劉思辰，史 婧，顧亞律，鄭亞慶，羅志勇

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱“住培”)是成為合格臨床醫(yī)師的必經之路[1]，是解決醫(yī)療公平的釜底抽薪之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措。

2014年以來，我國招生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員數呈逐步上升趨勢，覆蓋全國約80%的臨床專業(yè)本科畢業(yè)生，教育部文件《關于醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》(2014)中提出“到2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，要求所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”[2]。2014年至2017年云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員招生人數由531人上升至1283人，招生規(guī)模不斷擴大，可見，在國家政策的新形勢及醫(yī)改的大力推動下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已深入到各基地中。如何進一步完善住培制度，強大師資隊伍建設，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量是其未來努力的方向。在尹超邦等人[3]的研究中發(fā)現，國內目前相關研究主要集中于住院醫(yī)生規(guī)范化培訓實施現狀，而對于學員培養(yǎng)質量和各方面的素養(yǎng)評價并不多。加之，從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的具體目標可知，住培學員需具備基本的臨床研究、論文撰寫及閱讀本專業(yè)外文文獻資料的能力。結合云南省某國家級住培基地(某醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，下設專業(yè)基地27個)10余年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐，本文旨在討論云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的科研能力現狀及存在的問題。

1 科研能力培養(yǎng)的重要性

在醫(yī)學教育與實際工作中，科研應與臨床相輔相成、相互促進[4]，住培學員從醫(yī)學院校走進臨床實踐，從規(guī)范化培養(yǎng)的第一天開始，不僅要注重臨床診療思維與循證實踐的基本技能訓練，還需要在臨床實踐中不斷提高發(fā)現問題、分析問題、處理問題及總結問題的能力，這就需要住培學員掌握科學的研究方法。臨床科研工作有助于住院醫(yī)師更新知識、開闊視野，促進其臨床診療能力的提高[5]。因此，對住培學員的科研能力培養(yǎng)不容置疑，如何提高科研能力已經成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中不可忽視的問題。

2 住培學員科研能力培養(yǎng)中存在的問題

2.1 對科研能力培養(yǎng)的重視度不足

住院醫(yī)師培訓普遍重視臨床技能，對科研能力的培養(yǎng)重視不足，這導致住院醫(yī)師科研創(chuàng)新能力欠缺，反過來阻礙了醫(yī)學創(chuàng)新的發(fā)展[6]。一方面，住培學員本身對自己的科研能力定位及要求不清晰。從既往研究[7]可知，目前醫(yī)學生對住培知曉度還比較低，多數住培學員會降低自身對科研學習的要求，缺乏積極的自修能力，對科學研究沒有熱情，甚至認為科研任務與自己無關，處于被動學習、消極完成理論課學習的狀態(tài)。加之，33個月的科室輪轉使得住培學員乏于繁重的臨床任務，更無心學習科研思維，提高科研能力。另一方面，住培帶教老師大多與專業(yè)型碩士研究生導師身份相重合，但導師從思想認識上對住培學員的培養(yǎng)存在一定的偏差，忽視了住培學員科研能力素養(yǎng)及科研思維培養(yǎng)的需求。此外，從住培管理層來說，不明確的培養(yǎng)目標、欠缺的激勵考核制度和不完善的監(jiān)督管理手段，共同形成了基地科研能力較弱的現狀。

以云南省某國家級住培基地為例，2014級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員74人，培訓期間發(fā)表論文數為5篇，論文發(fā)表率為6.8%，與同級的統招專業(yè)學位碩士研究生(110人，在讀期間發(fā)表論文147篇)論文發(fā)表率超過100%相比，差距較大。由此可知，在為期3年的住培過程中，住培學員缺乏對提高科研能力的重視度，帶教老師忽視培養(yǎng)住培學員的科研能力。

2.2 課程設置不完整

與專業(yè)學位碩士研究生的課程設置相比，兩者的相同點為理論課面授大多在第一學年，且學習時間集中在周末或者固定的工作日；不同點為專業(yè)型碩士研究生的必修課程為醫(yī)科院校設置，包括專業(yè)英語、流行病學、醫(yī)學統計學等多種課程的學習，而住培學員的課程大多由基地自行設置，師資僅來自本院，必修課程包括醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風培養(yǎng)，教學方法與能力培養(yǎng)，科研方法與能力培養(yǎng)，醫(yī)患心理與臨床應用，處方書寫規(guī)范等。另外，部分住培規(guī)劃教材，如：《內科學 血液內科分冊》《外科 泌尿外科分冊》《醫(yī)學倫理學實踐》《重癥醫(yī)學》等則采取自修學習方式。住培課程的設置較專業(yè)型碩士研究生來說，一是更注重醫(yī)師執(zhí)業(yè)知識與技能，臨床實用性強，這與其培養(yǎng)目標息息相關，但同時也較單一，層次薄弱；二是基地自行安排公共理論課的學習，其學習內容及師資與基地的教育資源、水平相關，區(qū)域性差異大，這對管理層來說提出了更高的要求，如何充分利用現有教育資源，優(yōu)化課程設置，最大化為學員提供高質量的理論課將成為住培課程設置的一大考量。

就云南省某國家級住培基地而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓課程設計以三年時間為限，主要分為三個階段。第一階段為公共理論課和公共技能課程的學習；第二階段為專業(yè)理論課程和專業(yè)技能課程的學習；第三階段為綜合理論考核和客觀結構化考核。課程設置階段性劃分清楚，但課程學習載體支撐力不夠。首先，師資僅源于本院；其次，理論課的學習大多為第一學年的每周一日，課程學習間隔長，效率不高；最后，單一形式的學習方式，科研學習途徑貧乏。

