李家林，王 敏，儲(chǔ)麗琴，劉 燕，許 燕

（銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 銅陵 244000）

臨床思維能力是護(hù)理實(shí)踐的前提，也是系統(tǒng)化整體護(hù)理的要求。2011年起，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試大綱以疾病所在系統(tǒng)來劃分，考試分為專業(yè)務(wù)實(shí)與專業(yè)實(shí)踐能力兩部分，以臨床疾病為背景，主要考察護(hù)生利用臨床思維綜合分析、判斷并解決臨床實(shí)際問題的能力。臨床思維能力培養(yǎng)的核心是使學(xué)生具備發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力[1]，并在護(hù)理方案執(zhí)行過程中加以驗(yàn)證和修正。臨床思維能力培養(yǎng)貫穿護(hù)理教育全程[2]，是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，護(hù)生除了要熟練掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)外還要學(xué)習(xí)人文社科和自然等諸多學(xué)科知識(shí)，并且在不斷實(shí)踐中得以發(fā)展。筆者認(rèn)為培養(yǎng)高職護(hù)生臨床思維能力應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行。

1 人文素養(yǎng)培養(yǎng)

要想提高臨床思維能力，除了要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐外，還要學(xué)習(xí)人文社科方面的知識(shí)。目前，高職院校人文社科類課程大多屬基礎(chǔ)部或思政部，沒有單獨(dú)的醫(yī)學(xué)人文教研室，且課時(shí)相對(duì)較少，教學(xué)內(nèi)容多為日常禮儀以及與患者溝通的技巧，這些知識(shí)固然重要，但是沒有突出人才培養(yǎng)目標(biāo)，因?yàn)槿宋纳缈祁惤處煷蠖鄾]有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景。

1.1 德育優(yōu)先，注重法制教育

《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確指出，教育改革要堅(jiān)持德育為先，把社會(huì)主義核心價(jià)值體系融入國(guó)民教育全過程，引導(dǎo)學(xué)生形成正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀。如果沒有正確的世界觀、人生觀和價(jià)值觀，個(gè)人職業(yè)發(fā)展就會(huì)失去方向，職業(yè)素養(yǎng)就會(huì)缺失，臨床思維能力培養(yǎng)更無從談起。因護(hù)理人員法制觀念淡薄導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，因此要加強(qiáng)在校生法制教育。

1.2 注重人文關(guān)懷教育

臨床護(hù)理工作以人文關(guān)懷為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)[3]，是醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能與人文社科知識(shí)相互交融的結(jié)果，要求醫(yī)護(hù)人員在診治疾病時(shí)，不過分重視“病”而忽視“人”的存在，治病的根本目的是救“人”。因此，我們關(guān)注“人”的情感和思維，關(guān)注“病”在“人”身上的表現(xiàn)，從而建立和諧醫(yī)患關(guān)系，獲得更多相關(guān)信息，指導(dǎo)臨床診療工作。從某種意義上說，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷與臨床思維能力的整合，本質(zhì)上是人本主義與科學(xué)主義在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的融合[4]。

1.3 注重文化素養(yǎng)培養(yǎng)

一個(gè)人的文化素養(yǎng)和受教育程度影響其健康素養(yǎng)，同樣，護(hù)理人員的文化素養(yǎng)和受教育程度也影響其護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員每天大部分時(shí)間與患者及其家屬接觸，如何與其溝通，并從中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，需要有豐富的知識(shí)，能熟練運(yùn)用溝通技巧獲取有價(jià)值的信息。由于高職教育學(xué)制比較短，專業(yè)教育占用較多課時(shí)，文化素養(yǎng)培養(yǎng)所占課時(shí)較少，為了彌補(bǔ)這些不足，學(xué)?？梢岳脠D書館的優(yōu)勢(shì)，開展讀書日活動(dòng)、微型小說創(chuàng)作比賽，成立讀書協(xié)會(huì)，舉辦講座等，同時(shí)利用傳統(tǒng)節(jié)日進(jìn)行文化熏陶，我校每年在“5·12”國(guó)際護(hù)士節(jié)來臨之際，都會(huì)組織文藝匯演，主題是護(hù)士授帽宣誓儀式和重溫南丁格爾誓言，激發(fā)學(xué)生對(duì)護(hù)理事業(yè)的熱愛，鼓勵(lì)其努力學(xué)習(xí)。

