徐天陽(yáng)， 劉恒方, 張 敏， 石 磊， 李明磊

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一種成年起病的散發(fā)性進(jìn)行性侵犯錐體系、錐體外系、小腦、自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)變性疾病[1]，主要以帕金森綜合征為突出表現(xiàn)的MSA-P(multiple system atrophy-parkinsonian)型和以小腦共濟(jì)失調(diào)為突出表現(xiàn)的MSA-C(multiple system atrophy-cerebellar)型。

目前臨床對(duì)于MSA的診斷主要依靠詢問(wèn)病史及詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。在疾病早期，MSA-P型常表現(xiàn)間歇性震顫，MSA-C型常表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，與帕金森病(PD)、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)(SCA)等疾病的臨床表現(xiàn)有相當(dāng)多的重疊，極易混淆，頭部MRI檢查在MSA鑒別診斷中具有重要意義[2]。但在疾病早期，頭部MRI的表現(xiàn)常常不典型，神經(jīng)電生理的檢查就顯得尤為重要。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于MSA的神經(jīng)電生理檢查以及交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)(Sympathetic skin reaction，SSR)對(duì)于MSA患者自主神經(jīng)功能的研究較少，肛門(mén)括約肌肌電圖(Perianal sphincter electromyography，EAS-EMG)結(jié)果異常往往提示神經(jīng)源性損害，交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)結(jié)果異常提示自主神經(jīng)功能損害，對(duì)于疾病早期診斷的陽(yáng)性率較高[3,4]，為此研究了32例MSA患者的頭部MRI及神經(jīng)電生理特點(diǎn)，旨在探討EAS-EMG、SSR在MSA早期診斷中的作用，為臨床診斷MSA提供依據(jù)和幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年6月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院門(mén)診及住院治療的32例MSA患者為研究對(duì)象，患者符合2008年修訂的Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者簽訂知情同意后納入試驗(yàn)。其中男性26例，女性6例，起病年齡46～70歲，平均52歲，病程1～3 y。就診年齡47～75歲，平均55歲。其中MSA-P型20例，MSA-C型12例。發(fā)病形式均為隱匿起病，緩慢進(jìn)展。所有患者均無(wú)明顯家族史，均通過(guò)臨床表現(xiàn)、病史、影像或電生理排除了后顱窩病變及有關(guān)先天性畸形，嚴(yán)重的腰椎疾病及腰骶神經(jīng)根病變，均無(wú)直腸及肛門(mén)疾病、盆底手術(shù)史、陰道分娩史[6]。

1.2 研究方法 收集患者頭部MRI檢查結(jié)果，MRI的報(bào)告由2名影像學(xué)主任醫(yī)師審閱。EAS-EMG、SSR檢查采用丹麥維迪公司生產(chǎn)的Keypoint肌電圖儀，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師進(jìn)行操作及記錄，保證檢查環(huán)境安靜、光線偏暗，室內(nèi)溫度控制在28 ℃～30 ℃，患者平臥放松，皮膚溫度保持在32 ℃～36 ℃。

1.2.1 EAS-EMG檢測(cè) 取左側(cè)臥截石位，在肛門(mén)括約肌皮膚黏膜交界處靠黏膜側(cè)3點(diǎn)鐘、9點(diǎn)鐘方向垂直于黏膜銳角進(jìn)針，進(jìn)針部位距肛門(mén)口10 mm，深度為2～5 mm，調(diào)整針電極位置直至出現(xiàn)持續(xù)性張力性電活動(dòng)。每例患者收集20個(gè)波，記錄放松時(shí)(囑患者模仿排便動(dòng)作)的自發(fā)電位，輕微收縮時(shí)的運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位的時(shí)程、波幅，多相波的百分比和有無(wú)衛(wèi)星電位以及出現(xiàn)率。衛(wèi)星電位出現(xiàn)率定義為：(含有衛(wèi)星電位的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)/采集的運(yùn)動(dòng)單位總數(shù))×100%；記錄大力收縮時(shí)(囑患者縮肛)運(yùn)動(dòng)單位電位的相型[3]。