2.3 輪轉科室科研帶教意識薄弱

顏汝平等人[8]基于云南省某國家級住培基地的實際情況研究指出，大多數輪轉科室的帶教老師需要對?？粕⒈究粕?、進修生、研究生、住培學員等五種層次的學生進行帶教工作，在帶教任務重、師資不足的情況下易形成不同層次的統一帶教，即僅完成必要的三級查房和臨床能力訓練，以致臨床科研思維的培養(yǎng)在輪轉科室得不到實踐和延伸，住培學員的自主科研意識得不到提高。同時，陳小潤等[9]調查結果表明，在上海市住院醫(yī)師規(guī)培的帶教老師中有47.92%認為帶教工作增加了工作負擔，高負荷的工作量，繁重的常規(guī)工作任務，使得帶教老師在完成基本工作之外，無力專注科研，也無心進行科研帶教。

3 加強住培學員科研能力培養(yǎng)建議

3.1 提高科研能力培養(yǎng)重視度

不同的人員，包括學員、導師、管理人員，基于不同的出發(fā)點和期待值，他們對科研能力的培養(yǎng)有不一樣的認識[10，11]，應使三者共同認識到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是提高醫(yī)療技術水平和提升整體素質的關鍵環(huán)節(jié)[12]。首先，要強化導師關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的認知，更新其培養(yǎng)理念，樹立“以技能培訓為中心，臨床、科研兩手抓”的觀念。整個導師隊伍要明確和清晰住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的和任務，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進行深入的理解和認識[13]，在重視提高學員的臨床技能的同時也要重視提高其科研能力。其次，轉變住培學員“科研與自己無關”的理念，提高對科研的重視程度，逐漸培養(yǎng)學員對科研的敏感度，使其能主動參與科研項目、學習論文及標書的撰寫等知識，在提升臨床技能的同時注重提升自身科研能力。最后，完善住培相應管理制度，針對帶教老師，實施“骨干教師”等一系列激勵措施，調動帶教老師對培養(yǎng)住培學員科研思維的積極主動性。同時，健全相應住培考核機制，制定多層次多角度臨床出科考、結業(yè)考及病例報告、綜述發(fā)表等內容的綜合考核標準。針對住培學員，制定恰當的激勵制度及綜合的考核制度，調動其自主學習的積極性，使住培學員科研學習成為長期、常規(guī)的學習任務與目標。

3.2 優(yōu)化課程設置

較專業(yè)學位碩士研究生將學術理念融入到培養(yǎng)全過程的各個環(huán)節(jié)中相比，住培學員則需要擁有初步科研思維、了解科研項目的環(huán)節(jié)及撰寫科研論文的基本知識。對住培學員學術水平提出初級要求的同時需要各培養(yǎng)基地提供配套的課程設置，多種的教學方式。

在理論課程設置方面，開設與臨床科研密切相關的課程，比如醫(yī)學統計學、SCI寫作、現代臨床流行病學、醫(yī)學計算機及軟件應用、統計軟件包及其應用、醫(yī)學科研導論-方法設計分析等課程；在科研實踐方面，可設置多種學習途徑，增加科研學習平臺，讓學員有更多機會接觸科研。比如開放實驗室、增加科研學習網絡平臺，參與健康項目的設計管理、臨床資料的收集、科研討論會等。在專項學習方面，可進行醫(yī)學文獻檢索、中英文文獻閱讀、醫(yī)學英語翻譯與寫作、標書書寫等學習。在師資方面，加大本基地師資與醫(yī)科院?；蚱渌貛熧Y的溝通合作，促進課程標準統一性的形成，在豐富本基地師資及課程的同時優(yōu)化本地教育資源配置。

3.3 加大科室培養(yǎng)科研能力的作用

輪轉科室作為接觸住培學員的第一線，要加大科室對住培學員科研能力培養(yǎng)的作用，以提高培養(yǎng)科研能力的效率。首先，建立有效健全的科室科研帶教獎勵機制。對于擔任科研學習、講授等任務的帶教老師，應進行物質和精神獎勵，并將受獎情況納入個人住院醫(yī)師培養(yǎng)檔案作為憑證，以此提高帶教老師進行科研帶教的積極性。其次，嚴格落實出科制度，提高出科考核要求。在完成臨床技能考核的基礎上，提出科研任務的要求，比如在外科、內科、婦產科、兒科等基地，出科時每人必須書寫一篇病例報告，以60分為合格成績，合格者繼續(xù)下一科室的輪轉，不合格者將有一次重寫機會，仍不合格則順延輪轉計劃。最后，在結業(yè)考前，于正規(guī)雜志上發(fā)表一篇病例報告視為順利通過結業(yè)考核。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國醫(yī)學史上的一項重要舉措，是百年樹人的工程，是培養(yǎng)醫(yī)學人才的重要繼續(xù)教育途徑。盡管在住培發(fā)展的初期，科研能力的培養(yǎng)不是優(yōu)先選擇，但不能因此忽視科研能力的提高。應在培訓臨床技能的同時，注重培養(yǎng)住培學員科研思維的形成，積蓄科研力量，構建以臨床技能訓練為主，同期加強科研能力及自修能力培養(yǎng)的人才培養(yǎng)新模式，滿足社會對實用型高級醫(yī)學人才的需求。

[1]國家衛(wèi)生計生委，中央編辦，國家發(fā)展改革委，等.關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見[EB/OL].(2014-01-17)http：//www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201401/032c 8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059.shtml.

[2]教育部，國家衛(wèi)生計生委.關于醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見[EB/OL].(2014-06-30)http：//wwwnhfpcgovcn/qjjys/s3593/201411/fd019826ce734430b3ea91edff5e6 cb7shtml.

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