郭春梅 吳靜 劉紅

[摘要] 消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步和推廣使消化系統(tǒng)疾病的診療水平邁上了一個(gè)新臺(tái)階，國(guó)內(nèi)對(duì)消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師的需求逐漸增加。目前我國(guó)尚未建立規(guī)范的消化內(nèi)鏡培養(yǎng)方案，傳統(tǒng)以患者為基礎(chǔ)的培養(yǎng)模式已不能適應(yīng)消化內(nèi)鏡快速發(fā)展的需求。本文提出了教學(xué)模型序貫臨床實(shí)踐的培養(yǎng)模式，根據(jù)受訓(xùn)者的情況，分為初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)三個(gè)培訓(xùn)階段：初級(jí)階段教學(xué)模型采用自制簡(jiǎn)易模型及內(nèi)鏡訓(xùn)練機(jī)，中級(jí)及高級(jí)培訓(xùn)采用離體及活體動(dòng)物模型。每個(gè)階段教學(xué)模型訓(xùn)練考核通過(guò)后再轉(zhuǎn)入臨床實(shí)踐，以達(dá)到消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)生的培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)量化、細(xì)化及個(gè)體化。

[關(guān)鍵詞] 教學(xué)模型;臨床實(shí)踐;消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師;醫(yī)學(xué)教育

[中圖分類號(hào)] R57 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（c）-0170-04

[Abstract] The development and popularization of digestive endoscopy technology has brought a new level of the diagnosis and treatment for digestive system diseases. The demand for gastroenterologist is gradually increasing. Currently， the training of digestive endoscopy lacks standardized programs. The traditional training mode based on patient is no longer suitable for the rapid development of digestive endoscopy. In this paper， a training model nominated “teaching model sequential clinical practice” is presented. According to the trainees′ situation， the teaching mode is divided into three training stages： primary， intermediate and advanced stage. The primary stage teaching models are self-made model and endoscope training machine. Intermediate and advanced training model are in vitro and living animal models. The trainees can only enter the specified clinical practice after passing the examination in each practice stage， which aims at attaining quantification， refinement and individualized training for digestive endoscopy specialists.

[Key words] Teaching model; Clinical practice; Gastroenterologist; Medical education

近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，消化內(nèi)鏡操作技術(shù)已日趨成熟，廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)各種疾病的診治中，使得消化系統(tǒng)疾病的診療水平邁上了一個(gè)新臺(tái)階[1]。但消化內(nèi)鏡為有創(chuàng)性診療項(xiàng)目，需由專業(yè)人員進(jìn)行操作，如果不經(jīng)培訓(xùn)盲目進(jìn)行，極易發(fā)生危險(xiǎn)，甚至造成醫(yī)療事故[2]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于內(nèi)鏡培訓(xùn)模式提出了諸多理念，并建立了不同的培訓(xùn)模式[3-6]，但目前尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)體系。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）作為消化內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，不僅承擔(dān)著本單位消化內(nèi)科?？漆t(yī)生的培訓(xùn)工作，亦承擔(dān)著進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)工作，因此采用一套系統(tǒng)的教學(xué)方法尤為重要。在臨床實(shí)踐中，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科結(jié)合本單位實(shí)際情況，建立了教學(xué)模型序貫臨床實(shí)踐的培訓(xùn)方法，用于不同階段消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)生的培訓(xùn)方法，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 教學(xué)前準(zhǔn)備

1.1 學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論

作為合格的消化內(nèi)鏡醫(yī)師，不僅需熟練掌握消化內(nèi)科學(xué)、消化內(nèi)鏡的理論知識(shí)，還需對(duì)消化內(nèi)鏡下常見(jiàn)疾病做到熟知熟記[7]。因此接受培訓(xùn)的醫(yī)師在進(jìn)入消化內(nèi)窺鏡室前需提前2個(gè)月研讀內(nèi)鏡圖譜，學(xué)習(xí)內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及突發(fā)情況的處理方法，通過(guò)考核后，方可接受消化內(nèi)鏡專業(yè)培訓(xùn)[8]。

1.2 學(xué)習(xí)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)、基本原理、消毒保養(yǎng)方法

