黃一東 曾莉 黃魯剛 張杰 黃桂珍 馬學(xué) (四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科，四川 成都 610041)

尿道下裂是男性泌尿系統(tǒng)常見先天性畸形[1]，手術(shù)是治療尿道下裂唯一手段,手術(shù)并發(fā)癥較高[2-3]。由于患兒會(huì)陰區(qū)域衛(wèi)生條件較差，術(shù)前清理除了常規(guī)清洗會(huì)陰，剔除毛發(fā)以外，更重要的是分離包皮龜頭粘連，清理包皮垢，最大限度減少常駐菌、清除暫駐菌[4]。采用手術(shù)當(dāng)天麻醉下清理術(shù)野，評(píng)估實(shí)際完成情況、清理時(shí)間、疼痛程度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床選擇提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年入院初次手術(shù)的3歲以上尿道下裂患兒105例，分為前期組與后期組兩組。年齡3歲1月～11歲10月，平均年齡4歲6月。所有患兒一般情況好、既往無陰莖區(qū)域手術(shù)史、無瘢痕體質(zhì)、無手術(shù)、麻醉禁忌。術(shù)野皮膚完整無破損，術(shù)前尿檢無異常。前期組患兒51例，術(shù)前1天陰莖局部表面麻醉下清理術(shù)野，組內(nèi)包括陰莖型31例、陰囊型11例、會(huì)陰型9例；后期組患兒54例，采用手術(shù)當(dāng)天全麻下清理術(shù)野，組內(nèi)包括陰莖型33例、陰囊型12例、會(huì)陰型9例。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 前期組患兒術(shù)前一天，在病房床旁進(jìn)行，操作前10分鐘在患兒陰莖、包皮涂抹丁卡因膠漿表面麻醉劑5克后清理，第二日常規(guī)消毒后手術(shù)；后期組患兒手術(shù)當(dāng)日，在手術(shù)室進(jìn)行，喉罩下吸入七氟醚聯(lián)合骶管阻滯麻醉生效后清理，常規(guī)消毒后手術(shù)。尿道下裂手術(shù)方式包括TIP、Mathieu、Duckett、Koyanagi。手術(shù)由同一醫(yī)師主刀完成；由第一助手完成術(shù)野清理、術(shù)前消毒、術(shù)后敷料更換；術(shù)野清洗方法：患兒平臥位、臀部墊吸水護(hù)理墊，注意保暖及保護(hù)患兒隱私，溫水浸濕海綿，蘸取3M愛護(hù)佳9241(4%葡萄糖酸氯己定為主要有效成分[5])，清洗搓揉陰莖及外陰一分鐘，泡洗擦干、碘伏消毒后，鈍性分離龜頭包皮粘連，清除包皮垢，再次碘伏消毒。若患兒會(huì)陰部毛發(fā)已發(fā)育，需一并刮除。術(shù)后常規(guī)保留硅膠尿管7～12天，陰莖無菌敷料包扎，外裹彈力繃帶，使用靜脈抗生素3天，術(shù)后每2～3天更換敷料一次。

1.2.2 觀察指標(biāo) 表面麻醉下術(shù)野清理時(shí)，由三名小兒外科醫(yī)師分別進(jìn)行疼痛評(píng)分，取平均值；全麻下術(shù)野清理時(shí)，由三名麻醉醫(yī)師觀察患兒生理變化，評(píng)估麻醉效果。記錄術(shù)野清理是否完成、所需時(shí)間；術(shù)野清理時(shí)患兒疼痛評(píng)分；術(shù)后觀察切口，以局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)或有膿性分泌物為切口感染；觀察拔除尿管后尿瘺發(fā)生比例；隨訪觀察有無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.2.3 疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用Wong-Baker[6-7]面部表情量表法(圖1)，該量表有6種面部表情，0：無痛，2：有一點(diǎn)疼痛，4輕微疼痛，6：疼痛較明顯，8：疼痛較嚴(yán)重，10：劇烈疼痛。讓患兒指出哪種表情最能代表疼痛的程度，見圖1。全麻狀態(tài)下采用生理反應(yīng)PRST[8-9]評(píng)分法，通過觀察患兒麻醉狀態(tài)下pressure血壓、rate心率、sweat出汗、tear流淚變化評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。

