金曉可，藍 芳

目前臨床上對于四肢長管狀骨折患者的治療，往往采用鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，因其操作簡單、術(shù)后療效確切等優(yōu)點，因此被廣泛應(yīng)用[1-2]?；颊吖钦塾虾箐摪迓葆攦?nèi)固定物將會失去作用，需要進行二次手術(shù)取出。有研究表明，患者骨折愈合后鋼板螺釘內(nèi)固定物成功取出的關(guān)鍵在于內(nèi)固定物定位的準確性[3-4]。此外，由于患者對術(shù)后疤痕盡量縮小有著迫切的需求，因此探尋微創(chuàng)而安全的骨折患者內(nèi)固定物取出方案成為當(dāng)前臨床研究的熱點[5]。近年來，我院分別應(yīng)用直視探查定位法、內(nèi)窺鏡定位法和超聲引導(dǎo)定位法對骨折患者內(nèi)固定物進行定位，其中超聲引導(dǎo)定位法已經(jīng)在骨折患者內(nèi)固定物取出術(shù)中的創(chuàng)口微創(chuàng)性及安全性方面取得一定的突破。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年5月—10月期間我院收治的205例行內(nèi)固定術(shù)治療的骨折患者為研究對象。其中，男性121例，女性84例，平均年齡（38.5±7.8）歲；其中，肱骨大結(jié)節(jié)骨折14例，腕舟狀骨骨折33例，橈骨遠端骨折23例，尺骨鷹嘴骨折12例，股骨頸骨折32例，股骨干骨折18例，脛骨平臺骨折24例，腓骨小頭骨折27例，髕骨骨折15例，其他類型骨折7例。根據(jù)術(shù)后內(nèi)固定物取出時采用的定位方案，分為直視定位組54例，內(nèi)窺鏡定位組64例和超聲引導(dǎo)組87例。直視定位組男32例，女22例，平均年齡（38.2±8.0）歲；內(nèi)窺鏡定位組男40例，女24例，平均年齡（38.5±7.2）歲；超聲引導(dǎo)組男49例，女38例，平均年齡（38.4±8.1）歲。三組患者在性別、年齡、骨折部位等一般資料上比較無顯著差異性(P＞0.05)，研究資料具有可比性。

1.2 內(nèi)固定物取出方案

1.2.1 取出前內(nèi)固定物定位方案 本組病例術(shù)后主要采用直視探查定位法、內(nèi)窺鏡定位法和超聲引導(dǎo)定位法對患者內(nèi)固定物進行定位。（1）直視探查定位法：依賴術(shù)前正位及側(cè)位X線片結(jié)果評估內(nèi)固定物方位。（2）內(nèi)窺鏡定位法：若內(nèi)固定物取出時直視探查定位法定位失敗，采用內(nèi)窺鏡進行定位。（3）超聲引導(dǎo)定位法：通過術(shù)野體表超聲探查及C型臂X線機輔助定位，按照螺釘、克氏針及張力帶鋼絲等的超聲掃描位置及深度來評估定位。

1.2.2 內(nèi)固定物取出方法 采用硬脊膜外麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，按照內(nèi)固定物取出前定位位置做切口，并逐層垂直進入，以避免血管神經(jīng)損傷，適度分離軟組織后將內(nèi)固定物取出。

1.3 觀察指標 以內(nèi)固定物取出的切口平均長度、術(shù)中平均出血量、首次成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況為觀察指標。（1）切口平均長度：運用標尺測量并記錄每位患者切口長度。（2）術(shù)中平均出血量：應(yīng)用沙布稱重法進行計算,出血量=術(shù)后血紗布總重量-(估計紗布重量-術(shù)后紗布剩余重量)[6]。（3）術(shù)后并發(fā)癥：隨訪1個月，統(tǒng)計患者內(nèi)固定物取出后切口感染、再次骨折、皮下積血、血管神經(jīng)損傷、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料以（）表示，3組間差異比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以百分比或率表示，組間差異比較采用χ2檢驗分析差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種內(nèi)固定物取出方案切口平均長度比較 87例超聲引導(dǎo)組骨折患者內(nèi)固定物取出切口平均長度為（3.3±1.0）cm，54例直視定位組骨折患者內(nèi)固定物取出切口平均長度為（7.2±2.2）cm，64例內(nèi)窺鏡定位組骨折患者內(nèi)固定物取出切口平均長度為（8.4±2.0）cm，3組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較顯示，超聲引導(dǎo)組切口平均長度明顯低于直視定位組和內(nèi)窺鏡定位組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 3 種內(nèi)固定物取出方案術(shù)中平均出血量比較 超聲引導(dǎo)組術(shù)中平均出血量為（88.8±64.4）mL，直視定位組術(shù)中平均出血量為（273.0±125.5）mL，內(nèi)窺鏡定位組術(shù)中平均出血量為（333.5±129.2）mL，3組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較顯示，超聲引導(dǎo)組術(shù)中平均出血量明顯低于直視定位組和內(nèi)窺鏡定位組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 3種內(nèi)固定物取出方案首次成功率比較 超聲引導(dǎo)組首次成功率為94.3%，均顯著高于直視定位組和內(nèi)窺鏡定位組，其分別為81.5%、84.4%，組間比較具有顯著差異性（P＜0.05）。