“工欲善其事，必先利其器”，作為一名合格的內(nèi)鏡醫(yī)生，需要熟知消化內(nèi)鏡的操作原理，因此住院醫(yī)師進(jìn)入內(nèi)鏡室之初，首先要在帶教老師的講解下，熟悉內(nèi)鏡（先是普通胃鏡）及其主機(jī)的結(jié)構(gòu)、各種旋鈕的位置、功能和操作方法，各種配件的用途及使用、保養(yǎng)方法，并跟隨內(nèi)鏡洗消室的護(hù)士學(xué)習(xí)內(nèi)鏡的清洗消毒2周，掌握插拔、清洗消毒、測(cè)漏、保養(yǎng)等相關(guān)知識(shí)[8]。

2 教學(xué)模型序貫臨床實(shí)踐

由于受訓(xùn)人員來(lái)自不同單位，從業(yè)時(shí)間不同，操作經(jīng)驗(yàn)各異，因此針對(duì)不同人員采用不同的教學(xué)模型訓(xùn)練。

2.1 初級(jí)培訓(xùn)

2.1.1 受訓(xùn)人群及目標(biāo) ?初級(jí)培訓(xùn)針對(duì)的醫(yī)師為首次接觸消化內(nèi)鏡的住院醫(yī)師、研究生。培訓(xùn)目標(biāo)為初步掌握消化內(nèi)鏡的基礎(chǔ)知識(shí)、熟練掌握常規(guī)胃腸鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和活檢操作[10]。

2.1.2 教學(xué)模型及培訓(xùn)方法 ?教學(xué)模型包括自制簡(jiǎn)易模型與內(nèi)鏡模擬機(jī)。自制簡(jiǎn)易模型為在一自制的塑料瓶（500 mL生理鹽水空瓶，在其四壁貼有黑、紅、綠等不同顏色的貼紙，固定瓶子不要轉(zhuǎn)動(dòng)）中練習(xí)操作內(nèi)鏡，初步感覺(jué)手動(dòng)大小旋鈕，內(nèi)鏡頭端的運(yùn)動(dòng)方向，以及視野的變化方向，領(lǐng)會(huì)“尋腔進(jìn)境”的操作原則。自制模型的優(yōu)點(diǎn)在于制作簡(jiǎn)單，使用方便[8]。而在內(nèi)鏡模擬機(jī)上，操作者進(jìn)鏡時(shí)能感受到真實(shí)的阻力，并與顯示器的圖像相對(duì)應(yīng)，還可顯示內(nèi)鏡目前的立體位置，進(jìn)一步強(qiáng)化“尋腔進(jìn)境”的操作原則;模擬機(jī)可顯示痛苦指標(biāo)，模擬人類反應(yīng)，發(fā)出類似患者惡心或疼痛的聲音，使初學(xué)者更有真實(shí)感;還能自動(dòng)記錄并發(fā)癥，進(jìn)行數(shù)量、質(zhì)量評(píng)價(jià)，顯示初學(xué)者技術(shù)進(jìn)步的程度。內(nèi)鏡模擬操作可隨意重復(fù)，受訓(xùn)者可更早的接觸內(nèi)鏡操作過(guò)程，改善內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線，縮短教學(xué)時(shí)間，減少患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率[11-14]。在臨床實(shí)踐中，受訓(xùn)醫(yī)師應(yīng)協(xié)助指導(dǎo)教師完成術(shù)前準(zhǔn)備，包括簡(jiǎn)單的病史采集，正確體位的擺放，患者溝通宣教，并協(xié)助取活檢、沖洗胃腸腔等。在教師指導(dǎo)下完成內(nèi)鏡報(bào)告的書(shū)寫。對(duì)于典型病變記錄在冊(cè)，并與圖譜對(duì)比。完成200例內(nèi)鏡報(bào)告書(shū)寫后，在教師帶領(lǐng)下進(jìn)行退鏡操作，再逐步進(jìn)行胃鏡進(jìn)鏡操作。對(duì)操作中遇到難點(diǎn)，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師溝通。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)及美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)對(duì)于消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師各階段需完成操作例數(shù)均有要求[15-16]，我院消化科根據(jù)實(shí)踐，規(guī)定住院醫(yī)師完成200例診斷胃鏡后，考察合格后方可轉(zhuǎn)入腸鏡操作訓(xùn)練。

