張大勇

【摘 要】隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國家政策的傾斜與扶持，民營醫(yī)院在我國大量出現(xiàn)，這對緩解廣大人群眾就醫(yī)難及提高生活質(zhì)量發(fā)揮了較為重要的作用，民營醫(yī)院已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中不可或缺的力量。但同時(shí)，大量民營醫(yī)院的出現(xiàn)，在其風(fēng)險(xiǎn)管理及內(nèi)控體系建設(shè)中呈現(xiàn)的問題也日漸突出，制約了民營醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。本文就民營醫(yī)院如何在風(fēng)險(xiǎn)評估基礎(chǔ)上構(gòu)建內(nèi)控管理體系提出了一些膚淺的看法，拋磚引玉，供廣大同行商榷。

【關(guān)鍵詞】風(fēng)險(xiǎn)評估；民營醫(yī)院；內(nèi)控體系建設(shè)

據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)計(jì)：截至2017年6月底，全國共有醫(yī)院3萬個(gè)，其中：公立醫(yī)院12566個(gè)，民營醫(yī)院17153個(gè)，民營醫(yī)院占比為57.7%。與2016年6月底比較，公立醫(yī)院減少392個(gè)，民營醫(yī)院增加1850個(gè)。從上述數(shù)據(jù)可以看出，全國民營資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)呈持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，大量的民營醫(yī)院的出現(xiàn)，與公立醫(yī)院互為補(bǔ)充，對緩解了廣大人群眾就醫(yī)難及提高生活質(zhì)量發(fā)揮了較為重要的作用。

風(fēng)險(xiǎn)評估作為內(nèi)控的五要素之一，筆者認(rèn)為，在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)及內(nèi)控體系建設(shè)中，起著極其重要的作用。比如：為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營的合法合規(guī)，需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)安全目標(biāo)，需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息的真實(shí)完整，為管理及決策者提供信息支撐，需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。所以，醫(yī)院應(yīng)首先設(shè)定控制目標(biāo)。目標(biāo)設(shè)定后，要根據(jù)既有目標(biāo)有計(jì)劃地全面、系統(tǒng)、持續(xù)地收集內(nèi)外部相關(guān)信息，密切關(guān)注內(nèi)外部主要風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別。在此基礎(chǔ)上，采用定性與定量相結(jié)合的方法，按照風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及其影響程度等，對識別的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和排序，確定醫(yī)院應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)和優(yōu)先控制的風(fēng)險(xiǎn)。最后再采取相應(yīng)應(yīng)對策略：即是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)還是承受風(fēng)險(xiǎn)，對相關(guān)管理制度進(jìn)行系統(tǒng)的健全與完善，并在實(shí)際工作中有效的執(zhí)行和監(jiān)控。因此風(fēng)險(xiǎn)評估廣泛存在于醫(yī)院經(jīng)營管理活動中及控制活動中，是醫(yī)構(gòu)建內(nèi)部控制體系以先決條件之一。

一、民營醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)及影響

1.政策及法律方面的風(fēng)險(xiǎn)

（1）隨著醫(yī)療保障制度的改革與不斷完善，醫(yī)院服務(wù)的對象絕大部分是各種形式參保的病員，作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在醫(yī)療收入的結(jié)算上均由醫(yī)院墊付，再向保險(xiǎn)部門申報(bào)撥付醫(yī)療款。由于國家醫(yī)保管理政策性極強(qiáng)且醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品及收費(fèi)醫(yī)用耗材報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及范圍的變化，可能導(dǎo)致醫(yī)院在政策的理解上及實(shí)際工作中出現(xiàn)偏差，因此存在醫(yī)保部門審核中不予付款或作出行政處罰風(fēng)險(xiǎn)，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失。

（2）作為民營醫(yī)院，在經(jīng)營過程中也必然涉及個(gè)人所得稅、企業(yè)所得稅等國家稅收的申報(bào)及繳納等。國家和醫(yī)院所在地稅務(wù)部門的稅收法規(guī)、征管政策的變化也會給醫(yī)院帶來稅務(wù)方面的風(fēng)險(xiǎn)。

2.醫(yī)療質(zhì)量方面的風(fēng)險(xiǎn)

近年來，因醫(yī)療質(zhì)量安全事故引起的醫(yī)患糾紛事件層出不窮，屢屢見諸報(bào)端和其他新聞媒體，這反映出醫(yī)院在該風(fēng)險(xiǎn)識別與應(yīng)對的不足。在我國侵權(quán)責(zé)任法中規(guī)定：對因?qū)σ蛩幤?、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或輸入不合格的血液造成患者損害，適用于無過錯(cuò)歸責(zé)原則：可向生產(chǎn)者或血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。一旦出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事故，不但會給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也會嚴(yán)重影響醫(yī)院的聲譽(yù)。