1.2.4 術(shù)后隨訪 所有患兒均于術(shù)后2周、1、3、6月門診各隨訪一次，觀察排尿、皮瓣血運(yùn)、尿道憩室、尿道狹窄等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪時(shí)間9～23個(gè)月，中位時(shí)間13.7個(gè)月。

圖1 Wong-Baker面部表情量表Figure 1 Wong-Banker facial scale

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒清理完成率比較 前期組完成率86.3%，后期組完成率100%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒清理完成時(shí)間比較 前期組清理時(shí)間明顯長于后期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)；且各型尿道下裂在前、后期組清理時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，見表1。

2.3 兩組患兒清理疼痛評(píng)分比較 前期組清理完成患兒Wong-Baker疼痛評(píng)分(6.97±1.28)，未完成患兒疼痛評(píng)分(8.5±1)，疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。后期組在全麻加骶管阻滯下清理，采用PRST法(P血壓、R心率、S出汗、T流淚)評(píng)估,患兒生命體征平穩(wěn)，無波動(dòng)，提示全麻鎮(zhèn)痛效果良好，清理過程舒適，見表2。

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 前期組陰莖型術(shù)后2例出現(xiàn)傷口感染、漏尿，需要二期尿瘺修補(bǔ)，1例隨訪發(fā)現(xiàn)尿道狹窄需要定期尿道擴(kuò)張；前期組陰囊型1例出現(xiàn)感染、漏尿需要二期尿瘺修補(bǔ)；前期組會(huì)陰型1例出現(xiàn)感染、漏尿、皮瓣缺血，需要二期手術(shù)。后期組陰莖型術(shù)后2例出現(xiàn)傷口感染、漏尿，需要二期尿瘺修補(bǔ)，2例隨訪發(fā)現(xiàn)尿道狹窄需要定期尿道擴(kuò)張；后期組陰囊型1例出現(xiàn)感染、漏尿、皮瓣缺血需要二期手術(shù)；后期組會(huì)陰型1例出現(xiàn)感染、漏尿，需要二期尿瘺修補(bǔ)。前、后期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患兒清理完成情況及清理時(shí)間Table 1 Complete rate and time-consuming

表2 兩組患兒清理疼痛評(píng)分[n(×10-2)]Table 2 Pain score

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況Table3 Postoperative complications

3 討論

尿道下裂是男性泌尿系統(tǒng)常見先天性畸形[1]，一般表現(xiàn)為：尿道異位開口于陰莖腹側(cè)；陰莖異常下曲；包皮異常分布，背側(cè)包皮堆積呈帽狀，腹側(cè)包皮缺如。尿道下裂在出生存活的男性新生兒中發(fā)生率為1/122～1/1000[10]，我國報(bào)告男性圍產(chǎn)兒中尿道下裂發(fā)生率為1/2325，且由于工農(nóng)業(yè)污染，尿道下裂發(fā)病率有增加的趨勢(shì)[11-13]。手術(shù)是治療尿道下裂唯一手段，但患兒會(huì)陰區(qū)域衛(wèi)生條件較差，生活傷口感染率高，影響手術(shù)效果[14]；這是由于：①患兒包皮異常分布，包皮龜頭粘連，包皮垢集聚，極易潛藏、滋生細(xì)菌。②會(huì)陰區(qū)域皮膚皺褶多，皮膚附屬器官豐富，解剖關(guān)系密切距離肛門近。③會(huì)陰區(qū)域，菌株分布G+菌占55%以上，以表皮葡萄球菌為主，也有腸球菌、G+、G-桿菌散在分布[3.15]。因此術(shù)前清理工作十分重要，除了常規(guī)清洗會(huì)陰，剔除毛發(fā)以外，更重要的是分離包皮龜頭粘連，清理包皮垢，最大限度減少常駐菌、清除暫駐菌。以往常規(guī)在術(shù)前1天，床旁清理，雖然操作前使用表面麻醉劑，但由于疼痛不適、恐懼心理、兒童往往不配合操作，同時(shí)也給兒童及家長帶來心理負(fù)擔(dān)，容易激發(fā)醫(yī)患矛盾。因此，我們將術(shù)前1天床旁清理，改為手術(shù)當(dāng)天麻醉后進(jìn)行，比較實(shí)際完成情況、清理時(shí)間、疼痛程度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床選擇提供參考，通過我們的實(shí)際操作和觀察，認(rèn)為該方法值得推廣。

