賈曉艷，李賜恩，景莉娟，宋衛(wèi)鋒，陶海龍

長期以來，右室心尖起搏（RVAP）被認為是永久性心室起搏患者的標準治療方案，但是長期的右心室起搏可導致左室非對稱性增厚及擴張[1]，心肌細胞排列紊亂及纖維化[2]，同時導致左室非同步收縮及結構功能改變。相關研究表明，右心室起搏患者死亡風險增加，心力衰竭（心衰）住院率及永久性房顫（AF）發(fā)生率增加相關[3-5]。直接希氏束起搏（HBP）的定位和電極固定難度較大，手術時間長，起搏閾值高及存在潛在的損傷或阻斷希氏束可能，在臨床實踐中并未得到大范圍推廣，國內對于希氏束起搏的研究更少。雖然有病例報道直接HBP的可行性及安全性[6,7]，但很少有研究報道其長期預后。本研究比較永久性HBP與傳統(tǒng)RVAP對患者左心結構和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年10月～2014年8月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科和鄭州大學人民醫(yī)院心內科因房室傳導阻滯住院行永久性起搏器植入術共39例患者。其中HBP組成功植入患者15例，而RVAP組成功起搏器植入18例。所有患者永久性起搏器植入均符合中國起搏電生理學會心臟起搏器植入的ⅠA類適應癥[8]。排除標準：①接受心臟再同步化治療患者；②嚴重的心臟瓣膜??；③急性心肌梗死；④嚴重的肝腎功能不全。本研究經過鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會和鄭州大學人民醫(yī)院倫理委員會的批準，所有入選患者均自愿參加本研究并且簽署知情同意書。所有患者均于術前常規(guī)行心臟彩超檢查及美國紐約心臟協(xié)會心功能分級（NYHA分級）；左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）的診斷采用GE Vivid E9超聲心動圖診斷儀器。在胸骨旁左室長軸斷面上，采用M型超聲心動圖測量LVEDD。在心尖四腔心切面采用Simpson，s法測量LVEF。

1.2 研究方法

1.2.1 HBP 即希氏束起搏，經股靜脈送入一根標測導管至三尖瓣瓣環(huán)前間隔部，外接多導電生理儀（型號2290），標測到較大的希氏束。HBP導線靜脈入路采用左頭靜脈或左腋靜脈，采用Medtronic公司生產的3830-69導線。植入過程在右前斜位30°X線透視下進行，必要時輔以左前斜位45°X線透視，調整C304 L-69可控指引導管遠端彎曲度，適當?shù)啬鏁r針旋轉，使其頭端接近并指向希氏束標測導管頭端，將3830導線從指引導管內穿刺向局部組織，使其頭端露出1 cm左右，如該導線記錄到大的希氏束、成功進行HBP，則順時針旋轉其遠心端4～5轉以固定，回撤指引導管至高位右房，調整導線張力，測定各項參數(shù)。在植入起搏器過程中，首先嘗試直接希氏束起搏（DHBP），但如果希氏束旁起搏（PHP）與心室融合，此位點同樣可以接受。

1.2.2 RVAP 即右心室起搏，采用Seldinger血管穿刺法穿刺左鎖骨下靜脈，均采用主動固定電極，右心室電極植入于右心室心尖部，右心房電極植入于右心耳部。術中記錄電極起搏閾值、阻抗、P波及R波振幅，X線下正側位透視起搏導線位置。

1.2.3 相關定義 直接希氏束起搏（DHBP）是根據(jù)Deshmukh等[9]定義如下：①在體表標準12導聯(lián)心電圖上，起搏QRS-T形態(tài)與間期自身節(jié)律下一致；②起搏信號至體表心電圖QRS波間期基本等同于心內電圖H-V間期；③從影像學來看，希氏束區(qū)起搏電極導線尖端位于希氏束區(qū)，三尖瓣環(huán)上緣附近；④低電壓起搏時無QRS波增寬，高電壓起搏時可奪獲心肌組織導致QRS波增寬，心肌內膜奪獲后起搏信號到QRS之間有類似顯性預激波。 希氏束旁起搏（PHP）定義如下：①體表心電圖上希氏束旁起搏（PHP）時 QRS較自身QRS寬，但至少比右心室心尖部起搏時少50 ms，一般起搏QRS寬度＜120～130 ms；②QRS波電軸方向同自身QRS波相同；③起搏信號與體表QRS波之間的間期<心內點圖中H-V間期。④起搏閾值通常較低（＜1 V），輸出電壓低時，心室肌被奪獲,表現(xiàn)為寬QRS波；提高輸出電壓時，心室肌和希氏束均被奪獲，表現(xiàn)為窄QRS波。

