馬如雪， 于秀軍， 趙立明， 尹闊場， 張海寧

視神經脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是一種主要累及視神經和脊髓的中樞神經系統(tǒng)自身免疫性炎性脫髓鞘疾病。臨床中有一組不能滿足NMO的診斷標準但與其有著相似發(fā)病機制和臨床特征的疾病，因此，Wingerchuk等在2007年首次提出視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)的概念。國際視神經脊髓炎診斷小組(the international panel for NMO diagnosis,IPND)于2015年對Wingerchuk診斷標準進行修訂提出新的診斷標準，并將NMO納入NMOSD中。新標準提出NMOSD的6個核心特征包括：視神經炎、急性脊髓炎、最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、發(fā)作性嗜睡或急性間腦癥狀伴MRI顯示的NMOSD典型的間腦病灶，以及大腦綜合征伴NMOSD典型的大腦病灶。最后區(qū)綜合征與視神經炎和急性脊髓炎是NMOSD最常見的3種臨床表現，在AQP4抗體陰性或無法檢測的NMOSD的診斷中，其價值等同于視神經炎和急性脊髓炎。本文旨在結合文獻回顧性分析以最后區(qū)綜合征(不明原因的呃逆、惡心或嘔吐)起病的6例NMOSD患者的臨床資料特點，以期為臨床診療提供參考。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 收集2015年1月-2017年7月于我院神經內科住院的NMOSD患者6例，其中男生2例，女生4例，發(fā)病年齡18～54歲(中位數為38歲)，均符合IPND關于NMOSD的診斷標準[1]。6例NMOSD患者首次發(fā)病均存在持續(xù)大于48 h的頑固性惡心、嘔吐和/或呃逆(排除由合并其他系統(tǒng)疾病引起者)，其中1例患者既往2 y前診斷為視神經炎，遺留右眼視力0.1，左眼正常；半年前診斷為脊髓炎，無明顯后遺癥。余均表現為最后區(qū)綜合征的特征。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括臨床特點、腦脊液特點、脊髓和頭部MRI表現及治療。

2 結 果

2.1 臨床特點 6例NMOSD患者首發(fā)病程持續(xù)20～120 d(平均天數50 d)，其中5例患者整個疾病過程中均未發(fā)展為視神經炎或脊髓炎，僅有1例患者有視神經炎的表現(既往遺留，此次發(fā)病過程中癥狀未加重)，并于發(fā)病初期出現急性脊髓炎的癥狀，表現為雙下肢無力伴大小便障礙(見表1)。

2.2 腦脊液特點 6例NMOSD患者均于激素治療前行腰椎穿刺術留取腦脊液常規(guī)、生化及AQP4抗體的檢測，僅有1例患者腦脊液蛋白升高，隨著后期治療復查蛋白下降恢復至正常稍高水平(見表2)。

2.3 影像學表現 6例NMOSD患者首發(fā)MRI檢查顯示4例病灶位于延髓、延髓與頸髓交界處，2例位于四腦室周圍異常信號，且其中1例脊髓MRI強化可見胸3-6椎體水平異常強化信號(見圖1)。

2.4 治療 給予血+腦脊液AQP-4抗體陽性的NMOSD患者丙種球蛋白治療5 d以封閉抗體，后續(xù)給予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg沖擊治療3 d，減半250 mg,3 d;減半125 mg,3 d，后改為口服醋酸潑尼松片60 mg，每周減5 mg，直至30 mg，此時加用硫唑嘌呤25 mg，每周加5 mg直至50 mg，此后依據病情可單獨使用硫唑嘌呤50 mg維持2～3 y，注意監(jiān)測肝腎功能。給予血和/或腦脊液AQP-4抗體弱陽性或陰性患者直接甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg沖擊治療，用法同前。其中1例患者因出現消化道和泌尿系出血而停用激素，給予丙種球蛋白治療。所有患者治療后惡心、嘔吐和/或呃逆癥狀得以緩解。

3 討 論

NMOSD通常表現為視神經炎和長節(jié)段性橫貫性脊髓炎，AQP4抗體的發(fā)現進一步擴展了這個概念。研究發(fā)現[2]，血清AQP4抗體陽性患者的腦干、下丘腦或大腦均可受到累及，且這些病變可先于視神經和脊髓發(fā)生，或孤立發(fā)作而不伴視神經或脊髓受累；反之，也有部分患者表現為視神經炎或脊髓炎，頭部MRI可見NMO特征性腦部病灶，但血清AQP4抗體呈陰性。這意味著有些僅有顱內癥狀的患者也可符合 NMOSD 的定義，而無需有視神經炎或脊髓炎的臨床表現；同時可以存在AQP4抗體陰性的NMOSD。6例患者中有1例AQP4抗體為陰性，但顱內存在典型病灶，且患者伴有視神經炎和脊髓炎表現。因此，新的NMOSD診斷標準在臨床上的應用，使AQP4抗體陽性以及部分抗體陰性的NMOSD患者在首次發(fā)作時即能獲得明確的診斷，從而可以早期接受免疫抑制劑治療以預防再次發(fā)作。

