武燕清， 李紅戈， 夏遠鵬， 張曉倩

肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎是一種少見的慢性炎性纖維化疾病，分為特發(fā)性和繼發(fā)性，可能與免疫相關(guān)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性。外科活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，MRI有特征性表現(xiàn)可協(xié)助診斷，手術(shù)和糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療有效?，F(xiàn)將近年來在我科診治的3例肥厚性硬膜炎報道如下。

1 臨床資料

病例1:患者,男，14歲，學(xué)生。主因“頭暈、頭痛約1 y，加重10 d”于2014年4月入院。患者于1 y前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴惡心、嘔吐，頭暈嚴重時意識模糊，上述癥狀平均一月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)半日?；颊咴驮\于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦積水”，未行手術(shù)治療。近10 d上述癥狀加重，我科以“腦積水待查”收住。既往體健。入院查體：一般內(nèi)科查體無特殊。神清，語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm。頸部以下平面痛覺減退，深感覺障礙。雙下肢肌力3級，腱反射亢進，病理征陰性。共濟失調(diào)。腦膜刺激征陽性。入院后實驗室檢查：血常規(guī)、大生化、凝血功能未見明顯異常。頭部、頸椎和胸椎聯(lián)合MRI可見腦膜、頸段和胸段脊膜明顯增厚，T1WI等信號、FLAIR低信號，增強掃描明顯均勻強化，脊髓受壓變細，小腦萎縮(見圖1A～E)?？紤]診斷為“肥厚性硬腦膜-硬脊膜病變”?；颊咿D(zhuǎn)北京手術(shù)治療，2 y后隨訪時得知患者經(jīng)手術(shù)活檢確診并于術(shù)后不久死亡。

病例2:患者,男，76歲。主因“頭痛伴雙眼視力進行性下降1 y余”于2016年12月入院?；颊? y多前因頭部撞擊傷后出現(xiàn)頭痛，于外院診斷為“硬膜下血腫”，行手術(shù)鉆孔引流后頭痛好轉(zhuǎn)，但不久再次出現(xiàn)頭痛且伴雙眼視力進行性下降，就診與多家醫(yī)院診治無明顯好轉(zhuǎn)后前來我科，我科以“頭痛待查”收住。既往有糖尿病10 y伴糖尿病腎病和腎性貧血。?？撇轶w：神清，語利。雙目無光感，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5 mm，對光反射消失。四肢感覺正常，肌力3級，腱反射正常，病理征陰性。共濟運動正常。腦膜刺激征陽性。實驗室檢查：腦脊液白細胞25×106/L,蛋白1.48 g/L；血紅蛋白86 g/L，肌酐334 μmol/L，尿素氮11.42 mmol/L，D二聚體1.48 mg/L，血沉大于140 mm/第一小時，超敏C反應(yīng)蛋白60 mg/L，血清IgG4 2.81 g/L；甲功、血管炎、風(fēng)濕免疫、乙丙艾梅、腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核、真菌實驗陰性。入院前10 d外院頭部MRI可見硬腦膜彌漫性增厚并明顯強化，考慮炎性病變(見圖2A)。給予甲強龍500 mg/d靜脈沖擊治療，1 w后復(fù)查腦脊液白細胞15×106/L,蛋白0.31 g/L。頭痛明顯減輕，仍無光感。復(fù)查頭部MRI硬腦膜炎癥好轉(zhuǎn)(見圖2B～D)。激素遞減，3 m后隨訪時未復(fù)發(fā)。

病例3:患者,男，14歲，學(xué)生。主因“發(fā)作性右下肢無力伴疼痛15 m，加重1 w”于2016年12月21日入院?；颊?5 m前跳繩時突發(fā)右下肢無力伴疼痛，幾分鐘后緩解，患者未予重視。半年前上述癥狀再次發(fā)作，休息半日后好轉(zhuǎn)。1 w前無明顯誘因突發(fā)右下肢不能行走，伴劇烈疼痛，5 d后病情進展右下肢完全癱瘓，并有左下肢發(fā)作性無力。既往體健。?？撇轶w：神清，語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm。右下肢肌力0級，右下肢感覺缺失，減反射消失，病理征陰性，左下肢正常。入院后實驗室檢查：白細胞11×109/L，中性粒細胞百分比78%。血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、甲功、血管炎、風(fēng)濕免疫、血清IgG4、乙丙艾梅、腫瘤標(biāo)志物、抗O抗體、結(jié)核、真菌實驗、腦脊液常規(guī)、生化、脫落細胞等相關(guān)化驗未見異常。行頸椎、胸椎和腰椎MRI平掃、增強+MRA(見圖3A～C)：胸腰段背側(cè)脊膜增厚呈混雜信號，硬膜外-椎間孔區(qū)廣泛斑片狀強化，脊髓和馬尾明顯受壓，T9-10水平可見線樣低信號影，下端與胸膜后緣相連續(xù)(脊膜尾征)增強見T3-11硬脊膜明顯強化。MRA未見異常。給予甲強龍500 mg靜脈沖擊治療。沖擊治療5 d后，患者癥狀無好轉(zhuǎn)。骨科會診后建議手術(shù)治療，術(shù)前復(fù)查胸腰椎MRI(見圖3D～E)：T9-10硬脊膜增厚較前好轉(zhuǎn)，脊髓受壓緩解?；颊甙Y狀無改善。骨科再次會診建議暫緩手術(shù)，繼續(xù)激素治療。當(dāng)激素遞減至120 mg/d時患者肌力恢復(fù)至3-級，出院時復(fù)查胸腰椎MR(見圖3F)：硬脊膜輕度強化，L5-S2硬膜外斑片狀強化明顯減輕。出院時患者恢復(fù)良好，可獨立行走。半年后隨訪無復(fù)發(fā)。

