莊雅娟，李云超，貫麗娟，王紅陽

(1. 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；2. 開灤總醫(yī)院，河北 唐山 063000)

鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎即患者在住院期間進(jìn)行機(jī)械通氣48～72 h內(nèi)感染鮑曼不動(dòng)桿菌而引發(fā)的肺部感染，是一種院內(nèi)感染疾病[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭陰性菌，其具有較強(qiáng)的獲得性耐藥和生存能力，而由于抗生素的濫用，出現(xiàn)了多重耐藥甚至全耐藥[2]，使其導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎極難治療，病死率較高。在以往的治療方案中，多選用碳青霉烯類抗生素治療，但鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)此類抗生素的耐藥性逐漸增高，使臨床療效下降，且該類抗生素具有一定神經(jīng)毒性作用，產(chǎn)生的相關(guān)問題日益增多[3-4]。對(duì)于臨床中耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，尚無統(tǒng)一、有效、安全的治療方案。替加環(huán)素是一種對(duì)絕大多數(shù)革蘭陰性菌極為敏感的四環(huán)素類抗生素，其具有廣譜抗微生物活性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多為風(fēng)寒外束、內(nèi)積痰飲證，治宜解表散寒、溫化寒飲。本研究觀察了替加環(huán)素聯(lián)合小青龍湯霧化吸入治療耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床療效及對(duì)血清炎性因子的影響，旨在為該病的治療提供更有效的方案。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年4月—2017年2月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的89例耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，均符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中外寒內(nèi)飲證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者病情穩(wěn)定；機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)肺炎；體溫≥38 ℃或體溫<36.0 ℃；外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)>10×109L-1或<4×109L-1；胸部平片檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶；氣道有膿性分泌物；泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，且對(duì)除碳青霉烯類之外的單環(huán)內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基苷類等藥物耐藥；患者對(duì)治療藥物不過敏。排除機(jī)械通氣<48 h者，患有免疫缺陷性疾病者，肺結(jié)核、肺水腫、肺腫瘤、肺栓塞與咯血量>150 mL/24 h者，伴肝、腎功能損害及其他系統(tǒng)嚴(yán)重感染或原發(fā)疾病者。將89例患者隨機(jī)分為2組：觀察組45例，男27例，女18例；年齡43～67(55.89±11.84)歲。對(duì)照組44例，男26例，女18例；年齡45～66(55.73±10.30)歲。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組給予替加環(huán)素注射液(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133044)首次100 mg，隨后每次50 mg加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，每天2次；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予小青龍湯霧化吸入治療，藥物組成：麻黃5 g、桂枝8 g、姜半夏8 g，細(xì)辛3 g、醋五味子6 g、干姜8 g、白芍10 g、生甘草3 g，煎取300 mL藥液，去渣過濾，取150 mL藥液于霧化吸器進(jìn)行霧化吸入治療，每次30 min，每天2次。2組均以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定有關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：發(fā)熱、氣道膿性分泌物、肺部浸潤(rùn)病灶均顯著改善或完全消失；有效：發(fā)熱、氣道膿性分泌物、肺部浸潤(rùn)病灶均有所改善；無效：發(fā)熱、氣道膿性分泌物、肺部浸潤(rùn)病灶均無明顯改善或惡化，最后改用其他藥物治療或死亡。顯效率+有效率為總有效率。

1.3.2住院時(shí)間與主要癥狀恢復(fù)正常時(shí)間 統(tǒng)計(jì)2組患者住院時(shí)間及發(fā)熱、氣道膿性分泌物、肺部浸潤(rùn)病灶消失時(shí)間(隨訪統(tǒng)計(jì))。

1.3.3血清炎性標(biāo)志物指標(biāo)水平 分別于治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血6 mL，應(yīng)用深圳市庫貝爾生物科技股份有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化檢測(cè)儀測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，應(yīng)用濟(jì)南格利特科技有限公司生產(chǎn)的GRT-6008型血液分析儀測(cè)定WBC及中性粒細(xì)胞水平(N)。

1.3.4不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療2個(gè)療程后，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組住院時(shí)間及主要癥狀恢復(fù)正常時(shí)間比較觀察組住院時(shí)間及發(fā)熱、氣道膿性分泌物以及肺部浸潤(rùn)病灶消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血清炎性標(biāo)志物水平比較 治療前2組各項(xiàng)血清炎性標(biāo)志物水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2個(gè)療程后，2組各指標(biāo)水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照

