翟瑞瓊

許昌市中醫(yī)院內(nèi)三科，河南許昌 461000

糖尿病神經(jīng)源性膀胱是指由于自主神經(jīng)尤其是副交感神經(jīng)功能障礙所引起的排尿反射異常、膀胱功能障礙。本病是糖尿病患者常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)慢性并發(fā)癥，初期發(fā)病較為隱匿，但隨著病情發(fā)展，患者逐漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿無(wú)力等不適癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)尿潴留，給患者日常生活及工作帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。目前，臨床治療以控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，雖取得一定治療效果，但總體療效不甚理想，因此在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上尋求更加有效的輔助治療措施，具有重大意義。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥學(xué)不斷發(fā)展，中醫(yī)可通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑等方法治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱，且不良反應(yīng)少，具有一定治療優(yōu)勢(shì)[1-3]。本項(xiàng)研究應(yīng)用自擬補(bǔ)腎利尿方聯(lián)合西藥治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱，取得不錯(cuò)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年3月—2018年3月收治的糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。觀察組，其中男19例，女27例；年齡(56.38±7.21)歲，年齡范圍為45～78歲；病程(6.15±1.21)年，病程范圍為3～11年。對(duì)照組，其中男17例，女29例；年齡(57.02±7.25)歲，年齡范圍為44～79歲；病程(6.10±1.19)年，病程范圍為3～10年。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的《糖尿病神經(jīng)源性膀胱中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[4]中本病相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病病史；②臨床表現(xiàn)為小便不利甚或點(diǎn)滴不出，小腹脹滿或脹痛，小便不甚赤澀，但淋瀝不已或張力性尿失禁，恥骨上觸診飽滿或充盈有包塊，叩診呈濁音；③B超檢查，可見(jiàn)膀胱殘余尿量增加；尿流動(dòng)力學(xué)檢查示最大尿流量(UF)，膀胱容量增大；膀胱收縮能力早期可見(jiàn)反射亢進(jìn)，晚期則無(wú)反射、殘余尿量增加。膀胱壓力容積(CMG)測(cè)定，逼尿肌無(wú)反射，多數(shù)患者膀胱內(nèi)持續(xù)低壓力。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前1周內(nèi)未服用可能影響膀胱功能或自主神經(jīng)功能的藥物；③患者及家屬均同意本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺增生、尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤等其他原因?qū)е碌呐拍虍惓?；②腦血管疾病、帕金森病、脊髓損傷等其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)源性膀胱；③合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；④精神異常，不具備認(rèn)知能力者；⑤藥敏試驗(yàn)過(guò)敏者。

1.4 治療方法

2組患者均進(jìn)行常規(guī)糖尿病治療，包括健康宣教、調(diào)整飲食、合理運(yùn)動(dòng)、降低血糖、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等，定期進(jìn)行膀胱排尿訓(xùn)練，適當(dāng)增加體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以甲鈷胺注射液(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043557)肌肉注射，0.5 mg/次，1次/d，3次/周；枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315)飯前口服，5 mg/次，3次/d。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合自擬補(bǔ)腎利尿方治療，方藥組成為黃芪30 g，熟地15 g，車前子15 g，益母草15 g，當(dāng)歸10 g，香附10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，川芎10 g，地龍10 g，甘草10 g；膀胱濕熱者加蒲公英30 g，黃柏10 g；尿量較多者加桑螵蛸10 g，五味子10 g；上述藥物水煎取汁，每日1劑，分早晚2次溫服。2組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者治療前后空腹血糖及餐后2 h血糖，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。比較2組患者治療前后膀胱殘余尿量，采用B超測(cè)量患者治療前1 d及治療3個(gè)月后第1 d清晨排尿后的膀胱殘余尿量。比較2組患者治療過(guò)程中用藥安全性，檢測(cè)2組患者血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能情況。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及體征基本消失，膀胱殘余尿量減少≥85%為顯效；癥狀及體征明顯改善，35%≤膀胱殘余尿量減少<85%為有效；癥狀及體征未有改善，膀胱殘余尿量減少<35%或未有改善為無(wú)效?？傆行?[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組治療總有效率為93.48%，顯著高于對(duì)照組的78.26%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n=46，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 空腹血糖、餐后2 h血糖及膀胱殘余尿量比較