1.2.2 SSR檢測(cè) 常規(guī)清潔皮膚，將盤(pán)狀記錄電極分別置于受試者一側(cè)手掌心和足心，參考電極放置于同側(cè)手背和足背處，地線置于腕橫紋處，刺激器置于對(duì)側(cè)腕部正中神經(jīng)、內(nèi)踝后下方脛神經(jīng)，給予患者無(wú)規(guī)律連續(xù)3次刺激，間隔1 min/次，測(cè)量起始潛伏期平均值和波形。

1.3 異常標(biāo)準(zhǔn) EAS-EMG異常標(biāo)準(zhǔn)：(1)平均時(shí)限超過(guò)10 ms，伴或不伴衛(wèi)星電位；(2)多相波增多(>40.0%)；(3)MUP的波幅升高(>1000 Uv)。滿足至少一項(xiàng)可提示神經(jīng)源性損害。SSR異常標(biāo)準(zhǔn)：(1)起始潛伏時(shí)平均值上肢>1600 ms，下肢>2000 ms；(2)波形缺失。滿足至少一項(xiàng)可提示自主神經(jīng)功能損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSA亞型的臨床表現(xiàn) MSA-P型及MSA-C型行走不穩(wěn)、指鼻試驗(yàn)異常、輪替試驗(yàn)異常、運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣肌僵直差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MSA-C型更多表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、指鼻試驗(yàn)異常、輪替試驗(yàn)異常，MSA-P型更多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣肌僵直(見(jiàn)表1)。

2.2 MSA亞型異常MRI表現(xiàn) 32例MSA患者中，28例患者存在頭部MRI異常。MSA-P型及MSA-C型小腦萎縮、殼核外緣T2WI高信號(hào)、十字征MRI異常變現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MSA-C型的MRI異常變現(xiàn)主要表現(xiàn)為小腦萎縮、十字征；MSA-P型的MRI異常變現(xiàn)主要表現(xiàn)殼核外緣T2WI高信號(hào)(裂隙征)(見(jiàn)表2、圖1)。

2.3 神經(jīng)電生理檢查 30例MSA患者完成EAS-EMG檢查(MSA-P型19例，MSA-C型11例)，28例結(jié)果異常。3例出現(xiàn)自發(fā)電位，輕收縮MUP平均時(shí)限為(13.55±3.21)ms，超過(guò)10 ms者22例(78.57%)，平均波幅(465.22±218.46)μV，多相波16例(57.14%)，13例(46.43%)衛(wèi)星電位出現(xiàn)率(22.5±14.7)%。22例行大力收縮，5例(22.73%)呈現(xiàn)單純相。31例MSA患者完成SSR檢查(MSA-P型20例，MSA-C型11例)，其中27例患者呈自主神經(jīng)功能損害，起始潛伏時(shí)平均值超出正常值者25例(92.59%)，波形缺失者2例(7.41%)，提示MSA患者存在廣泛的自主神經(jīng)系統(tǒng)受累(見(jiàn)圖2)。

表1 MSA兩種分型間臨床表現(xiàn)比較

MSA-P型與MSA-C型比較*P<0.05

表2 MSA亞型異常MRI表現(xiàn)比較

MSA-P型與MSA-C型比較*P<0.05

圖1 MSA亞型異常MRI表現(xiàn)。a：矢狀位可見(jiàn)腦橋小腦萎縮(箭頭)；b：腦橋“十字征”，T2WI可見(jiàn)垂直高信號(hào)(箭頭)；c：“殼核外緣T2WI高信號(hào)(裂隙征)”，右側(cè)殼核可見(jiàn)裂隙狀高信號(hào)(箭頭)

圖2 神經(jīng)電生理檢查的異常表現(xiàn)。a：EAS-EMG衛(wèi)星電位；

b：SSR起始潛伏時(shí)異常

3 討 論

MSA是一種成年起病的、散發(fā)的、發(fā)病原因不明的神經(jīng)變性疾病，首發(fā)癥狀多為自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)或錐體系損害征。MSA患者早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常與帕金森病、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)等疾病的癥狀重疊，鑒別診斷以及明確其亞型較為困難。因此早期MSA正確而及時(shí)的診斷，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的致殘率尤為重要。