臨床常選用聚維酮碘涂擦[16]、肥皂水清洗[18]等方法都不同程度存在碘過敏、清潔效果有限等弊端。葡萄糖酸氯己定主要通過破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜及抑制脫氫酶的活性殺滅細(xì)菌，可殺滅腸道致病菌、化膿性球菌和致病性酵母菌。葡萄糖酸氯己定在會(huì)陰皮膚的殘留部分還能對(duì)藏匿于皮膚皺褶、毛囊，皮脂腺，汗腺內(nèi)的細(xì)菌起到長效抑制作用，持續(xù)抑菌時(shí)間可達(dá)1周[5]，目前已廣泛用于骨關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)前皮膚清潔及picc管道周圍皮膚清潔[18]、葡萄糖酸氯己定已與其他抗生素配合沖洗鼻腔，能夠根除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的定殖[19]。3M愛護(hù)佳9241消毒劑含有護(hù)膚增效劑，無刺激性較適合用于兒童會(huì)陰區(qū)域嬌嫩的皮膚[20]。

在清理完成方面：后期組完成率更高，說明清理完成與否，主要受麻醉方式影響，全麻將明顯提高清理完成率。如果將兩組各型尿道下裂進(jìn)行組間比較，雖然前期組陰囊型、會(huì)陰型清理完成率低于后期組，但是由于病例數(shù)有限，未能體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，今后還需要積累更多該尿道下裂型患兒資料，予以證實(shí)。在清理時(shí)間方面：后期組更節(jié)約時(shí)間，前期組在表面麻醉下操作，一般需要2～3人協(xié)助，在安撫控制患兒上花了更多時(shí)間，如果將操作前提前10分鐘使用表面麻醉劑的時(shí)間記入在內(nèi)，則差異更加明顯。后期組在全麻下操作幾乎無干擾，僅需一人操作即可，無需專門安排人員安撫、控制患兒，明顯節(jié)約了時(shí)間和人力。

在患兒疼痛評(píng)分方面：由于3歲以上和3歲以下患兒疼痛評(píng)分方法不同[21]，本組病例僅將3歲以上的患兒納入研究。前期組在表面麻醉下操作，雖然86.3%的患兒完成了清理工作，但痛感評(píng)分高達(dá)6.97±1.28，鎮(zhèn)痛效果不理想，在清理過程中患兒身體痛苦、家長精神痛苦焦慮、醫(yī)護(hù)人員緊張，各方面體驗(yàn)都不佳，且有容易激發(fā)醫(yī)患矛盾；剩下13.7%未完成患兒的疼痛評(píng)分達(dá)到8.5±1，這部分患兒既承受了操作的痛苦，又沒有完成清理工作，往往需要手術(shù)日麻醉下再次清理，顯得得不償失。故手術(shù)當(dāng)天全麻下清理的意義就在于此，100%的清理完成率，操作時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果可靠，操作過程無痛感，避免了家長精神負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員也可輕松操作。為了比較兩種方法清理效果有無差異，我們觀察、隨訪術(shù)后傷口恢復(fù)、皮瓣血運(yùn)、漏尿、狹窄、憩室等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明兩組清理效果相當(dāng)。

4 結(jié)論

兒童尿道下裂手術(shù)當(dāng)天全麻下使用葡萄糖酸氯己定清理術(shù)野，具有操作完成率高(100%)、操作時(shí)間短、需要人手少、患兒無痛苦、家長無心理負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢(shì)，清理效果與術(shù)前1天清理效果相當(dāng)，可在臨床推薦采用。由于本研究樣本量有限，尿道下裂分型較多，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響還需要更大樣本、更長時(shí)間的觀察來證實(shí)。

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