陳垂雄 梁 英 張海悅 曹文君 徐勇勇 譚志軍△

國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(national health service survey,NHSS)是我國政府了解城鄉(xiāng)居民健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)需要與需求、衛(wèi)生資源配置與利用及其變化規(guī)律的重要信息來源[1-2]。EQ-5D是由歐洲生存質(zhì)量學(xué)會(EuroQoL Group)設(shè)計的一種多維自報健康相關(guān)生存質(zhì)量測量量表，在全世界范圍得到廣泛應(yīng)用[3-4]。為了測量城鄉(xiāng)居民的健康相關(guān)生命質(zhì)量，NHSS中的家庭健康調(diào)查問卷從2008年開始納入該量表。NHSS的調(diào)查時間是工作日，部分青壯年外出務(wù)工、學(xué)生上學(xué)等造成入戶調(diào)查存在失訪，同時存在部分失能人群無法填寫量表。為保證樣本量，對失訪人群啟動代答機制。代答會導(dǎo)致主觀調(diào)查問題存在選擇性偏倚[5-7],影響統(tǒng)計結(jié)果的準確性。有研究提出，代答人群在回答EQ-5D量表上有將被調(diào)查對象的健康問題嚴重化的傾向[8-10]。本文就國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中EQ-5D調(diào)查內(nèi)容的代答效應(yīng)進行全面分析，為相關(guān)數(shù)據(jù)分析的偏倚控制提供依據(jù)。

材料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來自2013年陜西省國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中15周歲以上城鄉(xiāng)居民的家庭健康詢問調(diào)查數(shù)據(jù)，具體內(nèi)容包括人口、社會、健康行為、慢性病患病、住院以及EQ-5D量表相關(guān)信息。

2．重要指標定義

“這一切，是你一開始學(xué)酒就自己查，規(guī)劃好，還是你看到別人的路徑是這樣的?！闭f真的，很少人能一開始就那么清晰自己未來的路徑。他告訴我：“比賽是一定要比的，這個是我一早就認清楚了，但翻譯是另外一回事。翻譯是時我大學(xué)學(xué)葡萄酒第二年的時候，我們的老師罷工，正好那段時間沒事干，覺得我當時學(xué)葡萄酒那本書挺好，就翻譯著玩。然后翻譯完，覺得這本書很好，挺有用的?！钡胶髞矸g《葡萄酒世界地圖》時，已經(jīng)來香港了。這本書他翻譯了法國和中國的部分，因為學(xué)習(xí)必須要看，他翻爛過兩本。談起這本書，他覺得這對行業(yè)是有貢獻的，眼里閃爍的光，充滿了感情。

采用Shannon-Wiener多樣性指數(shù)(H)、Pielou均勻度指數(shù)(E)、Simpson優(yōu)勢度指數(shù)(C)來計算植物群落的物種多樣性。

(2)健康行為及患病狀況

過量飲酒：本研究采用《中國居民膳食指南2016》的建議作為過量飲酒的標準，即男性每日攝入的純酒精量應(yīng)不超過25克，女性攝入量不超過15克，超過上述標準視為過量飲酒[12]。

EQ-5D量表的自報健康維度：為便于分析EQ-5D的五個維度，通常將原來每個維度的三分類回答選項，變?yōu)閮煞诸?，即由“無問題、有些問題和有嚴重問題”轉(zhuǎn)化為“無問題和有問題”，見表1。

表1 EQ-5D量表維度和應(yīng)答結(jié)果重新編碼方法

3．統(tǒng)計分析方法

自答人群和代答人群的男性比例分別為49.40%和49.02%，從年齡結(jié)構(gòu)上看，代答人群30歲以下人口比例遠高于自答人群，自答人群戶主數(shù)為47.68%，代答人群為18.44%，自答人群的城鄉(xiāng)比為0.20,代答人群為0.24；代答人群未婚比例為29.99%，遠高于自答人群 (7.79%)，代答人群整體文化程度比自答人群高，代答人群在業(yè)為60.41%，較自答人群(76.95%)低，代答人群在校學(xué)生(13.18%)遠高于自答人群(1.88%)。綜上，代答人群多為未婚人群，青壯年占比較大，受教育程度也較高。這可能與該類人群多為在外求學(xué)的學(xué)生、在外務(wù)工或者在調(diào)查工作日上班的人群有關(guān)。

