姜維娜 馬 堯

1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 1100322遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽 110034

糖尿病已成為當(dāng)前威脅人類健康最主要的非傳染性疾病之一，2010年我國31省市9萬余人糖尿病調(diào)查[1]顯示：我國糖尿病患病率已達(dá)9.65%。2013年寧光團隊調(diào)查[2]顯示：我國糖尿病患病率高達(dá)11.6%。目前中國糖尿病患者總數(shù)已高居世界第一，世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2025年全球糖尿病患者將會超過3億人。胰島素抵抗和胰島功能受損是糖尿病的主要發(fā)病機制，這兩個因素與糖尿病常見中醫(yī)證型是否存在一定聯(lián)系，日益受到眾多學(xué)者的重視。近年來，針對糖尿病的證候分布學(xué)研究[3-5]顯示，濕熱困脾、氣陰兩虛及血瘀脈絡(luò)這3個證型被認(rèn)為是糖尿病最常見的中醫(yī)證型。本文旨在討論2型糖尿病患者常見中醫(yī)證型與胰島素抵抗及β細(xì)胞功能的關(guān)系，期望能為中醫(yī)藥防治糖尿病、改善胰島功能、增加胰島素敏感性提供一定的理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有糖尿病典型三多一少癥狀，即多飲、多尿、多食、體重下降，加上靜脈血漿葡萄糖水平符合以下條件之一即可做出診斷：①隨機血糖≥11.1 mmol/L；②禁食8 h以上，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；③葡萄糖耐量試驗，葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中消渴病相關(guān)的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：①氣陰兩虛證 主癥為咽干口燥，倦怠乏力；次癥為多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘；舌脈為舌紅少津液，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無力，或細(xì)而弦；②濕熱困脾證 主癥為胸脘腹脹，或食后飽滿，頭身困重；次癥為體形肥胖，心胸?zé)?，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽；舌脈為舌紅苔黃膩，脈滑而數(shù)；③血瘀脈絡(luò)證 主癥為胸痛，脅痛，腰痛，背痛，部位固定，或為刺痛，肢體麻木，疼痛夜甚；次癥為肌膚甲錯，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠；舌脈為舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫紆曲，脈弦，或沉而澀。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛、濕熱困脾、血瘀脈絡(luò)證型之一者；③年齡18～70歲，性別不限；④3個月內(nèi)未接受胰島素、促泌劑、增敏劑治療者；⑤患者及家屬均同意參與本項研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型糖尿病患者；②妊娠或哺乳期婦女；③存在認(rèn)知障礙及嚴(yán)重焦慮、抑郁患者；④嚴(yán)重心、肺疾病或肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；⑤惡性腫瘤及血液病患者；⑥伴有糖尿病急性并發(fā)癥者；⑦中醫(yī)辨證無主次之分或證型復(fù)雜者。

1.3 一般資料

選取2014年8月—2016年8月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者60例，按照中醫(yī)證候診斷結(jié)果分為氣陰兩虛組、濕熱困脾組和血瘀脈絡(luò)組，每組20例。氣陰兩虛組，其中男11例，女9例；年齡(55.10±7.30)歲，年齡范圍為47～63歲；病程(5.83±4.71)年，病程范圍為1～11年。濕熱困脾組，其中男10例，女10例；年齡(52.62±9.35)歲，年齡范圍為43～62歲；病程(3.92±1.53)年，病程范圍為2～10年。血瘀脈絡(luò)組，其中男9例，女11例；年齡(53.16±5.20)歲，年齡范圍為47～60歲；病程(8.81±3.65)年，病程范圍為2～13年。3組患者性別、年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者病程方面比較，氣陰兩虛組與濕熱困脾組之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血瘀脈絡(luò)組的病程明顯長于氣陰兩虛組及濕熱困脾組(P<0.05)。

1.4 觀察指標(biāo)

測定空腹血糖(FPG)及空腹胰島素(FIN)，抽取清晨空腹肘靜脈血5 mL，于37℃溫水浴15 min后，置于低溫離心機中以3 000 r/min，離心10 min，吸取血清分裝，氧化酶法測定FPG(mmol/L)，化學(xué)發(fā)光法測定FIN(μU/mL)。計算腰臀比(WHR)及體重指數(shù)(BMI)，WHR=腰圍(cm)/臀圍(cm)，BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高(m)2。計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)及胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)，應(yīng)用自身穩(wěn)態(tài)模型評估法(HOMA公式)計算，HOMA-IR=(FPG×FIN)/22.5，HOMA-β=[(20×FIN)/(FPG-3.53)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 FPG及FIN比較

3組患者FPG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者FIN比較，氣陰兩虛組與血瘀脈絡(luò)組之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；濕熱困脾組的FIN明顯高于氣陰兩虛組及血瘀脈絡(luò)組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者FPG及FIN比較(n=20，±s)

