1.江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院放射科 (江蘇 宜興 214200)
2.江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院病理科 (江蘇 宜興 214200)
史葉鋒1 程 偉1 劉怡文1朱玉娟2
肺結(jié)節(jié)是肺癌的常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn),臨床工作中以肺結(jié)節(jié)為唯一表現(xiàn)的癌前病變和早期肺癌病例逐年增多,胸外科醫(yī)生對(duì)這類(lèi)肺結(jié)節(jié)的處理策略主要基于其惡性風(fēng)險(xiǎn)度的評(píng)估[1],因此判斷肺結(jié)節(jié)的侵襲性很有必要性。本研究回顧分析97個(gè)小結(jié)節(jié)肺癌的MSCT征象與其病理亞型的相關(guān)性,旨在評(píng)估肺結(jié)節(jié)的侵襲性,預(yù)測(cè)具有較高侵襲性病灶,指導(dǎo)臨床治療和隨訪(fǎng)。
1.1 臨床資料2014年1月~2016年12月在本院住院治療、有完整術(shù)前肺部薄層MSCT圖像及術(shù)后病理診斷的肺癌(非小細(xì)胞癌)患者共95例97個(gè)病灶,所有入選結(jié)節(jié)最大徑≤2cm,不伴相應(yīng)肺段或肺葉的炎癥或不張,無(wú)胸腔積液,無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無(wú)惡性腫瘤病史。95例肺癌患者中男性49例,女性46例,年齡28~79歲,中位年齡58歲,其中93例為單發(fā)病灶,2例為2個(gè)原發(fā)病灶。所有97個(gè)肺結(jié)節(jié)均經(jīng)電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)或開(kāi)胸術(shù)后病理亞型診斷明確,包括不典型腺瘤樣增生(Atypical adenomatous hyperplasia,AAH)5個(gè),原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)33個(gè),微浸潤(rùn)腺癌(Microinvasive adenocarcinoma,MIA)6個(gè),浸潤(rùn)性腺癌(Invasive adenocarcinoma,IAC)49個(gè),鱗癌(Squamous cell carcinoma,SQ)3個(gè),大細(xì)胞癌(large cell carcinoma, LC)1個(gè)。
1.2 圖像采集檢查設(shè)備Siemens Somatom Definition Flash dual-source CT機(jī)、Siemens sensation 64 CT機(jī)和Toshiba Aquilion 64 CT機(jī)進(jìn)行肺部掃描?;颊呷⊙雠P位,雙臂上舉頭先進(jìn),深吸氣后屏氣完成全肺螺旋掃描。電壓120KV,自動(dòng)管電流,F(xiàn)OV為36cm,矩陣512×512,5mm層厚橫斷掃描,掃描結(jié)束后行1mm薄層重建,將薄層重建圖像傳至工作站行MPR及VRT重建。
1.3 圖像分析所有病例的1mm薄層CT圖像及重建圖像由2名高級(jí)職稱(chēng)放射科醫(yī)師在未知病理結(jié)果情況下獨(dú)立描述,若有分歧則由第三位高級(jí)職稱(chēng)放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片。圖像分析時(shí)按相同的肺窗(窗寬:1500HU,窗位:-500HU)和縱隔窗(窗寬:350HU,窗位:40HU)進(jìn)行,病灶最大徑取標(biāo)準(zhǔn)橫斷位、冠狀位及矢狀位肺窗所示病灶最大層面的最大徑(單位:mm),按同樣標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得實(shí)性成分的最大徑,計(jì)算出實(shí)性成分所占比例。將所有病灶按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述:病灶最大徑(≤5mm、>5-10mm、>10-20mm)、病灶形狀(規(guī)則即圓形或類(lèi)圓形、不規(guī)則)、病灶邊界(清楚、不清楚)、實(shí)性成分所占比例(無(wú)實(shí)性成分即純磨玻璃密度影(Pure groundglass nodule, PGGN)、實(shí)性成分<50%、實(shí)性成分≥50%、純實(shí)性結(jié)節(jié)(Solid nodule, SN)、空泡征(有、無(wú))、支氣管充氣征(有、無(wú))、分葉征(有、無(wú))、毛刺征(有、無(wú))、血管集束征(有、無(wú))、胸膜凹陷征(有、無(wú)),見(jiàn)表1。