結(jié) 果

將甘薯淀粉（SPS，sweet potato starch）與魔芋膠（KGM，konjac gum）按以下比例混合（質(zhì)量比10：0，9.5：0.5，9.0：1.0，8.5：1.5，8.0：2.0），準確稱取各配比下的甘薯淀粉、魔芋膠于燒杯中加入去離子水充分混合，配制成質(zhì)量分數(shù)為8%的均一懸浮液（以干基計），于沸水浴中攪拌、加熱糊化15 min。除糊化特性外，老化特性、流變學(xué)特性的測定均采用該方法制備樣品。

本次調(diào)查的樣本來自32個樣本縣區(qū)、160個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道、320個村/居委會、20702戶，調(diào)查的15周歲以上人群共48656人，有38人未填報是否代答，研究分析共納入48618人，其中，男性24177人，占49.7%；農(nóng)業(yè)戶口40364人，占83.02%；代答10001人，代答率為20.57%，代答率較高。

1．調(diào)查人群的基本情況

2．代答與自答人群的特征比較

3.EQ-5D測量的自報健康狀況分析比較

目的蛋白Flagellin-3M2e理論相對分子質(zhì)量大小為67 000。如圖2所示，與未誘導(dǎo)菌體相比，在相對分子質(zhì)量為70 000處誘導(dǎo)菌體都出現(xiàn)了濃厚的條帶，與預(yù)測相符，初步表明誘導(dǎo)菌體表達了融合蛋白，而且隨著誘導(dǎo)時間的增加，目的蛋白量也隨之增加，但誘導(dǎo)6 h后蛋白量無明顯改變，因此以誘導(dǎo)6 h作為最佳誘導(dǎo)時間。取誘導(dǎo)后菌體超聲破碎離心，并取上清過鎳柱純化，濃縮后測得目的蛋白濃度為1.13 mg/mL。Western印跡法鑒定，在相對分子質(zhì)量為70 000處出現(xiàn)了單一的特異性條帶，因此純化的蛋白即為設(shè)計的融合蛋白（Flagellin-3M2e）。

首先，將調(diào)查人群分為代答人群和自答人群兩組，采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述兩個人群的一般狀況、患病情況和EQ-5D調(diào)查結(jié)果，并采用卡方檢驗比較兩組之間的差異；然后，以EQ-5D五個維度是否出現(xiàn)健康問題(二分類變量)為因變量，以人群一般特征、健康行為、患病情況、住院情況和是否代答作為自變量，建立五個多變量logistic回歸分析模型，分析代答對EQ-5D五個維度調(diào)查結(jié)果的影響。檢驗水準α=0.05。采用SAS9.4進行統(tǒng)計學(xué)分析。

慢性病：NHSS中符合下述兩者之一視為慢性病患者，①調(diào)查的前半年內(nèi)，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員明確診斷有慢性病(如冠心病、高血壓等)；②半年以前經(jīng)醫(yī)生診斷有慢性病，在調(diào)查的前半年內(nèi)時有發(fā)作，并采取了治療措施如服藥、理療，或者一直在治療以控制慢性病的發(fā)作等。排除標準：過去曾有過慢性病，目前已經(jīng)痊愈，或在近半年內(nèi)無發(fā)作或無癥狀體征者，不計為慢性病患者[11]。

在健康行為方面，與自答人群相比，代答人群中吸煙、已戒煙、過量飲酒的比例較低，但兩者差異不大，近六個月的鍛煉次數(shù)高于自答人群；在患病和住院方面，代答人群患慢性病、兩周患病和一年住院率分別為10.81%、14.61%和7.98%，低于自答人群的14.59%、20.47%和10.22%。表明代答人群在健康行為和患病方面均比自答人群要好。