1.3 術后隨訪及評價指標 所有入選患者術后1、3、6、12、18、24個月進行隨訪及起搏器程控。程控內容包括：①心房、心室電極的感知、閾值及阻抗；②心房、心室累計起搏比例；③心律失常發(fā)生情況。隨訪24個月后分別記錄所有患者NYHA心功能分級、LVEF、LVEDD。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組之間比較應用方差分析，同組自身前后比較應用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較應用卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床基線資料及術前相關參數(shù)比較 兩組患者的一般臨床資料如性別、年齡、合并癥患者比例組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術前LVEF、LVEDD以及NYHA分級無統(tǒng)計學差異（表1）。

2.2 兩組患者起搏器植入結果、參數(shù)及并發(fā)癥HBP組成功植入起搏器者為15例，其中DHBP為9例（60%），而PHP患者6例（40%）；RVAP組成功起搏器植入為18例（85.7%）。HBP組平均操作時間與RVAP組相比相對較長，HBP組平均操作時間為（87±29）min，45～150 min之間，中位數(shù)為80 min，而RVAP組平均操作時間（67±24）min，40～130 min之間，中位數(shù)為61 min。分別記錄兩組起搏器植入時及術后2年心房、心室部位電極參數(shù)如感知、阻抗、閾值。與RVAP組相比起搏器植入5 min時，HBP組具有明顯高的起搏閾值[（1.36±0.90）V vs. （0.62±0.5）V，P＜0.001]，且在隨訪2年后，HBP組仍保持較高的起搏閾值。而兩組心房及心室感知、阻抗在起搏器植入時及術后2年均無明顯差異（表2）。

隨訪期間，HBP組有2例患者進行了心室導聯(lián)調整，而RVAP組由于導聯(lián)的移動，3例患者進行了調整；2組均無心包填塞手術并發(fā)癥，RVAP組有1例發(fā)生氣胸，1例起搏器囊袋血腫，而HBP組無氣胸及囊袋血腫發(fā)生。

2.3 兩種起搏模式下術前、術后心臟結構及功能的比較 在結束隨訪時，與HBP組比，RVAP組明顯降低了LVEF[（58.3±6.3）% vs. （50.8±7.5）%；P＝0.002]，LVEDD明顯增加[（43.1±4.6）mm vs. （53.3±7.9）mm；P＜0.001]，心功能顯著惡化[（1.4±0.8 vs. 2.5±0.9，P＜0.001]。隨訪2年結果分析顯示，HBP前后，LVEF、LVEDD、NYHA分級差別不大（P＞0.5）；而RVAP組，與術前相比，LVEF明顯降低[（56.9±8.2）% vs. （50.8±7.5）%，P＝0.016]，LVEDD明顯增加[（45.0±6.6）mm vs. （53.3±7.9）mm，P＝0.001]、NYHA分級顯著增加[（1.4±0.7） vs.（2.5±0.9），P＜0.001]（表3）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 不同起搏模式下起搏器植參數(shù)及術后2年對比（±s）

表2 不同起搏模式下起搏器植參數(shù)及術后2年對比（±s）

注：HBP：希氏束起搏；RVAP：右室心尖起搏

變量 HBP組 RVAP組 P值阻抗（?） — — —起搏器植入時 482±57 552±71 0.069術后2年 476±51 569±67 0.073感知（mV） — — —起搏器植入時 2.8±1.4 13±5 0.056術后2年 2.4±1.5 12±5 0.051閾值（V） — — —起搏器植入時 1.36±0.9 0.62±0.6 ＜0.001術后2年 1.51±0.8 0.81±0.5 ＜0.001