2 討 論

肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎是一種以硬腦膜和(或)硬脊膜局部或彌漫纖維化和增厚為特征的慢性進行性疾病[1]。按病因分類可分為特發(fā)性和繼發(fā)性。特發(fā)性發(fā)病率高，無明確致病原因，可能與免疫相關(guān)，近幾年有IgG-4和血管炎相關(guān)性肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎的報道[2，3]。繼發(fā)性可分為感染性、免疫性、腫瘤性、外傷性和藥物性等，按發(fā)病部位可分為硬腦膜炎(HCP)、硬脊膜炎(HSP)和硬腦-脊膜炎，HCP較HSP多見，兩者同時受累罕見。我國尚無相關(guān)流行病學(xué)資料，據(jù)文獻報道，最小年齡3.5歲[4]，男女均可發(fā)病，中無明顯性別差異，老年人發(fā)病率較高。此次報道病例1和病例3屬于特發(fā)性，且年齡較小，病例1屬于罕見腦和脊髓同時受累型。病例2為繼發(fā)性硬腦膜炎。

肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性。肥厚性硬腦膜炎因腦膜局部或彌漫增厚壓迫和炎癥刺激，可引起顱高壓和顱神經(jīng)麻痹癥狀，其中以頭痛、視力下降、眼肌麻痹、腦積水等多見[5]。肥厚性硬脊膜炎常累及頸胸段，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛和脊髓壓迫癥狀如受累部位突發(fā)感覺異常、無力等。腦脊膜同時受累時，癥狀較重，預(yù)后不佳[4]。特發(fā)性硬膜炎實驗室檢查無特異性，腦脊液和血液相關(guān)炎性指標(biāo)可升高也可正常。繼發(fā)性硬膜炎可有特殊感染病因如結(jié)核、梅毒、腫瘤、自身免疫IgG-4、血管炎等其他異常。

神經(jīng)系統(tǒng)MRI有診斷意義，是評估病變部位、范圍、嚴重程度及治療效果的主要手段[6]。T1WI可呈等或低信號，累及腦膜時可見硬腦膜局部或彌漫線樣、條帶狀增厚，小腦幕和大腦鐮受累時，增強可見腦膜強化形成“軌道征”或“奔馳征”；T2和FLAIR硬膜低信號伴增強明顯均勻強化是診斷肥厚性硬膜炎的特征表現(xiàn)[7]。病例2可見典型“奔馳征”。病變嚴重時可見靜脈竇血栓和腦積水，甚至腦實質(zhì)受累。病變累及脊膜時除了有上述T1、T2、FLAIR和增強典型表現(xiàn)[8]外，可見脊髓和脊神經(jīng)受壓、椎管狹窄和硬膜外斑片狀強化，還可伴線樣低信號的“硬膜尾征”和硬膜后脂肪增生。MRI的特征性表現(xiàn)與病變性質(zhì)有關(guān)，增厚的硬膜主要由膠原纖維和慢性炎性細胞組成。

肥厚性硬腦膜炎和硬脊膜炎目前治療主要分為手術(shù)治療和藥物治療。早期外科手術(shù)可切除異常增厚的硬膜，解除壓迫，緩解臨床癥狀，但病變范圍較廣時不易全部切除，炎癥易復(fù)發(fā)，手術(shù)效果不佳。特發(fā)性肥厚性硬膜炎可給與糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，逐漸遞減后小劑量維持治療。激素敏感型效果較好，部分復(fù)發(fā)型或病情進展者免疫抑制劑可能有效[9]，少部分患者尚無有效治療方法。繼發(fā)性肥厚性硬膜炎需針對病因給予藥物對癥治療?？傊缙谑中g(shù)解除壓迫是關(guān)鍵[10]，可以防止神經(jīng)過度受壓產(chǎn)生不可逆的不良后果。如果病變局限呈線樣增強時，可考慮首選藥物治療。

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圖1 A圖和C圖顯示雙側(cè)大腦半球及小腦表面腦膜明顯增厚，呈T1WI稍低、FLAIR稍低信號，伴腦積水；B圖顯示增強掃描呈明顯較均勻強化；D圖和E圖可見頸胸段脊膜明顯增厚，呈結(jié)片狀稍低信號，脊髓受壓變細、髓內(nèi)未見確切異常信號影

圖2 外院激素沖擊治療前A圖硬腦膜彌漫增厚并明顯強化；我科治療后復(fù)查B、C、D圖可見硬腦膜彌漫增厚并強化，呈T1WI等信號，F(xiàn)LAIR部分高信號

圖3 激素沖擊治療前A圖L2-5椎管后壁斑片狀強化，L5-2椎體后硬膜外間隙斑片狀強化，腰椎椎管變窄，脊髓及馬尾受壓；B、C圖T9-10至腰段椎管背側(cè)混雜T2信號，T9-10后可見線樣低信號，增強明顯強化。術(shù)前復(fù)查磁共振；D、E圖與前對比好轉(zhuǎn)，暫緩手術(shù)。激素遞減為口服時第3次復(fù)查磁共振，E圖與前對比明顯好轉(zhuǎn)