趙恩昊　趙　剛　曹　暉

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科(200127)

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，我國最新流行病學統(tǒng)計顯示2015年胃癌估計發(fā)病率為679.1/10萬，估計死亡率為498.0/10萬，均僅次于肺癌，高居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第二位[1]。近年來，隨著人類基因組計劃的初步完成，以及以高通量為特點的新一代基因測序技術(shù)的廣泛應用，人們對惡性腫瘤發(fā)病機制的研究取得了長足的進步。尤其是2015年1月時任美國總統(tǒng)奧巴馬在國情 咨文演講中提出了精準醫(yī)學計劃(precision medicine initiative)，使人們對未來惡性腫瘤的診治有了進一步的期待。精準醫(yī)學定義為“以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測序技術(shù)以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學的交叉應用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學模式，旨在通過基因組學、蛋白質(zhì)組學等醫(yī)學前沿技術(shù)對大樣本人群和特定疾病進行生物學標記物的分析、鑒定和靶向治療，最終實現(xiàn)對疾病個體化、精準化的治療目標”[2]。而在外科治療領(lǐng)域，在現(xiàn)代影像學發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)革新的推動下，伴隨著手術(shù)機器人的應用乃至新一代人工智能的出現(xiàn)，外科手術(shù)也逐步朝著微創(chuàng)化、精準化的方向發(fā)展。因此，筆者認為未來精準醫(yī)學的理念和思路將貫穿惡性腫瘤預防、診斷和治療的全過程。本文從胃癌的分型、術(shù)前評估、手術(shù)方式、靶向和免疫治療等方面對精準醫(yī)學時代胃癌診治的現(xiàn)狀和進展作一闡述。

一、從傳統(tǒng)胃癌分型到新的胃癌分子分型的精準化轉(zhuǎn)變

1. 傳統(tǒng)胃癌分型：主要包括Borrmann分型、WHO組織學分型和Lauren分型，其中Borrmann分型對進展期胃癌的大體形態(tài)學作了較為準確的描述，后兩種經(jīng)典的組織病理學分型則能在一定程度上區(qū)分患者的預后和治療敏感性，如WHO組織學分型中分化程度較差的腫瘤預后較差，尤其是印戒細胞癌和未分化癌；而Lauren分型中腸型的預后優(yōu)于彌漫型，但彌漫型對氟尿嘧啶類化療藥物顯示出更好的敏感性。然而，上述分型方式并不具備精確區(qū)分患者預后的作用，對臨床診治和隨訪的指導意義有限。

2. 胃癌分子分型：2011年Tan等[3]的研究根據(jù)基因表型將胃癌分為基因組腸型(G-INT)和基因組彌漫型(G-DIF)。在患者隊列中，單變量和多變量分析顯示此種基因分型可預測生存情況，Lauren分型則無預測作用；體外實驗顯示G-INT型胃癌細胞較G-DIF型對5-氟尿嘧啶和奧沙利鉑更敏感，但更易對順鉑出現(xiàn)耐藥。因此提出該分型方法有可能預測胃癌患者的預后及其對化療的敏感性。

在美國，由國家衛(wèi)生研究院領(lǐng)導的國家癌癥研究中心和國家人類基因組研究中心進行了大規(guī)模的胃癌樣本基因組測序工作，建立了大樣本量的人類胃癌基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組、甲基化等重要信息的數(shù)據(jù)庫，成為人類癌癥基因組圖譜(The Cancer Genome Atlas， TCGA)的一個重要組成部分。2014年7月，基于上述大樣本量的人類胃癌基因組研究，TCGA研究團隊于《Nature》雜志在線發(fā)表了一篇重要論文[4]，受到胃癌臨床醫(yī)師和基礎(chǔ)研究人員的廣泛關(guān)注。該團隊對295例來自歐洲、美國和亞洲的原發(fā)性胃腺癌樣本和對照樣本進行了6種分子平臺的二代測序分析：①成組體細胞拷貝數(shù)分析；②全外顯子序列分析；③成組DNA甲基化程度分析；④mRNA序列分析；⑤miRNA序列分析；⑥成組反相蛋白分析。77%的樣本完成上述所有測序分析，同時全部樣本行DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instable, MSI)檢測，107例樣本行低通量全基因組測序。對所獲龐大檢測數(shù)據(jù)進行分析整合和計算后，提出根據(jù)分子特征將胃癌分為四個亞型。①EB病毒感染型：特征為PIK3CA基因高頻突變、DNA超甲基化和JAK2、CD274(PD-L1)、PDCD1LG2(PD-L2)基因擴增；②MSI型：特征為突變率升高，包括編碼癌基因信號通路蛋白的激活性基因突變；③基因組穩(wěn)定(genomically stable, GS)型：特征為RHOA基因高頻突變或RHO家族GTP 酶活化蛋白融合現(xiàn)象，多見于彌漫型胃癌；④染色體不穩(wěn)定(chromo-somal instability, CIN)型：具有標志性的異倍染色體和受體酪氨酸激酶原位擴增，多見于腸型胃癌。