1.4 病理診斷與分組將本組97個(gè)病灶分為低侵襲性組(AAH5個(gè)、AIS33個(gè),計(jì)38個(gè)結(jié)節(jié))和高侵襲性組(MIA6個(gè)、IAC49個(gè),SQ3個(gè),LC1個(gè)計(jì)59個(gè)結(jié)節(jié))。分類(lèi)依據(jù)IASLC肺癌組織學(xué)分類(lèi)新標(biāo)準(zhǔn)(2007)和2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用fisher's精確檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)病灶最大徑和實(shí)性成分比例繪制ROC,分析最佳分割值,并測(cè)量曲線(xiàn)下面積(AUC)。
表1歸納低侵襲性組與高侵襲性組肺結(jié)節(jié)的各個(gè)CT征象,經(jīng)Fisher's精確檢驗(yàn)分析,在病灶最大徑、實(shí)性成分比例、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征上兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖1-4),而病灶形狀、病灶邊界、空泡征、支氣管充氣征和毛刺征在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)病灶最大徑、實(shí)性成分比例兩項(xiàng)進(jìn)一步繪制ROC曲線(xiàn),當(dāng)靈敏度和特異度分別為72.9%和81.6%時(shí)取得病灶最大徑的分割值為10.2mm,AUC為0.823(圖5)。當(dāng)靈敏度和特異度分別為84.7%和81.5%時(shí)取得實(shí)性成分比例的分割值為37.4%,AUC為0.865(圖5)。
表1 低侵襲性組與高侵襲性組惡性肺結(jié)節(jié)CT征象對(duì)比
圖1 右肺上葉PGGN,最大徑11mm,病理為AIS。圖2 左肺上葉結(jié)節(jié),最大徑18mm,實(shí)性成分<50%,有分葉征、胸膜凹陷征,病理為MIA。圖3 右肺上葉結(jié)節(jié),最大徑19mm,實(shí)性成分<50%,有分葉征、胸膜凹陷征和血管集束征,病理為IAC。圖4 右肺上葉結(jié)節(jié),最大徑12mm,實(shí)性成分>50%,有分葉征、血管集束征,病理為IAC。
圖5 低侵襲性組和高侵襲性組結(jié)節(jié)最大徑、實(shí)性成分比例的ROC分析。
癌前病變或早期肺癌在影像學(xué)檢查中常常表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié),隨著影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用的普及,這類(lèi)肺結(jié)節(jié)的檢出越來(lái)越多且病灶越來(lái)越小,密度多變。不同病理發(fā)展階段的肺癌侵襲性不同,相應(yīng)的臨床治療方式也有區(qū)別:低侵襲性病變?nèi)鏏AH或AIS,可定期隨訪(fǎng)而非手術(shù)切除[3],而高侵襲性病變則須盡快手術(shù)切除。胸外科醫(yī)生也可依據(jù)侵襲性不同而在肺實(shí)質(zhì)切除范圍、淋巴結(jié)清掃區(qū)域等方面制定個(gè)體化策略,從而改善患者預(yù)后。因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肺結(jié)節(jié)的侵襲性是有臨床意義的?,F(xiàn)階段影像是肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及隨訪(fǎng)的最主要手段[4]。MSCT具有較高的密度分辨率、空間分辨率和強(qiáng)大的圖像后處理功能,能夠獲取病變的高清晰細(xì)節(jié)圖,一定程度上可以反映其病理改變,從而預(yù)測(cè)病理亞型[2]。但不同病理亞型肺結(jié)節(jié)的CT征象?;ビ兄丿B[5],有時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)相同的兩個(gè)結(jié)節(jié),其侵襲性可能完全不同,鑒別比較困難。
本組研究共納入肺癌患者共95例97個(gè)結(jié)節(jié),磨玻璃肺結(jié)節(jié)(Ground glass opacity, GGO)69個(gè),占71.1%,病理診斷為肺腺癌(癌前病變和早期肺腺癌)的結(jié)節(jié)占95.9%,僅有4個(gè)為非腺癌結(jié)節(jié)(包括SQ3個(gè)和LC1個(gè)),可能GGO與肺腺癌有一定相關(guān)性,也可能未納入其他臨床資料如年齡、性別、吸煙史等造成結(jié)果偏倚。文獻(xiàn)報(bào)道近年來(lái)肺腺癌發(fā)病率持續(xù)上升,目前已成為肺癌中最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型[6],相關(guān)病因及流行病學(xué)特點(diǎn)還有待大數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。