2 臨床思維能力培養(yǎng)

2.1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中注重臨床思維培養(yǎng)

提高臨床思維能力，首先要有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)[5]。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論不僅指解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)等理論知識(shí)，還包括聯(lián)系它們以及臨床課程的各種知識(shí)。傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是單學(xué)科教學(xué)模式，基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)，學(xué)生不能積極主動(dòng)地思考，被動(dòng)接受知識(shí)，臨床護(hù)理工作以被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑為主。這就要求在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授過程中，注重各學(xué)科相互滲透，讓臨床思維能力培養(yǎng)滲透到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)教育之中。

2.2 專業(yè)課程教學(xué)中注重臨床思維能力培養(yǎng)

自2011年起，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試大綱以疾病所在系統(tǒng)來劃分，這種變革必然影響護(hù)理專業(yè)課堂教學(xué)。傳統(tǒng)的護(hù)理專業(yè)課程內(nèi)容已經(jīng)不能適應(yīng)這種變化，需要進(jìn)行重構(gòu)整合。護(hù)理專業(yè)臨床課程重構(gòu)整合，以疾病所在系統(tǒng)為中心。如胰腺炎患者護(hù)理原來屬于外科護(hù)理學(xué)，但實(shí)際上大多數(shù)胰腺炎患者在內(nèi)科保守治療，因此，不能簡(jiǎn)單地將其歸于內(nèi)科護(hù)理學(xué)或外科護(hù)理學(xué)，而應(yīng)將內(nèi)容進(jìn)行整合。重構(gòu)整合后的課程內(nèi)容與臨床實(shí)際需要一致，符合整體護(hù)理要求，有利于培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題能力，注重臨床思維能力培養(yǎng)。重構(gòu)整合后的課程避免了內(nèi)容的重復(fù)，節(jié)約了課時(shí)，一方面可以增加人文課程課時(shí)，另一方面可以增加實(shí)踐教學(xué)的比例，突出職業(yè)教育特點(diǎn)。

2.3 注重教材建設(shè)

課程內(nèi)容的重要載體是教材，教材建設(shè)是提高教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。教材建設(shè)要體現(xiàn)教學(xué)理念、專業(yè)特色。傳統(tǒng)教材通常為紙質(zhì)，學(xué)生被動(dòng)接受書本知識(shí)，由于理解能力不強(qiáng)，導(dǎo)致其對(duì)知識(shí)的吸收較差，基本靠死記硬背。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，立體化教材必將打破過去單一紙質(zhì)教材那種注重知識(shí)傳授而忽視學(xué)生能力培養(yǎng)的教育模式[6]。立體教材的開放性、共享性和延伸性，既能滿足學(xué)生個(gè)性化學(xué)習(xí)需要，又能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。教材建設(shè)要貫徹以人的健康為中心理念，按照整體護(hù)理的要求，以臨床護(hù)理程序?yàn)榭蚣芫帉?，體現(xiàn)臨床思維過程，注重護(hù)生臨床思維能力培養(yǎng)。

3 教學(xué)方法改革

高職護(hù)理教育事業(yè)已取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，筆者認(rèn)為能提高護(hù)生臨床思維能力的教學(xué)方法主要有以下幾種。

3.1 案例教學(xué)法

引入臨床典型案例，通過具體的臨床問題，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，啟發(fā)學(xué)生分析問題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)選擇信息、做出判斷、解決問題。案例教學(xué)能有效解決理論與實(shí)踐脫節(jié)的問題，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力以及臨床思維能力。

3.2 PBL教學(xué)法

該教學(xué)法以問題為中心，強(qiáng)調(diào)先問題后內(nèi)容，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體。通過問題的引領(lǐng)，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析和解決問題，并在問題的解決過程中掌握新知；而問題的解決過程本身又是臨床思維驗(yàn)證和修正的過程。

3.3 思維導(dǎo)圖教學(xué)法

思維導(dǎo)圖是由一個(gè)中心知識(shí)點(diǎn)的關(guān)鍵詞向外擴(kuò)散出多個(gè)知識(shí)要點(diǎn)分支的樹狀結(jié)構(gòu)圖[7]，體現(xiàn)了語言、文字和圖像的統(tǒng)一。繪制思維導(dǎo)圖不僅能促進(jìn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐，有助于學(xué)生把隱性的思維過程顯性化[8]，提升綜合分析能力，使學(xué)習(xí)過程更加科學(xué)有效，便于學(xué)生建立完整的知識(shí)體系。臨床工作中，護(hù)士可利用思維導(dǎo)圖為患者制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，提出護(hù)理問題或診斷，列出護(hù)理措施，提升臨床思維能力。