表2 自答與代答人群的人口學(xué)特征比較(例數(shù)，%)

(1)人口學(xué)基本特征

黃永超[18]發(fā)明了一種熒光微球示蹤劑。該示蹤劑以丙烯酰胺和N-苯并噻唑馬來亞酰胺為主要原料，采用反相乳液聚合法制成。為納米級顆粒，具有分散性好、抗溫抗鹽能力強、用量少、檢測靈敏度高和熒光強度高等優(yōu)點。

根據(jù)調(diào)查設(shè)計，自答者對自己、代答者對被代答對象調(diào)查當日的健康總體感覺、行動、自我照顧、日?；顒?、疼痛或者不適、精神狀態(tài)及失能情況進行評價。EQ-5D調(diào)查結(jié)果顯示：自答和代答人群對健康總體評價(EQ-5D VAS評分)的中位數(shù)分別為80分和85分。從EQ-5D五個維度的調(diào)查結(jié)果來看，代答人群在各個維度回答“有輕度問題”和“嚴重問題”的比例均高于自答人群，其中，行動維度分別為7.72%、1.59%；自我照顧維度分別為5.03%、2.13%，；日常活動維度分別為6.20%、3.32%；疼痛或者不適維度分別為11.53%(略低于自答人群)和1.68%；精神維度分別為7.35%和1.35%?？傮w看來，代答人群在EQ-5D中回答的健康問題比自答人群嚴重。

表3 自答與代答人群的健康行為及健康狀況比較(例數(shù)，%)

表4 自答與代答人群EQ-5D自報健康狀況比較(例數(shù)，%)

4.EQ-5D自報健康調(diào)查中代答效應(yīng)的多因素分析

You areinterested in 2)fame and 3)wealth. You dothings like paying 4)bills on time, and working as a worker in your factory. The smile on your face shows you are happy with the family. You take good care of my grandparents. You help me with my schoolwork and do some shopping with Mom on Sundays.

以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的13個因素為自變量,以EQ-5D的五個維度(二分類)為因變量,構(gòu)建多變量 logistic回歸模型,主要探討在控制其他因素的前提下代答對EQ-5D的影響，分析結(jié)果見表5。人群隨著年齡的增加，健康風(fēng)險性越高；受教育的程度越高、鍛煉次數(shù)越多，其風(fēng)險性越低；已婚者風(fēng)險性較低、就業(yè)者報告健康問題可能性較低。但是，吸煙、過量飲酒人群與一般規(guī)律不同，可能與吸煙、過量飲酒多為青壯年有關(guān)；兩周內(nèi)患病的健康風(fēng)險遠大于未患病者，一年內(nèi)住院的健康風(fēng)險性高。以自答人群為對照，在行動、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不適、焦慮/抑郁五個維度中，被代答人群的OR值分別為1.64(1.48,1.81)、2.29(2.03,2.59)、1.96(1.77,2.18)、1.21(1.11,1.32)、1.42(1.29,1.56)。其中，報告健康問題比例最高的自我照顧維度上，代答人群報告健康問題的可能性是自答人群的2.29倍，在最低的疼痛和不適維度也達到了1.21倍。由于在多因素模型中已經(jīng)控制了大多數(shù)已知的自報健康的影響因素，該結(jié)果表明代答人群在EQ-5D調(diào)查中表現(xiàn)出傾向性，即代答者有將被代答對象的健康狀況描述或者想象的比較嚴重的傾向，五個維度中，傾向性的嚴重程度由高到低依次為自我照顧、日?；顒?、行動方面、焦慮/抑郁和疼痛/不適。

討 論

隨著國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的學(xué)術(shù)產(chǎn)出和影響力的不斷提高，越來越多研究機構(gòu)使用其調(diào)查數(shù)據(jù)進行研究和分析，為了使基于該調(diào)查的研究結(jié)果更加準確和可靠，應(yīng)該從調(diào)查實施和數(shù)據(jù)分析兩個階段采取有效措施降低代答產(chǎn)生的偏倚。

