王國(guó)忠，郭金成，張立新，張正海，高國(guó)旺，張海濱

冠狀動(dòng)脈（冠脈）穿孔是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的少見并發(fā)癥，一旦導(dǎo)致心包填塞，過(guò)程兇險(xiǎn)，患者隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。隨著冠脈介入治療量的增多、適應(yīng)癥的擴(kuò)展、新型冠脈介入器械和介入技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，冠脈穿孔發(fā)生率也有所增高。下面將我院心內(nèi)科在行PCI過(guò)程中發(fā)生冠脈穿孔并導(dǎo)致心包填塞的6例病例進(jìn)行總結(jié)分析。

1 病例

選擇2007年8月～2016年10月間，于我院心內(nèi)科行PCI術(shù)中發(fā)生冠脈穿孔導(dǎo)致心包填塞6例。其中男性3例，女性3例，年齡60～81歲，平均67.33±7.66歲。不穩(wěn)定性心絞痛4例，急性心肌梗死2例，其中合并高血壓2例，高脂血癥1例。EllisⅢ型穿孔5例，Ⅱ型穿孔1例。穿孔的冠脈血管包括前降支4例，右冠脈2例。1例為pilot50導(dǎo)絲穿出右冠脈遠(yuǎn)端，2例為支架釋放時(shí)發(fā)生；3例為球囊在支架內(nèi)后擴(kuò)張引起，其中1例為直徑3.5 mm非順應(yīng)性球囊14個(gè)大氣壓擴(kuò)張直徑3.0 mm支架，1例為直徑3.5 mm順應(yīng)性球囊14個(gè)大氣壓擴(kuò)張直徑3.0 mm支架。1例為直徑3.5 mm順應(yīng)性球囊18個(gè)大氣壓擴(kuò)張直徑3.5 mm支架。心包填塞5例為PCI術(shù)中發(fā)現(xiàn)，1例為術(shù)中出現(xiàn)冠脈穿孔，經(jīng)處理成功，術(shù)后2 h出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)心臟彩超證實(shí)。

臨床表現(xiàn)及治療：1例pilot50導(dǎo)絲穿出右冠脈遠(yuǎn)端，造影劑輕度外滲，患者胸悶，血壓低，煩躁，球囊封堵無(wú)效，予心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)。未停用雙聯(lián)抗血小板藥物。1例支架釋放后出現(xiàn)造影劑外滲，伴有胸悶，立即球囊封堵后外滲停止，返回病房2 h后突發(fā)意識(shí)喪失，血壓下降，心臟超聲提示心包填塞，立即給予多巴胺、心包穿刺引流后癥狀好轉(zhuǎn)，未停用雙聯(lián)抗血小板藥物。1例支架釋放后造影劑外滲，患者胸痛，血壓低，經(jīng)4～6個(gè)大氣壓間斷球囊壓迫共10 min，給予魚精蛋白中和肝素、心包穿刺引流搶救成功。3例患者在球囊后擴(kuò)張支架后出現(xiàn)冠脈穿孔，均出現(xiàn)胸悶胸痛，血壓低，其中1例在穿孔10 min后昏迷，經(jīng)心包穿刺引流并回輸、魚精蛋白、外科開胸止血手術(shù)等措施搶救無(wú)效死亡。另2例經(jīng)心包穿刺引流并回輸、外科開胸止血手術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）手術(shù)搶救成功，表1。

2 討論

正常人體心包腔內(nèi)壓力為0～15 mmHg，心包潤(rùn)滑漿液≤50 ml。當(dāng)心包內(nèi)液體快速增加，即使不超過(guò)150 ml，也可引起腔內(nèi)壓力明顯增高，造成心包填塞。冠脈穿孔是PCI的一種少見并發(fā)癥。其發(fā)生率為0.1%～3%[1-3]。在發(fā)生穿孔的患者中有14%發(fā)生心包填塞，3%需外科手術(shù)治療[3]。Ellis將冠脈穿孔分為3型：Ⅰ型，造影劑呈“龕影”突出于血管腔外，但無(wú)外漏；Ⅱ型，造影劑漏至心包或心肌，但無(wú)噴射狀漏出；Ⅲ型，造影劑通過(guò)直徑＞1 mm的破口，呈噴射狀漏入心包、心腔或冠狀靜脈，其在中老年、女性人群中更易發(fā)生。病變因素：迂曲成角、鈣化病變、小血管病變、動(dòng)脈瘤、潰瘍病變、慢性完全閉塞病變、橋血管病變易于發(fā)生。器械因素：應(yīng)用超滑導(dǎo)絲、硬導(dǎo)絲、切割球囊、斑塊切除裝置如旋切、旋磨、激光治療是發(fā)生冠脈穿孔的重要原因。

對(duì)于冠脈穿孔引起的心包填塞，目前尚未達(dá)成共識(shí)的治療方案。冠脈穿孔的病變，可立即采取球囊封堵[4]，根據(jù)病情應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，如封堵不成功，可用覆膜支架[5]。為減少球囊回撤和覆膜支架釋放間的時(shí)間窗，可采取雙指引導(dǎo)管技術(shù)[6]。覆膜支架由兩層支架+一層聚四氟乙烯組成，外徑大，釋放壓力通常需要高于非覆膜支架釋放壓力；否則，即便支架尺寸合適，也會(huì)由于支架膨脹不全而不能有效封閉破口。由于覆膜支架通過(guò)性差，在血管直徑＜2.75 mm、高度鈣化和迂曲的血管中，往往不能到位。如沒有覆膜支架或上述措施效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系心外科行手術(shù)治療。對(duì)于分支和血管遠(yuǎn)端穿孔，可采用注射凝血酶[7]、明膠海綿[8]、彈簧圈[9]、自體血栓[10]、脂肪微粒[11]等方法進(jìn)行冠脈栓塞治療。一旦發(fā)生心包填塞，心包穿刺引流是其治療的關(guān)鍵。血壓低，藥物治療無(wú)效時(shí)，可采取將心包引流的血液回輸使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

表1 6例冠脈穿孔導(dǎo)致心包填塞患者臨床資料

本文中6例冠脈穿孔中2例是由支架引起，3例是植入支架應(yīng)用球囊后擴(kuò)張引起（均為彌漫病變采取兩支架串聯(lián)治療）。上述病例提示：在介入治療中要避免支架、球囊直徑過(guò)大（血管直徑比＞1.2），在支架置入后球囊后擴(kuò)張時(shí)，避免應(yīng)用順應(yīng)性球囊，非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張比其直徑小的支架時(shí)，避免壓力過(guò)大。介入中需時(shí)刻注意血管遠(yuǎn)端導(dǎo)絲的位置，一旦出現(xiàn)心包填塞，應(yīng)迅速心包穿刺引流。如仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)，可將血液回輸治療。對(duì)于冠脈穿孔經(jīng)治療糾正的患者，仍有再發(fā)可能，近期內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。3例進(jìn)行緊急外科手術(shù)治療的患者，均為球囊后擴(kuò)張支架導(dǎo)致冠脈穿孔引起，其中1例在術(shù)后4 d死亡，可能與該患者為急性前壁心肌梗死、冠脈穿孔外滲血液量大、長(zhǎng)時(shí)間低血壓等有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道緊急外科手術(shù)仍有較高的死亡率[12]。

在介入過(guò)程中，要選擇器械的型號(hào)，謹(jǐn)慎規(guī)范操作，以避免冠脈穿孔的發(fā)生。一旦發(fā)生冠脈穿孔，出現(xiàn)心包填塞，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

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