本組研究顯示,最大徑≤2cm小結(jié)節(jié)的CT征象隨侵襲性不同而不同,低侵襲性組與高侵襲性組在病灶最大徑、實(shí)性成分比例、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征存在顯著差異(P<0.05)。其他的一些CT表現(xiàn)如病灶形狀、病灶邊界、毛刺征、空泡征及支氣管充氣征在侵襲性低高組別之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)表1結(jié)果,我們對(duì)病灶最大徑、實(shí)性成分比例兩項(xiàng)定量指標(biāo)行ROC分析,當(dāng)靈敏度和特異度分別為72.9%和81.6%時(shí)取得病灶最大徑的分割值為10.2mm。當(dāng)靈敏度和特異度分別為84.7%和81.5%時(shí)取得實(shí)性成分比例的分割值為37.4%。
腫瘤的進(jìn)展主要表現(xiàn)在大小和異質(zhì)性,相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)為病灶大小與實(shí)性成分比例的變化。本組結(jié)果表明,高侵襲性組病灶最大徑與實(shí)性成分比例均要大于低侵襲性組。Horeweg等[7]報(bào)道,<5mm結(jié)節(jié)的肺癌概率和無(wú)肺內(nèi)結(jié)節(jié)組相仿;5~10mm結(jié)節(jié)的肺癌概率為1.3%,>10mm結(jié)節(jié)的肺癌概率增加到15.2%,說(shuō)明結(jié)節(jié)大小與惡性概率呈正相關(guān),結(jié)節(jié)越大其具有侵襲性可能性越大,與我們的分析結(jié)果一致。通過(guò)ROC分析,我們得出判斷結(jié)節(jié)是否具有侵襲性的分割值為10.2mm,AUC為0.823,與國(guó)內(nèi)外普遍報(bào)道的研究結(jié)果相接近,可以認(rèn)為10mm是區(qū)分結(jié)節(jié)有無(wú)侵襲性的良好閾值。Godoy等[8]認(rèn)為對(duì)于<5mm的PGGO無(wú)需CT隨訪(fǎng),而我們發(fā)現(xiàn)2個(gè)最大徑<5mmPGGO術(shù)后病理診斷MIA,查閱病史發(fā)現(xiàn)兩例均有長(zhǎng)期吸煙史,所以認(rèn)為吸煙史也是評(píng)估的惡性概率的一個(gè)重要指標(biāo)。實(shí)性成分常代表侵襲性生長(zhǎng)的腫瘤[9],是由于癌細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡萎陷、出血及纖維疤痕增生等原因,實(shí)性成分比例越高預(yù)示病灶侵襲越強(qiáng)[10]我們對(duì)兩組結(jié)節(jié)的實(shí)性成分比例進(jìn)行ROC分析,當(dāng)靈敏度和特異度分別為84.7%和81.5%時(shí)取得實(shí)性成分比例的分割值為37.4%,提示當(dāng)實(shí)性成分比例>37.4%時(shí),病灶可能具有較高的侵襲性。對(duì)于實(shí)性成分的觀察必須多維度觀察,避免假象。而對(duì)于實(shí)性成分的CT測(cè)定方法,在既有文獻(xiàn)中沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于CT圖像上從純磨玻璃影到實(shí)性密度之間是逐漸過(guò)渡的,如何來(lái)界定實(shí)性成分及CT值的定量標(biāo)準(zhǔn)有待規(guī)范。本組病例按肺窗上高于磨玻璃密度區(qū)域視為實(shí)性成分,也有研究采用縱隔窗能顯示的部分視作病灶的實(shí)性成分,其準(zhǔn)確性有待更科學(xué)的方法來(lái)驗(yàn)證。由于是回顧性分析,在掃描方法上未取大矩陣或靶掃描來(lái)顯示更多細(xì)節(jié),在病灶測(cè)量上可能存在誤差,未納入對(duì)判斷侵襲性有重要作用的倍增時(shí)間[11],樣本量偏小等,這些因素都可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚,有待今后完善改進(jìn)。
綜上所述,盡管現(xiàn)階段要做到影像表現(xiàn)與病理亞型的完全對(duì)應(yīng)一致還不現(xiàn)實(shí),但上述CT征象可以作為準(zhǔn)確鑒別小結(jié)節(jié)肺癌侵襲性重要參考,當(dāng)出現(xiàn)這些征象時(shí)預(yù)示病灶可能已具有較高的侵襲性,胸外科醫(yī)生須及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。
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