表2 2組住院時(shí)間及主要癥狀消失時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

組(P<0.05)。見表3。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。

3 討 論

由于器械通氣和呼吸機(jī)在呼吸暫停與呼吸衰竭中的廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床發(fā)病率逐漸增加，而此種情況發(fā)生時(shí)常導(dǎo)致患者搶救困難系數(shù)增加，死亡率增高[8]。據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的頻發(fā)、搶救困難、死亡率增高與鮑曼不動(dòng)桿菌關(guān)系密切，且隨著呼吸機(jī)時(shí)間使用延長(zhǎng)，感染鮑曼不動(dòng)桿菌的概率也越大[9]。鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，當(dāng)行機(jī)械通氣或長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)時(shí)，呼吸道黏膜完整性遭到破壞，呼吸道因氣管套管等異物刺激產(chǎn)生大量分泌物，極有利于本菌的繁殖[10]。碳青霉烯類抗生素因具有抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣的特點(diǎn)，長(zhǎng)期以來一直作為鮑曼不動(dòng)桿菌感染的一線用藥，但鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率逐年增高，甚至出現(xiàn)了鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥和多重耐藥的現(xiàn)象。目前，在臨床中尋找耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎更安全、合理、耐藥率低的最佳治療方案，是現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)方向。近年研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素治療耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效較好，成為耐碳青霉烯類抗生素患者的新選擇[11]。另外隨著中醫(yī)理論的發(fā)掘與中藥藥理研究的開展，中藥的廣譜抗菌、低耐藥率的特點(diǎn)越來越受到臨床工作者的重視，因而探討有效、安全的中西醫(yī)結(jié)合診療方案具有重要意義。

表3 2組治療前后血炎性標(biāo)志物水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的歷代古籍文獻(xiàn)中從未有過呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的記載，但根據(jù)本病癥狀可歸于“肺癰”“肺萎”“喘”等范疇?！峨y經(jīng)·四十九難》言：“形寒飲冷則傷肺。”故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病為內(nèi)外合邪致病。其機(jī)制是由于患者本人脾胃素虛，痰飲停留于胃脘部，日久脾胃土虛化肺金之力不足，造成肺氣不充，進(jìn)而肺氣衛(wèi)外之力下降，不能抵御邪氣侵入，此時(shí)若感受外來邪氣，內(nèi)外合邪，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。針對(duì)本病外寒內(nèi)飲的病機(jī)，若只化內(nèi)飲，則表邪不除；若只散表邪，則內(nèi)飲不除。因此，需要化飲與解表配合，行表里雙解之功[12]。本研究選用小青龍湯治療本病，小青龍湯方中麻黃解表散寒、宣肺平喘，桂枝解肌散寒、平?jīng)_降逆，兩者相須而為君藥；細(xì)辛散寒通竅，干姜溫肺化飲，兩者助君藥解表祛邪而為臣；白芍養(yǎng)血和營，五味子斂肺止咳，兩藥佐使發(fā)散藥物不致太過，加半夏燥濕化痰共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，有益氣補(bǔ)土之功，為使。全方配伍合理、嚴(yán)謹(jǐn)，起散寒化飲之功。使用霧化吸入的方法，使藥物直達(dá)病所，療效明確、起效迅速。藥理學(xué)研究表明麻黃含有生物堿、有機(jī)氨基酸等重要成分，具有平喘、抗菌、抗過敏和免疫抑制作用[13]。桂枝含有香豆素、有機(jī)酸等成分，可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，具有抗炎、抗病毒等作用[14]。白芍含有白芍總苷等成分，具有抗炎、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能作用[15]。干姜含有揮發(fā)油與姜辣素等成分，具有抗炎殺菌、抗氧化等多種藥理作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療2個(gè)療程后，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間與主要癥狀體征消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，血WBC、N、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，且治療期間2組均未發(fā)生不良反應(yīng)。提示替加環(huán)素聯(lián)合小青龍湯霧化吸入治療耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效顯著，可快速改善癥狀體征，明顯降低血清炎性因子水平，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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