自報健康調(diào)查中，產(chǎn)生代答偏倚的主要原因有以下兩個：一是代答過程要求不夠嚴格，讓不滿足代答條件的人代答。根據(jù)調(diào)查設(shè)計，為降低選擇偏倚，代答有兩個前提條件：①代答者與被代答者存在比較親密的關(guān)系，如配偶、其他家庭成員、健康指導(dǎo)師、生活照顧者等。②要求代答者對被代答者日常的生活有所了解或一起生活，了解或看見被代答者日常的活動；二是代答者當時的心理情況、所處的環(huán)境、以及生活經(jīng)歷會影響代答者對被代答者的主觀判斷，產(chǎn)生對被代答者的認知錯誤。有報道稱有抑郁癥狀的代答者有嚴重化被代答者抑郁的傾向[9]。

本研究表明代答者有嚴重化被代答對象的健康問題的傾向，提示在使用代答數(shù)據(jù)的研究中需要采取有效措施控制代答效應(yīng)對結(jié)果準確性的影響，例如本研究發(fā)現(xiàn)代答有非常明顯的嚴重化EQ-5D自報健康問題的傾向，最低也超過了20%，說明在使用國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)進行分析時，代答效應(yīng)帶來的偏倚不容忽視。然而，目前，采用國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的研究大多沒有考慮代答效應(yīng)。對于如何系統(tǒng)地控制代答產(chǎn)生的偏倚，有以下兩點建議：一是標準化代答過程。在調(diào)查前，對調(diào)查人員進行嚴格篩選培訓(xùn)，對不滿足代答前提條件的，不讓其代答，不能為了增加樣本量而放松代答條件，從而使調(diào)查結(jié)果變得不可靠；二是對偏倚的控制。在數(shù)據(jù)分析階段，將代答作為影響因素納入統(tǒng)計模型進行校正，從而控制代答的效應(yīng)。

表5 代答對EQ-5D5個維度影響的多因素logistic回歸模型分析結(jié)果

[1] 姚強,張耀光,徐玲.國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查學(xué)術(shù)貢獻和影響力定量研究.中國衛(wèi)生信息管理雜志,2014,11(3):199-205.

[2] 朱玲妹.中美國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查制度文化比較與展望.衛(wèi)生事業(yè)管理,2000,(2):114-118.

[3] 李明暉,羅南.歐洲五維健康量表(EQ-5D)中文版應(yīng)用介紹.中國藥物經(jīng)濟學(xué),2009,(1):49-57.

[4] 田斐,高建民,郭海濤,等.歐洲五維度健康量表(EQ-5D)研究與應(yīng)用概況.衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2007,9:42-44.

[5] Bandayrel K,Johnston BC.Recent advances in patient and proxy-reportedquality of life research.Bandayrel and Johnston Health and Quality of Life Outcomes,2014,12:110.

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[8] Arons AM,Krabbe PF,Sch?lzel-Dorenbos CJ,et al.Quality of life in dementia:a study on proxy bias.BMC Medical Research Methodology,2013,13:110.

[9] Selai C,Pickard S,Johnson JA.The collection of EuroQol EQ-5D data via proxies.Document to be tabled at EQ Plenary Meeting in York:September,2002.

[10] Phail SM,Beller E,Haines T.Agreement between Proxy and Patient Reports of HRQoL using the EQ-5D:The interaction effect of perspective,timing and patient cognition.http://ahsri.uow.edu.au/content/ groups/public/@web/@chsd/documents/doc/uow134557.pdf.2015-6-7.

[11] 譚玲,甘華平,應(yīng)桂英,等.四川省城鄉(xiāng)居民健康狀況現(xiàn)況調(diào)查.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,36(22):4252-4256.

[12] 中國營養(yǎng)學(xué)會中國居民膳食指南修訂專家委員會.中國居民膳食指南2016.http://dg.cnsoc.org/article/ 04/8 a2389 fd552 0b4f30155b41b364b23df.html.2016-07-04.