中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(410078) 曾廣宇 顏 艷 高 曉 何 瓊 沙婷婷 劉世平 陳 橙 李 玲 向仕婷

產(chǎn)前檢查利用水平的準(zhǔn)確評價(jià)具有重要的公共衛(wèi)生意義，同時(shí)也有助于研究產(chǎn)檢與健康結(jié)局間的關(guān)系[1-2]。盡管對產(chǎn)檢起始時(shí)間、次數(shù)等進(jìn)行二分的方法目前仍被廣泛應(yīng)用[3-5]，但早有研究指出該類方法由于敏感性低、結(jié)果粗糙而不利于公共衛(wèi)生監(jiān)測[2]，同時(shí)也存在由分娩孕齡導(dǎo)致的偏倚[6]。

APNCU(adequacy of prenatal care utilization)指數(shù)[1]是目前最受認(rèn)可的評價(jià)方法，已被納入美國國家健康評價(jià)指標(biāo)體系[7]。但有關(guān)方法的應(yīng)用在我國屈指可數(shù)，僅有的研究也只面向農(nóng)村人口[8]，因而較為局限。

盡管APNCU指數(shù)具有合理的評價(jià)思路，但分類標(biāo)準(zhǔn)并不科學(xué)。其所依據(jù)的美國婦產(chǎn)科學(xué)會(american college of obstetricians and gynecologists,ACOG)產(chǎn)檢方案[9]已被臨床試驗(yàn)證實(shí)對產(chǎn)檢次數(shù)要求過高[10]；而該指數(shù)對產(chǎn)檢起始時(shí)間的要求卻比國際共識要晚[3-4]。另外，該指數(shù)還缺乏簡明的計(jì)算定義，更加大了應(yīng)用的不便。

本研究將結(jié)合來自WHO的最新指南以及相關(guān)臨床證據(jù)，對APNCU指數(shù)進(jìn)行修訂，提出R-APNCU(revised-APNCU)指數(shù)。此外，還將以長沙市某產(chǎn)婦群體為例，對APNCU指數(shù)，R-APNCU指數(shù)以及我國現(xiàn)行衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)指標(biāo)作簡要對比。

對象和方法

1.研究對象及數(shù)據(jù)來源

經(jīng)整群隨機(jī)抽樣，選取湖南省長沙市開福區(qū)3個街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年1月至2015年12月期間登記建檔的產(chǎn)婦家庭建立前瞻性隊(duì)列。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在當(dāng)?shù)鼐幼M一年；(2)在社區(qū)內(nèi)建立完善健康檔案；(3)愿意接受調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦存在精神病患、認(rèn)知能力障礙或嚴(yán)重生理疾??；(2)新生兒畸形或患有嚴(yán)重先天性疾病。

本研究所涉及的產(chǎn)檢資料包括產(chǎn)檢起始孕齡(周)、分娩孕齡(周)、產(chǎn)檢次數(shù)，孕齡按末次月經(jīng)后第一天算起。該資料來自社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)實(shí)際情況登記。產(chǎn)婦年齡、受教育程度等人口學(xué)資料則來自課題調(diào)查問卷，于分娩后15天內(nèi)調(diào)查采集，通過Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

2.產(chǎn)檢利用指數(shù)

在綜合多項(xiàng)針對產(chǎn)檢情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、評價(jià)的方法學(xué)研究基礎(chǔ)上[1-2,8,11-14]，本研究以APNCU指數(shù)作為基本框架，結(jié)合最新臨床指南以及醫(yī)學(xué)證據(jù)，提出R-APNCU指數(shù)。

新指數(shù)以ACOG產(chǎn)檢方案[9]、WHO精簡方案[15]以及最新的WHO標(biāo)準(zhǔn)方案[16]作為分類依據(jù)。ACOG方案對起始時(shí)間及次數(shù)的要求最高、WHO標(biāo)準(zhǔn)方案較為適中而WHO精簡方案則最低。臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，相比要求適中的方案(如WHO標(biāo)準(zhǔn)方案)[10]：ACOG方案并不能顯著改善母嬰預(yù)后，而WHO精簡方案則有所不足。由于它們均是對低危產(chǎn)婦的推薦標(biāo)準(zhǔn)，因此R-APNCU指數(shù)分別以之作為“充足”、“重度”及“中等”三個分類的最低要求(表1)。

表1 APNCU指數(shù)及R-APCNU指數(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)

*：預(yù)期次數(shù)下標(biāo)代表所依據(jù)的產(chǎn)檢方案：a-ACOG方案， s-WHO標(biāo)準(zhǔn)方案， f-WHO精簡方案。

本研究據(jù)原始文獻(xiàn)所提出的思想[1]及程序[11]，對預(yù)期產(chǎn)檢數(shù)的算法進(jìn)行了泛化，并定義：

(1)