與氣陰兩虛組比較*P<0.05；與血瘀脈絡(luò)組比較△P<0.05

2.2 WHR及BMI比較

3組患者WHR及BMI比較，氣陰兩虛組與血瘀脈絡(luò)組之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；濕熱困脾組的WHR及BMI明顯高于氣陰兩虛組及血瘀脈絡(luò)組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者WHR及BMI比較(n=20，±s)

與氣陰兩虛組比較*P<0.05；與血瘀脈絡(luò)組比較△P<0.05

2.3 HOMA-IR及HOMA-β比較

3組患者HOMA-IR比較，氣陰兩虛組與血瘀脈絡(luò)組之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；濕熱困脾組的HOMA-IR明顯高于氣陰兩虛組及血瘀脈絡(luò)組(P<0.05)。3組患者HOMA-β比較，氣陰兩虛組與濕熱困脾組之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血瘀脈絡(luò)組的HOMA-β明顯低于氣陰兩虛組及濕熱困脾組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者HOMA-IR及HOMA-β比較(n=20，±s)

與氣陰兩虛組比較*P<0.05；與血瘀脈絡(luò)組比較△P<0.05；與濕熱困脾組比較#P<0.05

3 討論

BMI是評價人體超重與否及衡量人體脂肪含量的重要指標(biāo)。WHR反應(yīng)腰腹部脂肪含量，是診斷向心性肥胖的重要指標(biāo)。劉春燕[8]等研究表明，WHR與胰島素水平及胰島素抵抗有一定相關(guān)性。任穎[9]等研究表明，腹部脂肪沉積過多是我國2型糖尿病患者脂肪分布的主要特征。本項研究結(jié)果顯示濕熱困脾組患者的BMI、WHR明顯高于氣陰兩虛組和血瘀脈絡(luò)組，說明2型糖尿病中濕熱困脾證患者體重超標(biāo)情況最嚴(yán)重，向心性肥胖更明顯。目前，越來越多證據(jù)[10-11]表明肥胖是2型糖尿病的重要發(fā)病因素，體重超重者的糖尿病患病率是正常人的3倍。正如《素問·奇病論》所云：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食肥美而多肥也……轉(zhuǎn)為消渴?！毕什∪孙嬍巢还?jié)，過食肥甘，脾胃運化失常，聚濕成痰，日久化熱而成濕熱困脾之證，因此2型糖尿病之肥胖者大多屬于濕熱困脾證，同時伴有血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)異常。

英國前瞻性糖尿病研究[12]表明，在確診糖尿病時，患者胰島功能只剩下正常的50%左右，隨后胰島功能還會以每年4%～5%的速度下降。正是因為胰島素的絕對或相對不足，才導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示血瘀脈絡(luò)組患者的HOMA-β明顯低于氣陰兩虛組和濕熱困脾組，結(jié)合血瘀脈絡(luò)組病程明顯長于氣陰兩虛組和濕熱困脾組，可以看出病程越長，β細(xì)胞功能就越差，這也與該項英國研究的結(jié)果相符。陳云英等[13]通過對75例糖尿病患者的研究也發(fā)現(xiàn)，不同證型胰島β細(xì)胞功能規(guī)律為，無癥狀組、陰虛熱盛證組、氣陰兩虛證組、氣滯血瘀證組，β細(xì)胞功能依次降低。

胰島素抵抗作為糖尿病重要病機之一，貫穿于2型糖尿病整個病程。部分患者在診斷糖尿病之前就已存在胰島素抵抗。本研究結(jié)果顯示濕熱困脾組患者的HOMA-IR水平顯著高于氣陰兩虛組及血瘀脈絡(luò)組，說明糖尿病諸多證型中濕熱困脾證的胰島素抵抗程度更加嚴(yán)重。這與國內(nèi)其他學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果相一致，丁學(xué)屏[14]對不同證型2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，各個證型均存在胰島素抵抗，以濕熱內(nèi)蘊證和陰陽兩虛證最為嚴(yán)重；而在氣陰兩虛證中兼夾濕熱證與非兼夾濕熱證相比，前者胰島素抵抗程度更為嚴(yán)重，表明濕熱證對于胰島素抵抗可能有加重作用。

綜上所述，濕熱困脾證患者體重超標(biāo)及腹型肥胖程度嚴(yán)重，濕熱困脾證患者胰島素抵抗程度嚴(yán)重，血瘀脈絡(luò)證患者胰島功能較差，病程較長。2型糖尿病不同中醫(yī)證型之間，胰島素抵抗程度、β細(xì)胞功能是存在差異的，合理應(yīng)用中醫(yī)辨證論治理論，針對各個證型進(jìn)行干預(yù)，對中醫(yī)藥防治糖尿病來說意義重大。