李學斌,楊 飛

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000)

心臟瓣膜病是一種心臟疾病，心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療心臟瓣膜病的主要方法，體外循環(huán)(CPB)過程中，主動脈阻斷與開放會造成心肌缺血再灌注損傷(I/R)，而且手術(shù)操作、氣管插管也不可避免地會造成患者應激反應，抑制應激反應、減輕心肌損傷對疾病預后至關(guān)重要[1-2]。既往研究表明，芬太尼對心肌有較好的保護作用，舒芬太尼也是常用于心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉用藥[3]，是否具有良好保護作用目前尚缺乏充分證據(jù)。本文采取隨機對照研究的方法探討舒芬太尼對心臟瓣膜置換術(shù)患者應激反應及心肌酶譜的影響，旨在為臨床選擇安全的麻醉用藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年5月—2015年4月擬行心臟瓣膜置換術(shù)患者72例為研究對象，納入標準：①符合心臟瓣膜病診斷標準，且經(jīng)臨床診斷確診；②無麻醉禁忌證；③ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；④NAHY分級Ⅱ～Ⅲ級；⑤無其他臟器功能障礙。排除標準：①重癥瓣膜病患者；②嚴重肝腎功能患者；③嚴重腦損傷患者；④麻醉藥物過敏者。其中男40例，女32例；年齡36～60(45.38±3.32)歲；體質(zhì)量60～75(65.33±3.71)kg；手術(shù)類型：二尖瓣置換術(shù)29例，主動脈瓣及二尖瓣置換術(shù)35例，主動脈瓣置換術(shù)8例；紐約心臟協(xié)會(NAHY)分級：Ⅱ級36例，Ⅲ級36例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅱ級42例，Ⅲ級30例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項后所有患者均簽署知情同意書，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例，2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型、NAHY分級、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8～12 h，麻醉前30 min肌注嗎啡10 mg、東莨菪堿0.3 mg，面罩吸氧，建立外周靜脈通路，橈動脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)控心電圖、脈搏血氧飽和度、動脈血氣指標。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05～0.08 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg；觀察組給予舒芬太尼1 μg/kg，對照組給予芬太尼7 μg/kg；麻醉維持：術(shù)中持續(xù)靜脈泵注異丙酚6～12 mg/(kg·h)、維庫溴銨0.2 mg/(kg·h)，切皮鋸胸骨以及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時，觀察組靜脈注射舒芬太尼2 μg/kg，對照組靜脈注射芬太尼14 μg/kg；術(shù)后常規(guī)呼吸機輔助呼吸，觀察處理低氧血癥、心律失常等并發(fā)癥。

1.3觀察指標

1.3.1應激反應 麻醉誘導前(t0)、插管5 min(t1)、插管10 min(t2)、術(shù)后24 h(t3)，采集靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)含量。檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，所有試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.2心肌酶譜 麻醉誘導前(t0)、手術(shù)結(jié)束時(t4)、術(shù)后24 h(t5)、術(shù)后48 h(t6)，采集患者空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清肌鈣蛋白(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量。檢測方法：cTnI采用化學發(fā)光法，CK采用速率法，CK-MB采用免疫抑制法，所有試劑均購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.3.3不良反應 統(tǒng)計分析2組惡心嘔吐、躁動、嗆咳、心動過速等不良反應。

2 結(jié) 果

2.1應激反應比較t0時點，2組血清Cor、E、NE含量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；t1、t2、t3時點，2組血清Cor、E、NE含量均明顯高于t0時點(P均<0.05)，觀察組血清Cor、E、NE含量均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.2心肌酶譜比較t0時點，2組血清cTnI、CK、CK-MB含量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；t4、t5、t6時點，2組血清cTnI、CK、CK-MB含量均明顯高于t0時點(P均<0.05)；觀察組血清cTnI、CK、CK-MB含量均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.3不良反應比較 觀察組發(fā)生不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

心臟瓣膜置換術(shù)為心臟外科常見且復雜手術(shù)，成功的體外循環(huán)是手術(shù)必備條件之一，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、心肺轉(zhuǎn)流等均可刺激機體產(chǎn)生強烈應激反應，腎素-血管緊張素-醛固酮功能系統(tǒng)異?；钴S，導致血漿Cor、E、NE增加[4]，可能誘發(fā)心律失常、心功能衰竭、代謝異常等并發(fā)癥，延緩術(shù)后恢復甚至危及患者生命。舒芬太尼為一種新型嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，能夠相對維持心血管外科手術(shù)患者血流動力學的相對穩(wěn)定，抑制手術(shù)所體外循環(huán)手術(shù)產(chǎn)生的應激反應[5]。本文通過比較2組手術(shù)不同時點Cor、E、NE等指標變化，所得結(jié)論也支持這一觀點。

表2 2組不同時間應激反應指標比較

注：①與t0時點比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組不同時點心肌酶譜指標比較

注：①與t0時點比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組不良反應情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=4.471,P=0.018。

心臟瓣膜置換術(shù)需要暫時阻斷主動脈后再予以開放，不可避免地會導致缺血-再灌注損傷的發(fā)生，形成急性心功能不全、惡性心律失常等一系列結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙，如何控制并減少心肌缺血-再灌注損傷成為心血管手術(shù)關(guān)注的焦點[6-7]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，具有鎮(zhèn)痛效果強(為芬太尼5～10倍)、持續(xù)時間長(為芬太尼2倍)、脂溶性好(為芬太尼2倍)等特點，靜脈給藥后可迅速分布于機體各組織，特別是有良好的血腦屏障透過能力[8-9]，動物實驗證明舒芬太尼有良好的心肌保護作用[10]，但應用于心血管外科臨床是否同樣具有心肌保護作用還缺乏足夠研究。

血清cTnI、CK、CK-MB是常用于評價心肌缺血-再灌注損傷的重要指標，cTnI是再生骨骼肌中唯一心肌損傷標志物，敏感性、特異性分別為99.6%，100%；CK、CK-MB是心肌酶學活性指標，其中CK-MB是心肌細胞中具有特征性的同工酶[11]。相關(guān)研究表明，心肌缺血-再灌注損傷時，血清cTnI、CK、CK-MB呈異常高表達狀態(tài)[12]。本研究中手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，2組cTnI、CK、CK-MB均明顯高于麻醉誘導前，說明心臟瓣膜置換術(shù)會誘發(fā)心肌損傷，觀察組血清cTnI、CK、CK-MB均明顯低于對照組，國內(nèi)外學者也有類似的文獻報道[13-14]，提示舒芬太尼有助于緩解心肌損傷程度，這也可以從2組手術(shù)不良反應比較中得到證實。

本研究結(jié)果表明，舒芬太尼有助于抑制心臟瓣膜置換術(shù)患者的應激反應，緩解心肌損傷，減少術(shù)后不良反應。本研究的局限性有二：一是樣本對象來源于同一家醫(yī)院并且樣本數(shù)量相對較少，二是觀察時點較少，難以完整動態(tài)評估對應激反應、心肌酶譜的影響，這均有待于今后擴大樣本進行進一步研究。

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[2] 王志杰，剛紹鵬，方開云. 右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響[J]. 貴州醫(yī)科大學學報，2016,41(9):1057-1060

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