3.4 角色扮演教學(xué)法

利用演戲和想象創(chuàng)設(shè)情景，置身于他人位置，并按其態(tài)度行事，以增進(jìn)對(duì)他人角色的理解[9]。讓學(xué)生扮演患者，從患者角度體驗(yàn)診治過程中的需求和感受，豐富學(xué)生情感體驗(yàn)，提高學(xué)生溝通能力，幫助學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，克服了“見病不見人”的弊端。角色扮演教學(xué)法是一種主動(dòng)學(xué)習(xí)方式，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力有積極的意義[10]。

3.5 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人，是指正常人或病人經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化訓(xùn)練后能同時(shí)發(fā)揮患者、評(píng)估者和教師的作用[11]。利用SP模擬臨床場(chǎng)景，提高學(xué)生護(hù)患溝通能力、分析問題和解決問題能力、應(yīng)變能力以及臨床判斷能力。由于SP可操作性強(qiáng)、重復(fù)性好，可有效解決臨床案例不足的問題。但SP畢竟不是真正的患者，雖然能模擬患者的主觀感受，但難以模仿客觀表現(xiàn)[12]，所以標(biāo)準(zhǔn)化病人是否標(biāo)準(zhǔn)是影響教學(xué)效果的關(guān)鍵。

3.6 智能仿真教學(xué)法

智能仿真教學(xué)更接近臨床工作流程，通過智能模擬人模擬人體生理功能和病理表現(xiàn)，學(xué)生綜合利用已學(xué)過的知識(shí)，對(duì)“患者”進(jìn)行全面評(píng)估、診斷、實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理[13]。智能仿真教學(xué)為學(xué)生提供一個(gè)安全可控的實(shí)踐環(huán)境，學(xué)生通過“智能模擬—實(shí)踐訓(xùn)練—反饋學(xué)習(xí)”積累臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，加深了對(duì)理論的理解，鍛煉了臨床思維能力[14]。

4 護(hù)理技能強(qiáng)化訓(xùn)練

護(hù)理技能強(qiáng)化訓(xùn)練是引導(dǎo)學(xué)生模擬臨床操作，提高應(yīng)用能力的重要手段，通過強(qiáng)化訓(xùn)練可加深學(xué)生感性認(rèn)識(shí)，提高臨床思維能力[15]，縮短課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐的差距。我校實(shí)行開放式護(hù)理技能訓(xùn)練模式，實(shí)訓(xùn)室開放時(shí)間是8：00-21：00，有4種訓(xùn)練模式：教學(xué)同步訓(xùn)練、技能比武前強(qiáng)化訓(xùn)練、技能測(cè)試前強(qiáng)化訓(xùn)練、實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練。由于招生規(guī)模擴(kuò)大，指導(dǎo)教師相對(duì)不足，為此，我校聘請(qǐng)臨床退休護(hù)理專家擔(dān)任指導(dǎo)教師，全程參與實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練。平時(shí)訓(xùn)練中，讓護(hù)理技能興趣小組成員協(xié)助指導(dǎo)。

5 習(xí)題庫建設(shè)

由于學(xué)生專業(yè)知識(shí)處于積累階段，因此，在培養(yǎng)臨床思維能力時(shí)除積極改革教學(xué)模式和教學(xué)方法外，還應(yīng)重視習(xí)題庫建設(shè)。以護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試為導(dǎo)向，既可以解決教學(xué)資源不足的問題，涵蓋所有知識(shí)點(diǎn)，又可以反復(fù)練習(xí)，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解。答題的過程就是學(xué)生不斷應(yīng)用知識(shí)分析問題、解決問題的過程。因此，以護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試為導(dǎo)向的習(xí)題庫建設(shè)和應(yīng)用有助于提高學(xué)生臨床思維能力[16]。