2.1.3 應(yīng)用體會(huì) ?在實(shí)際應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)初學(xué)者在自制簡(jiǎn)易模型和內(nèi)鏡模擬機(jī)上操作時(shí)，一般都比較順暢，而在向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化過(guò)程中容易出現(xiàn)以下問(wèn)題：①由于模型中無(wú)黏液，而真實(shí)患者消化道內(nèi)有黏液存在，極易使內(nèi)鏡鏡頭模糊，學(xué)員對(duì)清潔鏡頭技術(shù)掌握欠佳。②內(nèi)鏡模擬機(jī)模式固定，而真實(shí)患者胃腔結(jié)構(gòu)千差萬(wàn)別，遇到胃腔狹長(zhǎng)、胃竇過(guò)短等情況時(shí)，學(xué)員容易在翻轉(zhuǎn)胃鏡時(shí)不知所措。③內(nèi)鏡模擬機(jī)無(wú)法模擬真實(shí)胃底黏液湖，學(xué)員在經(jīng)過(guò)賁門進(jìn)入胃底體時(shí)容易迷路。因此，帶教老師在實(shí)踐中，將胃鏡操作細(xì)化為：過(guò)咽喉、入賁門、經(jīng)胃體、進(jìn)幽門，拐球降、回胃竇、壓胃角、翻胃底、吸黏液、取活檢等步驟，規(guī)范初學(xué)者的操作步驟，達(dá)到熟能生巧的目的。

2.2 中級(jí)培訓(xùn)

2.2.1 受訓(xùn)人群及目標(biāo) ?中級(jí)培訓(xùn)針對(duì)的人群為已熟練掌握胃腸鏡操作的內(nèi)鏡人員。培訓(xùn)目標(biāo)為掌握消化內(nèi)鏡三級(jí)手術(shù)操作[17]，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、鈦夾釋放夾閉創(chuàng)面、取異物等。

2.2.2 教學(xué)模型及培訓(xùn)方法 ?教學(xué)模型包括離體動(dòng)物模型及活體動(dòng)物模型。離體動(dòng)物模型制作方法為將動(dòng)物內(nèi)臟（豬胃腸）固定在特殊的模具上，新鮮的豬胃腸標(biāo)本須帶有一定長(zhǎng)度的食管、胃、十二指腸，十二指腸側(cè)縫合關(guān)閉，食管側(cè)用彈力繃帶固定于帶閥門的塑料圓管，防治注氣后漏氣?；铙w動(dòng)物模型采用整豬進(jìn)行內(nèi)鏡培訓(xùn)，活體豬需提前禁食水1 d，內(nèi)鏡操作中需有麻醉醫(yī)師施行氣管插管、全身麻醉并全程監(jiān)測(cè)生命體征[5]。受訓(xùn)者在離體及活體動(dòng)物模型上操作熟練后，方可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行患者的內(nèi)鏡下三級(jí)手術(shù)操作，且受訓(xùn)者初始操作患者的病變部位、病變數(shù)量、預(yù)估操作難度需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選。每例操作完成后由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2.2.3 應(yīng)用體會(huì) ?無(wú)論是離體動(dòng)物模型還是活體動(dòng)物模型，與內(nèi)鏡模擬機(jī)相比，都更加貼近真實(shí)人體臟器的觸感，因此動(dòng)物模型廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡三、四級(jí)手術(shù)訓(xùn)練。離體動(dòng)物模型成本低，易獲取，但在EMR操作時(shí)液體墊不易存留，因此需在黏膜下注射時(shí)加入玻璃酸鈉或甘油果糖[18]，注射加入玻璃酸鈉或甘油果糖的腎上腺素鹽水后，液體墊存留時(shí)間長(zhǎng)，且圈套器容易在液體墊表面形成壓痕，特別適用于初學(xué)者練習(xí)扁平病變的圈套切除?；铙w動(dòng)物模型更利于模擬真實(shí)操作，但成本高。且由于豬胃腸道管壁比人體質(zhì)韌，因此在從動(dòng)物模型向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化時(shí)，學(xué)員可能出現(xiàn)圈套器電切時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而造成電凝損傷的問(wèn)題。

2.3 高級(jí)培訓(xùn)

2.3.1 受訓(xùn)人群及目標(biāo) ?高級(jí)培訓(xùn)針對(duì)的人群為完成消化內(nèi)鏡三級(jí)手術(shù)500例以上的高年資消化內(nèi)鏡醫(yī)師。培訓(xùn)目標(biāo)為掌握消化內(nèi)鏡四級(jí)操作[17]，包括內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）、消化道閉合裝置（OTSC）釋放等。

