性骨折X線片影像學征象： （1）98%以上都有骨質(zhì)鄰近軟組織腫脹；（2）骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整、密度不均勻占30%以上；（3）骨小梁結構紊亂占11.9%；（4）骨質(zhì)出現(xiàn)致密線影及鄰近軟組織內(nèi)出現(xiàn)散在稍高密度影占比例較小。當足部骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整時，一定要勾勒出骨質(zhì)輪廓，觀察骨皮質(zhì)是否完整，如果骨質(zhì)沒有完整輪廓，可能就是隱匿性骨折；當X線平片足部骨質(zhì)表現(xiàn)骨小梁結構紊亂、連續(xù)性中斷、致密線影及密度不均勻時，可能就是隱匿性骨折；有一小部分軟組織內(nèi)出現(xiàn)散在稍高密度影，比骨性密度影略低，也提示隱匿性骨折可能。

綜上所述，對足部外傷性隱匿性骨折好發(fā)部位及影像學診斷表現(xiàn)征象進行對比分析和闡述，旨在引起相關醫(yī)生的注意及重視，從而減少足部隱匿性骨折的漏診率，提高足部隱匿性骨折影像診斷水平。

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