治療前，2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及膀胱殘余尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖均較治療前明顯下降(P<0.05)，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者膀胱殘余尿量較治療前明顯下降，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯不適，且血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能檢查均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

糖尿病神經(jīng)源性膀胱的特征為排尿功能障礙和膀胱平滑肌麻痹，目前該疾病的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為其可能與高血糖長(zhǎng)期作用而導(dǎo)致周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘改變及神經(jīng)沖動(dòng)傳出受阻等有關(guān)[6]。膀胱病變的臨床表現(xiàn)與糖尿病持續(xù)時(shí)間具有一定相關(guān)性，因此臨床針對(duì)糖尿病神經(jīng)源性膀胱治療的主要目的是，在控制患者血糖水平穩(wěn)定基礎(chǔ)上，對(duì)患者腎功能進(jìn)行保護(hù)，以提高排尿功能，改善臨床不適癥狀，提升生活質(zhì)量。目前臨床中以西藥為主，主要進(jìn)行促神經(jīng)元修復(fù)、提高膀胱順應(yīng)性、舒張尿道外括約肌等治療，其中以甲鈷胺注射液及枸櫞酸莫沙必利片等藥物較為常用。甲鈷胺注射液是維生素B12的甲基化活性抑制劑，可進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞中促進(jìn)卵磷脂、蛋白質(zhì)等合成，同時(shí)刺激神經(jīng)軸突再生，從而修復(fù)損傷神經(jīng)細(xì)胞[7]。莫沙必利為選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑，口服后吸收進(jìn)入人體可分布于膀胱組織中，作用于膀胱肌間神經(jīng)叢，促使乙酰膽堿的生理性釋放，促進(jìn)膀胱收縮改善肌無(wú)力而利于排尿[8]。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“淋證”范疇，病機(jī)為消渴日久，傷津耗氣，而致氣虛無(wú)力，血行不暢，血瘀脈絡(luò)；或是氣陰兩虛，腎陽(yáng)不足，致命門火衰，蒸騰氣化無(wú)力。因此中醫(yī)治療主張以行氣利尿、化瘀補(bǔ)腎為基本治療原則。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，治療后2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖均較治療前明顯下降，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與2組患者均堅(jiān)持降低血糖、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等治療有關(guān)，從而有效維持血糖水平穩(wěn)定。此外，本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，治療后，2組患者膀胱殘余尿量較治療前明顯下降，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療總有效率為93.48%，顯著高于對(duì)照組的78.26%。結(jié)果表明自擬補(bǔ)腎利尿方聯(lián)合西藥治療可有效降低糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱殘余尿量，改善臨床癥狀，提高治療效果。究其原因?yàn)樽詳M補(bǔ)腎利尿方中，黃芪補(bǔ)氣固表；當(dāng)歸活血止痛；車前子清熱利尿、滲濕通淋；熟地滋陰補(bǔ)血、益精填髓；川芎活血止痛；川牛膝引藥下行、活血祛瘀；益母草消腫利尿。諸藥聯(lián)用，共奏行氣利尿、活血祛瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[9]，方中黃芪中含有的皂苷多糖等物質(zhì)，具有抗氧化及抑制醛糖還原酶作用，并且能夠抑制系膜細(xì)胞增生，減輕腎臟肥大，起到改善腎功能作用，從而有效預(yù)防和治療糖尿病腎病。本方聯(lián)合西藥治療可提升糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者治療效果，改善臨床癥狀，加快康復(fù)進(jìn)程。

表2 2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及膀胱殘余尿量比較(n=46，±s)

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

綜上所述，應(yīng)用自擬補(bǔ)腎利尿方聯(lián)合西藥治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱可提升治療效果，有效減少膀胱殘余尿量，且用藥安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。