常規(guī)MRI檢查對(duì)MSA有很高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及較高的敏感性，MSA患者具有特異性的頭部MRI改變[7]。本研究結(jié)果顯示，MSA-P型及MSA-C型行走不穩(wěn)、指鼻試驗(yàn)異常、輪替試驗(yàn)異常、運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣肌僵直差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，20例MSA-P型患者中5例患者殼核外緣呈T2WI高信號(hào)(裂隙征)，與Mahlknecht等[8]研究一致，但本研究中“殼核裂隙征”患者較少，原因可能是患者發(fā)病時(shí)間相對(duì)較短(均小于2 y)，殼核的異常改變未能在形態(tài)學(xué)上有所表現(xiàn)，有待于以后患者的隨訪以及復(fù)查MRI。1990年Savoiardo等首次報(bào)道MSA-C型患者頭部MRI的T2WI上腦橋有十字形異常高信號(hào)影，將“十字征”定為OPCA的特征性改變。在本研究中12例MSA-C型患者9例出現(xiàn)腦橋“十字征”，且伴有不同程度的腦橋、小腦萎縮，符合OPCA的影像學(xué)診斷。頭部MRI對(duì)于MSA的診斷具有無(wú)創(chuàng)、有效的特點(diǎn)，能很好地發(fā)現(xiàn)病變及部位，對(duì)其分型具有重要意義。

在MSA早期，EAS-EMG檢查可存在不同程度的異常。王含等[3]研究顯示，PD患者骶髓Onuf’s核受累可能存在時(shí)間差異性，隨著病程的延長(zhǎng)，逐漸開(kāi)始受累，因此EAS-EMG用于病程5 y以內(nèi)的MSA和PD的鑒別。在本研究中，28例患者的EAS-EMG結(jié)果異常，且病程均在5 y以內(nèi)，主要表現(xiàn)為平均時(shí)限延長(zhǎng)，波幅增高，多相波比例增多、出現(xiàn)衛(wèi)星電位，大力收縮時(shí)可見(jiàn)募集電位減少，呈現(xiàn)單純相，與王含等[3]研究一致。本研究樣本量較小，可能導(dǎo)致一定的抽樣誤差，故尚待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。本研究?jī)H3例患者出現(xiàn)自發(fā)電位，可能由于肛門(mén)括約肌在正常情況下不易放松，存在運(yùn)動(dòng)單位的張力性發(fā)放而不易被檢測(cè)到，且既往有報(bào)道[9]研究顯示自發(fā)電位的出現(xiàn)率極低。自主神經(jīng)功能障礙是MSA較為突出的表現(xiàn)，但對(duì)于其判斷多依賴于臨床表現(xiàn)，缺乏具體的量化指標(biāo)，而SSR檢查能為其提供具體參考數(shù)據(jù)。本研究中25例MSA患者雙側(cè)上、下肢的SSR起始潛伏時(shí)均明顯延長(zhǎng)，2例存在波形缺失，提示其自主神經(jīng)系統(tǒng)廣泛受累，通常累及雙側(cè)，這與既往研究結(jié)果相符[10]。本研究中EAS-EMG、SSR檢查結(jié)果異常的患者其影像學(xué)表現(xiàn)也存在特異性的改變，提示神經(jīng)電生理檢查在MSA的診斷中具有可靠的參考依據(jù)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)電生理檢查結(jié)果異常通常較影像學(xué)改變表現(xiàn)的更早，是MSA臨床診斷的一種較為特異的輔助檢查手段，結(jié)合臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果，可大大提高臨床醫(yī)生對(duì)MSA的早期診斷率。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)EAS-EMG檢查受到限制時(shí)，SSR檢查可以提供補(bǔ)充診斷及可靠的參考依據(jù)。

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