3.財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

作為民營醫(yī)院，要在激烈的市場競爭中生存發(fā)展壯大，必然要涉及投資，包括購買醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院營業(yè)用房建設(shè)等的固定資產(chǎn)投入。但在我國，目前的融資環(huán)境是不利于中小民營企業(yè)的，因此，在資金的來源及融資渠道選擇上，亦存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。一旦資金鏈斷裂，影響醫(yī)院的造血功能，將給醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展帶來嚴(yán)重不利影響。

二、民營醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀及存在的問題

1.高層管理者風(fēng)險(xiǎn)防范意識不足

作為民營醫(yī)院的高層管理者，由于醫(yī)院的生存發(fā)展根本來自于醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和結(jié)余的增加，因此這就會導(dǎo)致其片面追求業(yè)務(wù)收入而缺乏醫(yī)院經(jīng)營過程中的風(fēng)險(xiǎn)防范意識，或僅關(guān)注醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)重醫(yī)療輕管理的現(xiàn)象。有的管理者認(rèn)為：臨床醫(yī)療是掙錢的，而管理是花錢的，在內(nèi)控管理上加大投入，帶不來直接的經(jīng)濟(jì)效益，不符合成本效益原則；因而對醫(yī)院存在的風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，防范意識不足。

2.組織機(jī)構(gòu)不健全，人員素質(zhì)不高

大多數(shù)民營醫(yī)院沒有專門的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)考核評價(jià)機(jī)構(gòu)。作為醫(yī)院內(nèi)控管理，往往是由財(cái)務(wù)人員擔(dān)任。因此風(fēng)險(xiǎn)管理對沒有經(jīng)過正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)，受本身知識背景及專業(yè)的限制，對其工作方法、程序及工作內(nèi)容了解不透徹或僅憑已有經(jīng)驗(yàn)開展工作，因此往往達(dá)不到作的要求，使風(fēng)險(xiǎn)管理工作的效率、效果大打折扣。

3.未能有效識別醫(yī)院經(jīng)營過程中的風(fēng)險(xiǎn)

對醫(yī)院而言，既有行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，又有經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。其中在經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)中，醫(yī)院的聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)和法律、合規(guī)性風(fēng)險(xiǎn)顯得為突出。由于醫(yī)院面對眾多的患者，稍有差池，就會在社會上造成極大地不良影響，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院的聲譽(yù)同時(shí)也帶來不必要的經(jīng)濟(jì)損失同時(shí)，作為企業(yè)而言，醫(yī)院也必須遵守國家的法律法規(guī)，守法經(jīng)營。比如稅收法規(guī)，由于風(fēng)險(xiǎn)意識及應(yīng)對不足，稅務(wù)檢查時(shí)，補(bǔ)稅、罰款和滯納金和甚至受到更為嚴(yán)重的處罰是常事；根據(jù)我國目前的人員醫(yī)療保險(xiǎn)參?，F(xiàn)狀，醫(yī)院在收入結(jié)算過程中，大多數(shù)醫(yī)院均需先行墊付患者費(fèi)用，然后從醫(yī)保等部門收回墊付款，由于對醫(yī)保相關(guān)政策，價(jià)格及收費(fèi)管理等方面的法律方面的知識欠缺，以及制度不完善、執(zhí)行措施不到位等，也無法有效應(yīng)對不獲付款的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院往往是被動接受政府相關(guān)部門的處理。

4.缺乏有效的應(yīng)對策略和獎(jiǎng)懲制度

上已述及，由于沒充分有效識別出醫(yī)院經(jīng)營過程中風(fēng)險(xiǎn)，因此在應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的策略和措施，也顯欠缺；另外，科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲制度是建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系和有效實(shí)施的關(guān)鍵，大多數(shù)民營醫(yī)院沒有建立相應(yīng)的指標(biāo)體系，對執(zhí)行結(jié)果的考量沒有系統(tǒng)科學(xué)的方法，在實(shí)際工作的執(zhí)行中，以“罰為主”的措施占主導(dǎo)地位。執(zhí)行好的沒有獎(jiǎng)勵(lì)，執(zhí)行不好的受到處罰，不能很好地調(diào)動職工參與積極性和主動性。endprint

三、完善民營醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的措施

1.完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，健全風(fēng)險(xiǎn)管理部門職能

完善的法人治理結(jié)構(gòu)包括在醫(yī)院設(shè)立專門的風(fēng)險(xiǎn)管理部門，負(fù)責(zé)對醫(yī)院面臨風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控，風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人要具備必要的專業(yè)技能，能建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理總體架構(gòu)并幫助直線部門管理人員在各自崗位實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理，營造良好的風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)部環(huán)境。

2.樹立風(fēng)險(xiǎn)防范意識、制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

一方面，醫(yī)院要生存發(fā)展，就必然要面對來自內(nèi)外部各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，也就是說，醫(yī)院總是在應(yīng)對各類風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)戰(zhàn)的過程中贏得生存和發(fā)展。風(fēng)險(xiǎn)并不可怕，可怕的是沒有風(fēng)險(xiǎn)意識，不知曉風(fēng)險(xiǎn)，就不能準(zhǔn)確識別風(fēng)險(xiǎn)，不能采取有效的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略。忽視風(fēng)險(xiǎn)盲發(fā)展，必然將使醫(yī)院處于不利地位。醫(yī)院管理者要時(shí)刻牢記風(fēng)險(xiǎn)評估貫穿于醫(yī)院經(jīng)營過程的始終，也貫穿于內(nèi)部控制及活動的始終。