表3 不同起搏模式下術前術后心功能參數(shù)的比較

3 討論

本研究證明，對于進行心臟起搏器植入的患者，由于HBP避免了RVAP引起的心室非同步性收縮，因而其在改善患者心功能、降低心衰住院風險、降低起搏器術后死亡率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)的RVAP。既往關于HBP成功率報道差異很大，在44%～95%之間，其取決于研究工具的應用及研究人群的類型。Scherlag等于1967年首次在動物實驗中描述了直接希氏束起搏。2000年，Deshmukh等[9]首次針對18例慢性房顫患者房室結消融后行永久希氏束起搏的研究，評價此起搏模式的安全性和有效性，結果表明，與RVAP相比，HBP使激動正常下傳，QRS波明顯變窄，心室等容收縮時間縮短，左心室電機械延遲和心室內傳導延緩減輕，有利于保持正常的電激動順序和心室有序協(xié)調舒縮，使左心室收縮和舒張功能得到改善，心輸出量明顯提高。隨后，出現(xiàn)了大量永久性HBP的報道，證實其與RVAP相比是安全可行的，使左心室收縮和舒張功能得到改善，心輸出量明顯提高[10,11]。Barba-Pichardo等[12]報道的關于房室傳導阻滯患者嘗試希氏束起搏的成功率為65%。這些研究使用了標準的起搏導絲，而之后的研究使用了專業(yè)的選擇性部位起搏植入工具。2006年，Occhetta等[13]入選16例慢性房顫患者，在房室結消融后置入雙腔起搏器，起搏部位隨機分為希氏束或右心室心尖部。術后隨訪6個月，結果顯示，與RVAP相比，HBP心室間電機械延遲明顯改善，NYHA心功能分級、生活質量評分和6 min步行試驗更好，二尖瓣反流明顯減輕。同樣，在本研究中，由有經驗的操作者，采用Medtronic公司生產的3830-69導線進行永久性HBP，進行為其2年的隨訪，心臟彩超評估結果顯示，與RVAP相比，HBP可維持較好的左室收縮功能[（58.3±6.3）% vs. （50.8±7.5）%；P＝0.002]，穩(wěn)定LVEDD[（43.1±4.6）mm vs. （53.3±7.9）mm；P＜0.001]。以上數(shù)據(jù)證實，從長遠來看，與RVAP相比，HBP在保持左室功能方面具有積極影響。

既往研究已充分證明長期的右心室起搏與不良心血管事件相關[14]。一項選擇性起搏模式試驗分析了右心室起搏百分比（＞40%）與不良心血管事件之間的關系，其表明RVAP可強烈預測心衰住院（HFH）及房顫的發(fā)生[15]。既往23例室非同步指數(shù)及二尖瓣反流，改善了左室收縮功能[16]。通過希氏束-普肯野纖維系統(tǒng)激動的心室去極化誘導的正常同步性激動，從而避免了RVAP引起的非同步性收縮，及其引起的心臟結構和心功能的改變。同樣在本研究中與HBP組相比RVAP組患者心功能分級（NYHA分級）顯著惡化（1.4±0.87 vs. 2.5±0.9，P＜0.001）。本研究認為，對于所有保持希氏束傳導的患者，HBP在保持左室收縮功能及左室舒張末經方面明顯優(yōu)于RVAP，且對于無論有無左室收縮功能障礙患者，HBP是穩(wěn)定心功能、減少心力衰竭、改善預后的首選起搏模式。從長遠來看，與RVAP相比，HBP在保持心臟結構及心室收縮功能方面具有有利作用，其預防了心室擴大、心功能的惡化，在改善患者預后方面具有積極影響。

但是，本研究存在一定局限性。首先，本研究中入選18例HBP中有3例導線植入失敗，主要原因是HBP導線植入過程相對復雜，手術時間偏長，操作難度較大，因而更加有經驗的嫻熟的術者在短時間內完成HBP電極的固定和植入，增加手術成功率方面是必要的；其次，本研究是一項涉及小規(guī)模的觀察性病例對照研究，樣本量較小，HBP部位的可行性及安全性仍需要大樣本的多中心的前瞻性臨床試驗及探究；再次，本研究中為期2年的隨訪方式是非隨機化的，并不能確保研究組間的同質性，需要一項更大的長期隨機化試驗。

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