最后區(qū)位于第四腦室底，從脊髓中央管直接上升，最后區(qū)和腦干背側迷走神經復合體毗鄰，它和孤束核之間通過連續(xù)的單層柱狀細胞作為分界，神經元通過傳遞信息至孤束核，參與協(xié)調嘔吐發(fā)生[3,4]。此區(qū)血腦屏障較為疏松，其中的星形膠質細胞富含AQP4，易受AQP4免疫球蛋白G的攻擊[2]，因此在疾病早期可出現最后區(qū)綜合征的表現。最后區(qū)綜合征表現為無法用其他原因解釋的頑固性呃逆、惡心或嘔吐[5]，可在疾病早期孤立存在，易誤診，需引起臨床醫(yī)生的重視。

表1 以最后區(qū)綜合征起病的6例NMOSD患者一般臨床特點及MRI檢查結果

注：NMOSD指視神經脊髓炎譜系疾病；病程指首發(fā)癥狀持續(xù)的時間

表2 腦脊液特點及AQP4抗體水平

注：AQP4抗體檢測方法為間接免疫熒光整細胞染色法

最后區(qū)綜合征的治療與NMOSD治療原則[6]相同：急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥，可選擇大劑量甲潑尼龍沖擊治療、血漿置換或丙種球蛋白。6例患者給予激素或丙種球蛋白治療后癥狀均得到緩解。對于部分重癥NMOSD患者尤其是老年患者對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應差，用血漿置換治療可能有效[7,8]。緩解期以預防復發(fā)，減少神經功能障礙積累為目的，序貫免疫抑制劑治療。使用過程中注意藥物副作用。利妥昔單抗是一種針對B細胞表面CD20的單克隆抗體，臨床試驗結果顯示B細胞消減治療能減少NMOSD的復發(fā)和減緩神經功能障礙進展，具有顯著療效[9]，但由于其價格昂貴，適用于經濟條件好且不能耐受硫唑嘌呤等其他免疫抑制劑治療的NMOSD患者。

綜上所述，以最后區(qū)綜合征為首發(fā)表現的患者并不少見，在臨床工作中遇到不明原因的頑固性呃逆、惡心或嘔吐，且不伴有其他神經系統(tǒng)癥狀時，需警惕NMOSD的可能，應盡快完善患者AQP4抗體的檢測及影像學檢查，以免延誤診斷及治療。

[1]Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum[J].Neurology,2015,85(2):177-189.

[2]張 瑛,管陽太.2015 年視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準國際共識解讀[J].神經病學與神經康復學雜志,2016,12(1):12-16.

[3]Wang QP,Guan JL,Pan W,et al.A diffuaion barrier between the area postrema and nucleus tractus solitarius[J].Neurochem Res,2008,33(10):2035-2043.

[4]Longatti P,Porzionato A,Basaldella L,et al.The human area postrema:clear-cut silhouette and variations shown in vivo[J].J Neurosurg,2015,122(5):989-995.

[5]Popescu BF,Lennon VA,Parisi JE,et al.Neuromyelitis optica unique area postrema lesions:nausea,vomiting,and pathogenic implications[J].Neurology,2011,76(14):1229-1237.

[6]中國免疫學會神經免疫學分會.中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2016,23(3):155-166.

[7]Kimbrough DJ,Fujihara K,Jacob A,et al.Treatment of neuromyelitis optica:review and recommendations[J].Mult Scler Relat Disord,2012,1:180-187.

[8]Collongues N,de Seze J.Current and future treatment approaches for neuromyelitis optica[J].Ther Adv Neurol Disord,2011,4:111-121.

[9]Kim SH,Huh SY,Lee SJ,et al.A 5 year follow up of rituximab treatment in patients with neuromyelitis optica spectrum disorder[J].JAMA Neurol,2013,70(9):1110-1117.

圖1 注：a：病例1患者DWI示延髓左后部異常高信號；b：病例2患者FLAIR檢查示延髓異常高信號；c：病例3患者T2WI檢查示橋腦-延髓片狀異常信號；d、e：病例4患者脊髓MRI強化檢查示胸3-6水平脊髓異常強化灶，且頭部T2WI檢查示第四腦室周圍斑片狀異常信號；f：病例5患者T2WI檢查示第四腦室周圍斑片狀異常信號；g、h：病例6患者FLAIR檢查示延髓背側異常高信號，且脊髓T2WI示延髓與頸髓交界處異常高信號