2.3.2 教學(xué)模型及培訓(xùn)方法 ?ESD的教學(xué)模型主要包括活體動(dòng)物模型及離體動(dòng)物模型，制作方法同上。受訓(xùn)者在獨(dú)立完成動(dòng)物模型ESD操作10例以上方可轉(zhuǎn)入手把手培訓(xùn)。手把手培訓(xùn)時(shí)由上級(jí)醫(yī)師全程指導(dǎo)學(xué)員操作，在學(xué)員遇到困難時(shí)上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予指導(dǎo)，必要時(shí)接替學(xué)員完成操作。OTSC的教學(xué)模型主要采用離體動(dòng)物模型，在上述制作方法基礎(chǔ)上制造人為穿孔，再進(jìn)行OTSC操作練習(xí)。離體狀態(tài)下OTSC可反復(fù)釋放、回收，降低了成本，便于不同操作者練習(xí)。

2.3.3 應(yīng)用體會(huì) ?在實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物模型與人體存在以下不同：①動(dòng)物模型極少出血，無(wú)法完全再現(xiàn)實(shí)際ESD操作中內(nèi)鏡下止血等操作。②豬的食管、胃等臟器的厚度及韌度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人體相應(yīng)器官，在操作時(shí)不易穿孔，學(xué)員操作幅度較大，速度較快。往往學(xué)員在動(dòng)物模型上練習(xí)時(shí)比較熟練，在患者身上操作時(shí)出現(xiàn)手忙腳亂的現(xiàn)象。③禁食1 d后，動(dòng)物會(huì)啃食自身毛發(fā)，造成胃腔內(nèi)較多異物，影響操作。這些都與在真實(shí)患者上操作有一定差距[19]。

3 培訓(xùn)評(píng)估

各階段受訓(xùn)者在完成規(guī)定的操作例數(shù)后可申請(qǐng)培訓(xùn)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括理論考試和內(nèi)鏡操作，理論包括內(nèi)鏡下各種病變的識(shí)別，內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥的處理等;內(nèi)鏡操作考核為隨機(jī)抽查患者，完成相應(yīng)操作并書(shū)寫報(bào)告。考核內(nèi)容包括：食管插入成功率、通過(guò)幽門成功率、十二指腸乳頭觀察成功率、活檢成功率、到達(dá)回盲部成功率、操作時(shí)間等[5-8]。

4 小結(jié)

消化內(nèi)鏡技術(shù)是結(jié)合醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、工程學(xué)、物理學(xué)等多門學(xué)科知識(shí)為一體的前線檢查治療方法，內(nèi)鏡從業(yè)人員需具備很高的專業(yè)素質(zhì)。但是目前我國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)體系尚未建立，各地內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用水平、內(nèi)鏡醫(yī)師培養(yǎng)方面參差不齊，發(fā)展十分不平衡。加強(qiáng)內(nèi)鏡技術(shù)的準(zhǔn)入管理、規(guī)范內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)工作、加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師人才隊(duì)伍的建設(shè)迫在眉睫[20]。目前國(guó)內(nèi)缺乏統(tǒng)一的內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及全國(guó)性的培訓(xùn)及認(rèn)證中心[21]，大部分仍采用師徒帶教模式，難以與目前飛速發(fā)展的消化內(nèi)鏡行業(yè)相適應(yīng)[22-23]。在內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)中常常存在以下誤區(qū)[23]：①重實(shí)踐，輕理論;②重操作，輕診斷;③重?cái)?shù)量，輕質(zhì)量;④重前沿，輕基礎(chǔ);⑤重疑難，輕常見(jiàn)病;⑥重治療，輕并發(fā)癥;⑦重師徒式教學(xué)，輕規(guī)范化培訓(xùn)。因此，如何在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)培訓(xùn)掌握相應(yīng)臨床技術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)師，并對(duì)其進(jìn)行合理評(píng)估，是每個(gè)內(nèi)鏡培訓(xùn)中心面臨的問(wèn)題。我院消化內(nèi)窺鏡室在實(shí)踐中總結(jié)了一套教學(xué)模型序貫臨床實(shí)踐的培訓(xùn)方法，針對(duì)不同階段消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師培訓(xùn)，進(jìn)行了細(xì)化、量化及個(gè)體化設(shè)計(jì)，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，并在實(shí)踐中不斷改進(jìn)，使內(nèi)鏡培訓(xùn)長(zhǎng)期化、深入化、系統(tǒng)化。但是消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展日新月異，不斷有新技術(shù)、新設(shè)備產(chǎn)生，如何規(guī)范操作、緊跟時(shí)代步伐，也是目前消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中需要下一步解決的問(wèn)題。

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（收稿日期：2018-07-16 ?本文編輯：金 ? 虹）