6 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

“雙師型”教師隊(duì)伍建設(shè)是提高教學(xué)質(zhì)量的有力保障，學(xué)生臨床思維能力的形成在一定程度上受教師影響。高職院校醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師多為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，基本上不下臨床，因而，很難將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床聯(lián)系起來。隨著科技的發(fā)展，教師要緊跟時(shí)代步伐，下臨床提升和鍛煉，成為真正的“雙師型”教師。隨著辦學(xué)規(guī)模的擴(kuò)大，我校護(hù)理專業(yè)師資力量已無法滿足教學(xué)需要，因此，學(xué)校積極探索院校合作模式，建立“醫(yī)學(xué)教育教師下臨床，臨床一線護(hù)理專家上講臺(tái)”模式，并對(duì)臨床專家進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使他們變成教學(xué)專家。教師要不斷自我提升，努力提高臨床實(shí)踐能力及教學(xué)能力，讓臨床思維能力培養(yǎng)貫穿教學(xué)始終。

7 臨床見習(xí)

護(hù)理專業(yè)臨床見習(xí)也是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)。通過臨床見習(xí)，學(xué)生能從病例中獲得對(duì)課堂知識(shí)的感性認(rèn)識(shí)，通過與患者溝通和疾病信息采集發(fā)現(xiàn)問題，并嘗試用所學(xué)理論知識(shí)分析判斷。由于學(xué)生剛接觸臨床，分析問題存在一定的片面性或主觀性，易犯教條主義錯(cuò)誤，教師應(yīng)加以引導(dǎo)，使其最終找到解決問題的辦法。見習(xí)結(jié)束后要求學(xué)生撰寫見習(xí)心得，內(nèi)化見習(xí)內(nèi)容，從而加深對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握，鍛煉臨床思維能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

8 臨床實(shí)習(xí)

臨床實(shí)習(xí)是為學(xué)生提供理論聯(lián)系實(shí)踐的機(jī)會(huì)，是指導(dǎo)學(xué)生從學(xué)校順利走上工作崗位的重要過渡時(shí)期，是培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)思想和臨床思維能力的關(guān)鍵時(shí)期。這一時(shí)期除了臨床帶教過程中注重臨床思維能力培養(yǎng)外，還要求學(xué)生在實(shí)習(xí)期間撰寫實(shí)習(xí)筆記，以典型案例為基礎(chǔ)，按照護(hù)理程序撰寫，每一步都要分析或有依據(jù)。比如，當(dāng)前的護(hù)理診斷是什么？依據(jù)是什么？潛在的護(hù)理診斷是什么？依據(jù)是什么？這樣能促使學(xué)生更細(xì)致地去觀察病情、發(fā)現(xiàn)和分析問題，加深對(duì)理論知識(shí)的理解。記錄是一個(gè)思維過程，通過記錄不斷完善和修正思維；記錄也是知識(shí)積累的過程，通過積累，使自身整體素質(zhì)得到提升，特別是護(hù)理臨床思維能力。

9 開展護(hù)理知識(shí)講座

專題講座是學(xué)生獲得知識(shí)的一種途徑。我們經(jīng)常邀請(qǐng)臨床一線護(hù)理專家來校作專題講座，如：藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)與防范、臨床護(hù)理過程中的差錯(cuò)防范、護(hù)患溝通技巧、護(hù)理執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理新進(jìn)展介紹等。開闊學(xué)生視野，啟迪學(xué)生心智，且這些知識(shí)都是臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，能夠提升學(xué)生臨床思維能力，規(guī)范護(hù)理行為，提高適應(yīng)能力。

綜上所述，臨床思維能力培養(yǎng)是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程，涉及諸多學(xué)科，由諸多因素促成，是合力的結(jié)果，不能過度強(qiáng)調(diào)一方面而忽視另一方面。另外，張世紅等[17]的研究結(jié)果表明，學(xué)生臨床思維能力提高還受學(xué)歷影響。因此，學(xué)校在培養(yǎng)合格?？茖哟螌W(xué)生的同時(shí)，還應(yīng)創(chuàng)造途徑，提高其學(xué)歷水平。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，可以實(shí)現(xiàn)師生或護(hù)患信息即時(shí)互聯(lián)互通、臨床真實(shí)場(chǎng)景同步呈現(xiàn)或回放等，這些技術(shù)或資源的充分利用將在臨床思維能力培養(yǎng)方面發(fā)揮獨(dú)特作用。