其中：Nm代表基于產(chǎn)檢方案m(其取值a、s、f分別代表ACOG方案、WHO標(biāo)準(zhǔn)方案和WHO精簡方案)的產(chǎn)檢預(yù)期次數(shù)；I()為示性變量，括號內(nèi)表達(dá)式為真時(shí)取1，否則取0；x為產(chǎn)婦的產(chǎn)檢起始孕周；y為分娩孕周；Sm,i為產(chǎn)檢方案m所建議的第i次產(chǎn)檢的孕周。max{}函數(shù)確保預(yù)期產(chǎn)檢數(shù)至少為1。據(jù)各方案，分別有：

Sa=(12,16,20,26,28,30,32,34,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45)

Ss=(16,20,26,30,34,36,38,40,41,42,43,44,45)

Sf=(16,26,34,38,41,43,45)

值得注意的是，本研究將WHO標(biāo)準(zhǔn)方案所建議的首次產(chǎn)檢孕周從12周改至16周，使Sf?Ss?Sa，進(jìn)而對任意產(chǎn)婦均有Nf≤Ns≤Na。此改動能提高算法的嚴(yán)密性，但并不會對綜合維度的結(jié)果造成影響。另外，兩個WHO方案均未提供妊娠40周后的產(chǎn)檢安排，但有關(guān)證據(jù)指南[9,17-18]提示，有必要在40周后增加產(chǎn)檢頻率，因此本研究對前述方案追加了3～5次產(chǎn)檢。

圖1對式(1)進(jìn)行了局部可視化。例如，產(chǎn)檢起始于12周的產(chǎn)婦在妊娠40周時(shí)應(yīng)接受4、8或13次產(chǎn)檢才能分別達(dá)到WHO精簡方案、WHO標(biāo)準(zhǔn)方案或ACOG方案的預(yù)期。

圖1 預(yù)期產(chǎn)檢數(shù)隨分娩孕齡的變化(起始孕齡為1～12周時(shí))

3.統(tǒng)計(jì)分析

本研究將對APNCU指數(shù)[11]、R-APNCU指數(shù)以及我國現(xiàn)行指標(biāo)(產(chǎn)檢起始時(shí)間≤12周率、次數(shù)≥5次率)[4]進(jìn)行比較，并首先比較各方法對產(chǎn)檢起始時(shí)間和次數(shù)的要求。其中次數(shù)要求的計(jì)算方法為：根據(jù)各分類對起始時(shí)間的要求篩選出符合條件的個體，然后計(jì)算與該分類對應(yīng)的預(yù)期產(chǎn)檢數(shù)，并取其均值。本研究還將對比三種方法對人群產(chǎn)檢利用的評價(jià)結(jié)果。分析過程在R語言[19]中實(shí)現(xiàn)。

結(jié) 果

1.基本情況

本研究共調(diào)查976名產(chǎn)婦，排除數(shù)據(jù)缺失者后，最終納入948名產(chǎn)婦進(jìn)行分析。人群平均年齡為29.9歲，標(biāo)準(zhǔn)差為3.9歲；受過中等及以上教育者占99.8%，受過高等教育者占84.1%；家庭人均月收入在2000元以上者占96.6%，5000元以上者占43.4%；產(chǎn)檢起始孕齡、分娩孕齡及產(chǎn)檢次數(shù)(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)分別為：(10.7±2.4)周、(38.8±1.6)周、(6.2±1.4)次。

2.各方法對產(chǎn)檢利用的要求

表2對比了各種方法對產(chǎn)檢起始時(shí)間及次數(shù)的要求。例如，若要達(dá)到R-APNCU指數(shù)的“充足”水平，產(chǎn)婦最晚要在妊娠第12周開始產(chǎn)檢，且平均而言次數(shù)至少要達(dá)到7.3次。

表2 各評價(jià)方法對產(chǎn)檢起始孕齡及次數(shù)的最低要求

*：原指數(shù)所用單位為孕月，此處假設(shè)1個孕月等于4個孕周。

相比APNCU指數(shù)，R-APNCU指數(shù)將“充足”的產(chǎn)檢起始時(shí)間提前至12周；而另一方面，其各分類所要求的產(chǎn)檢次數(shù)均有所下降，其中“充足”一類的降幅達(dá)20%。相比我國現(xiàn)行指標(biāo)，R-APNCU指數(shù)對“充足”的產(chǎn)檢起始時(shí)間的要求與之一致；但對次數(shù)的要求則較前者高約46%。

3.各方法的評價(jià)結(jié)果

按我國現(xiàn)行指標(biāo)，起始孕齡≤12周者達(dá)96.3%，次數(shù)≥5次者達(dá)98.2%，而同時(shí)達(dá)標(biāo)者達(dá)95.3%；表3則對比了APNCU指數(shù)和R-APNCU指數(shù)的評價(jià)結(jié)果。