另一方面，民營醫(yī)院也應(yīng)結(jié)合自身發(fā)展的實(shí)際情況，設(shè)置科學(xué)合理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，進(jìn)一步完善監(jiān)督預(yù)警機(jī)制。

3.加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)及技能

鑒于風(fēng)險(xiǎn)管理知識的不足和專業(yè)人才缺乏，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)控相關(guān)知識的培訓(xùn)與強(qiáng)化，培訓(xùn)內(nèi)容不僅內(nèi)控管理知識，也包括針對不同層次人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)技能、溝通技巧等方面培訓(xùn)。更為重要的是培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識和理念，讓員工在日常的工作中自覺地執(zhí)行。

4.建立風(fēng)險(xiǎn)評估制度

醫(yī)院應(yīng)從風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析、確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略及采取的應(yīng)對措施這一流程著手，建立健全風(fēng)險(xiǎn)評估制度。

醫(yī)院在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析之后，通過實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略，排除了風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)承受后，凸顯了風(fēng)險(xiǎn)降低需采取的措施，包括相關(guān)制度的建立和執(zhí)行，將風(fēng)險(xiǎn)控制醫(yī)院可接受的范圍內(nèi)。

5.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略

（1）針對法律政策方面的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院管理層要樹立依法、守法經(jīng)營的意識：不要以利益勸誘等方式拉住院病人，違法套取國家社?；?；依法納稅、合法進(jìn)行稅收籌劃，樹立稅收支出也是醫(yī)院經(jīng)營過程中必不可少的一項(xiàng)成本費(fèi)用的觀念。不斷跟進(jìn)、學(xué)習(xí)和準(zhǔn)確把握衛(wèi)生行政主管部門、國家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、稅務(wù)機(jī)關(guān)等有關(guān)的法律法規(guī)、政策和文件，不觸碰國家法律紅線，降低法律風(fēng)險(xiǎn)。

（2） 針對醫(yī)療質(zhì)量方面的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院全體干部職工應(yīng)樹立病員的生命健康至上的理念，并切實(shí)落實(shí)到日常每一項(xiàng)具體工作中，包括：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范；嚴(yán)把藥品、外來醫(yī)療器械及醫(yī)療設(shè)備的采購關(guān)，確保不合格和有質(zhì)量瑕疵的藥品及醫(yī)療器械、設(shè)備不流入醫(yī)院、不使用在病員身上；加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，樹立良好的醫(yī)院形象；最后是購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，分散和轉(zhuǎn)移部分醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（3）針對財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院要在不影響日常經(jīng)營的情況下適度發(fā)展，不急功近利，盲目投資；做好投資的可行性分析；以較為穩(wěn)健的財(cái)務(wù)政策合理選擇和確定融資渠道。

6.完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，持續(xù)對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)控

醫(yī)院的內(nèi)外環(huán)境可能隨時(shí)出現(xiàn)變化，那么面臨的風(fēng)險(xiǎn)也可能隨之改變。因此，醫(yī)院通過大數(shù)據(jù)廣泛收集行業(yè)的相關(guān)信息，識別監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)并采取措施，以構(gòu)建動態(tài)、適應(yīng)性強(qiáng)的內(nèi)控體系，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。

四、結(jié)束語

隨著我國人口老齡化加劇，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院互為補(bǔ)充，在改善廣大人民群眾的就醫(yī)環(huán)境，提高人們的生活質(zhì)量，增進(jìn)人民的福祉起到了不可或缺的作用。因此，民營醫(yī)院如何健康可持續(xù)發(fā)展，在風(fēng)險(xiǎn)評估基礎(chǔ)之上的內(nèi)控體系建設(shè)也顯得極為重要。醫(yī)院應(yīng)采取有效措施，用管理手段提升工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識和風(fēng)險(xiǎn)能力，針對管理的簿弱環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)有針對性措施，不斷完善內(nèi)控體系建設(shè)。我相信，民營醫(yī)院在促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也必將有更為廣闊的空間和作為。

參考文獻(xiàn)：

[1]張艷.風(fēng)險(xiǎn)管理視角下公立醫(yī)院的內(nèi)控實(shí)施與應(yīng)用研究[J].企業(yè)管理，2017.149-150.

[2]何細(xì)珍.基于風(fēng)險(xiǎn)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制策略研究[J].經(jīng)濟(jì)師，2015（12）：287-288.

[3]徐靜，于允圣.基于風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)院內(nèi)部控制探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，7-9.

[4]朱云峰.淺談如何降低醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)[J].中國市場2016（45）：103-104.

[5]呂明.醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理對策分析[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊.2017（12）：152.endprint