2.4 3種內(nèi)固定物取出方案術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 超聲引導(dǎo)組無切口感染、再次骨折、皮下積血等并發(fā)癥發(fā)生，僅發(fā)生血管神經(jīng)損傷和術(shù)后疼痛各1例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.3%；超聲引導(dǎo)組發(fā)生2例切口感染，1例血管神經(jīng)損傷，3例再次骨折，4例術(shù)后疼痛，1例皮下積血，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為20.4%；內(nèi)窺鏡定位組發(fā)生1例切口感染，2例血管神經(jīng)損傷，3例再次骨折，4例術(shù)后疼痛，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.1%。超聲引導(dǎo)組骨并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于直視定位組和內(nèi)窺鏡定位組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3種內(nèi)固定物取出方案術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著骨折患者對骨折后功能恢復(fù)、創(chuàng)口微創(chuàng)性及手術(shù)安全性的要求越來越高，當(dāng)前四肢長骨骨折鋼板螺釘內(nèi)固定患者術(shù)后內(nèi)固物取出的微創(chuàng)技術(shù)在臨床中應(yīng)用越來越廣泛[7-8]。

微創(chuàng)理念是指在保障常規(guī)手術(shù)方案療效的前期下，以最小創(chuàng)傷或最小干擾面積達到常規(guī)手術(shù)方案最佳療效的一種新型技術(shù)[9]。當(dāng)前臨床上，對于四肢長骨骨折鋼板螺釘內(nèi)固定患者術(shù)后內(nèi)固物取出的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)總結(jié)出了多種有效方法，這些技術(shù)均是基于內(nèi)固定物準確定位的基礎(chǔ)上進行的，如關(guān)節(jié)鏡輔助下的內(nèi)窺鏡技術(shù)[10-11]、超聲定位技術(shù)[12-13]、直視定位技術(shù)[14-15]等。其中內(nèi)窺鏡技術(shù)和直視定位技術(shù)在一定程度上均具有術(shù)中出血量少，創(chuàng)口長度較小及創(chuàng)口愈合快等優(yōu)點，但也具有一定的局限性，如內(nèi)固定物定位準確性、手術(shù)視野的顯露、術(shù)中內(nèi)固定物表面骨痂的清理，以及內(nèi)固定物取出后的殘留問題。此外，還有這些問題帶來的術(shù)后并發(fā)癥問題[16]。因此積極探尋微創(chuàng)而安全的骨折患者內(nèi)固定物取出方案具有較為重要的實際意義。

本研究通過觀察直視探查定位法、內(nèi)窺鏡定位法和超聲引導(dǎo)定位法3種定位方案對骨折患者內(nèi)固定物進行定位時，手術(shù)切口平均長度、術(shù)中平均出血量、首次成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討了骨折患者內(nèi)固定物取出時應(yīng)用超聲引導(dǎo)的微創(chuàng)性及安全性。結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)組的切口平均長度、術(shù)中平均出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于直視定位組和內(nèi)窺鏡定位組，而內(nèi)固定物取出首次成功率明顯高于直視定位組和內(nèi)窺鏡定位組，差異均具有顯著性。這表明采用超聲引導(dǎo)下進行骨折患者內(nèi)固定物取出，與采用直視定位和內(nèi)窺鏡定位方案相比，前者在提高首次成功率，縮短切口長度，減少術(shù)中出血量，并降低術(shù)后并發(fā)癥等方面，具有顯著優(yōu)勢，即超聲引導(dǎo)對于骨折患者內(nèi)固定物取出時的微創(chuàng)性及安全性均較高。上述研究結(jié)論與冉琳等[17]的研究結(jié)果一致，這可能與以下因素有關(guān)，采用超聲引導(dǎo)進行骨折患者內(nèi)固定物取出時，是選用小切口進入的，同時引用C型臂X線機定位可打破和減少術(shù)者在手術(shù)操作中盲目依從而少走彎路，從而降低術(shù)中出血量，并進一步降低術(shù)后切口感染、再次骨折、皮下積血、血管神經(jīng)損傷、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對骨折患者進行內(nèi)固定物取出時采用超聲引導(dǎo)具有首次成功率高，切口較小，術(shù)中出血量小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，可作為一種微創(chuàng)性、安全性較強的骨折患者內(nèi)固定物取出術(shù)方案。

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