表3 兩種指數(shù)的評價(jià)結(jié)果(n=948)

兩指數(shù)評價(jià)結(jié)果差異明顯，被歸入不同類別者達(dá)48.9%，且絕大多數(shù)人在R-APNCU指數(shù)中獲得了更高的分類；結(jié)合表2可以推測，產(chǎn)檢次數(shù)要求的變化是導(dǎo)致分布改變的主要因素。在R-APNCU指數(shù)中，被評為“中等”或以上者達(dá)97.9%，與我國現(xiàn)行指標(biāo)結(jié)果基本一致；但該指數(shù)也反映出產(chǎn)檢利用至少達(dá)“充足”水平者并不多，僅28.4%。

討 論

我國現(xiàn)有衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的結(jié)果提示當(dāng)?shù)厮峁┑?次基本產(chǎn)檢服務(wù)[20]已很好地覆蓋了常住人口。但R-APNCU指數(shù)則同時(shí)還提示產(chǎn)婦對社區(qū)產(chǎn)檢的利用尚未達(dá)到WHO標(biāo)準(zhǔn)方案的建議[16]。APNCU指數(shù)的結(jié)果最為保守，僅極少數(shù)人達(dá)到了“充足”水平。值得注意的是，盡管研究數(shù)據(jù)能較好地體現(xiàn)三種方法間的差異，卻并不能反映該群體的實(shí)際產(chǎn)檢水平，因?yàn)檠芯繉ο筮€可能在社區(qū)衛(wèi)生中心外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受產(chǎn)檢服務(wù)。

R-APNCU指數(shù)的優(yōu)勢在于同時(shí)結(jié)合了科學(xué)的評價(jià)思路及依據(jù)。本研究對其算法的改進(jìn)使之能同時(shí)吸收三個經(jīng)臨床試驗(yàn)比較的方案用于劃分各分類，進(jìn)一步加強(qiáng)了分類標(biāo)準(zhǔn)的合理性和適用面。目前，我國城市及農(nóng)村人群的平均產(chǎn)檢次數(shù)分別為7.4次及5.4次[21]；在某些發(fā)達(dá)地區(qū)，人群≥9次產(chǎn)檢率已超80%[22]；而我國中西部某些人群的平均產(chǎn)檢次數(shù)則僅約3次[23]。相比我國現(xiàn)有指標(biāo)及APNCU指數(shù)，R-APNCU指數(shù)能提供更有參考價(jià)值的評價(jià)結(jié)果。R-APNCU指數(shù)的“中等”分類對產(chǎn)檢利用的要求基于WHO精簡方案，與世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國2016-2030可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)所使用的指標(biāo)(≥4次產(chǎn)檢率)[5,24]較為一致，更適用于監(jiān)測經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)人群的產(chǎn)檢情況。該指數(shù)的“充足”分類則基于最新的WHO標(biāo)準(zhǔn)方案，能更準(zhǔn)確地反映廣大人群的產(chǎn)檢達(dá)標(biāo)情況。最后，其“重度”分類則還有助于反映發(fā)達(dá)地區(qū)人群是否存在產(chǎn)檢利用過度的情況。

與APNCU指數(shù)類似，R-APNCU指數(shù)綜合了產(chǎn)檢起始及次數(shù)等信息，還按孕齡進(jìn)行了校正，減少了有關(guān)偏倚[6]。因此，除衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作外，該指數(shù)還可用于探討產(chǎn)檢利用的影響因素或其對健康結(jié)局的影響等[8]。

R-APNCU指數(shù)繼承了原指數(shù)的部分局限性[1]，例如并不能反映產(chǎn)檢內(nèi)容，也未考慮妊娠危險(xiǎn)因素或產(chǎn)次等。但本研究所提出的算式有助于解決某些局限性。例如，該式可以推廣為：

(2)

對初產(chǎn)婦，z取1，否則取0；函數(shù)「?返回不小于自變量的最小整數(shù)。此例令各分類對初產(chǎn)婦的產(chǎn)檢次數(shù)要求提高約25%，且依英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署建議[17]，使初產(chǎn)婦在妊娠40周時(shí)至少接受10次產(chǎn)檢才能被歸入“充足”一類。

本研究提出了一種依據(jù)較科學(xué)的指數(shù)用于評價(jià)產(chǎn)檢利用水平，并通過簡單的應(yīng)用比較、結(jié)合我國各地人群產(chǎn)檢利用水平對其合理性進(jìn)行了初步分析。但本研究所涉及的人群、數(shù)據(jù)及分析方法較為局限，因而仍有待更多研究對該指數(shù)的合理性進(jìn)行分析。

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