2015年亞洲癌癥研究組(Asian Cancer Research Group, ACRG)基于300例來自亞洲單中心的胃腺癌手術(shù)切除樣本，通過整合基因表達譜數(shù)據(jù)，也提出了四種胃癌分子亞型[5]。①MSI型；②微衛(wèi)星穩(wěn)定/上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(microsatellite stable/epithelial-mesenchymal transition, MSS/EMT)型；③MSS/TP53+型；④MSS/TP53-型。該分型與患者預后和復發(fā)相關(guān)。盡管目前對胃癌分子分型的臨床意義和相應診療方案尚在摸索中，但這些分型具有獨特而顯著的基因組特征，可為未來靶向藥物臨床試驗中的患者分組和療效評價提供指導，是胃癌精準治療發(fā)展的重要理論依據(jù)。

二、可切除胃癌術(shù)前評估精準化的應用

胃癌的術(shù)前精準分期和可切除性評估是成功施行手術(shù)的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的消化道造影、腹部增強CT和普通胃鏡檢查雖能明確病灶性質(zhì)、部位以及有無遠處轉(zhuǎn)移，但對于原發(fā)灶浸潤深度(T分期)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度(N分期)的評估以及新輔助或轉(zhuǎn)化治療后的療效評價有一定難度。

隨著現(xiàn)代影像學和內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展，包括多層螺旋CT(MSCT)、能譜CT、MRI、PET-CT以及內(nèi)鏡超聲、色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等在胃癌術(shù)前評估中的應用，胃癌臨床分期判斷的準確性有了極大的提高。筆者所在團隊發(fā)現(xiàn)，胃MSCT聯(lián)合多平面重建技術(shù)不僅能精確評估胃周區(qū)域淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移情況[6]，還能判斷胃周主要血管的解剖和走行，給腹腔鏡胃癌手術(shù)操作帶來極大的便利。能譜CT可提高組織分辨率，能譜曲線和物質(zhì)分離技術(shù)可對漿膜外脂肪組織間隙的組織成分特征進行定量描述，并能提高T分期尤其是T4a期判斷的準確性[7]。MRI擴散加權(quán)成像(DWI)則可能為胃癌放化療后的療效評價提供新的指標，輔助解決胃癌新輔助或轉(zhuǎn)化治療后缺乏合適的形態(tài)學靶病灶的問題[7]。在內(nèi)鏡檢查手段中，內(nèi)鏡超聲對于T分期的評估有較大優(yōu)勢，還能評估胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而放大內(nèi)鏡對于早期病灶的累及范圍和性質(zhì)能作出較為精準的判斷，在內(nèi)鏡治療和術(shù)前病灶定位中發(fā)揮重要作用。

腹腔鏡技術(shù)對于胃癌術(shù)前分期有著獨特的優(yōu)勢，東亞地區(qū)如中國、日本以及歐美國家的胃癌治療指南均將術(shù)前腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔脫落細胞學檢查作為一項非常重要的分期手段予以推薦[8-9]。未來該方法有望成為診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的金標準，從而避免不必要的開腹手術(shù)探查。

三、胃癌外科手術(shù)精準化的推廣

胃癌外科手術(shù)的精準化是通過術(shù)前精準分期，在符合腫瘤外科手術(shù)根治性的原則下，確保腫瘤病灶完整切除和合理、規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，并盡可能多地保留消化道功能和減小損傷，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。從胃癌外科手術(shù)的發(fā)展歷程中可以看到，在尚未認識到胃癌存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特性時，手術(shù)往往只切除原發(fā)灶而不行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，隨后則開始盲目追求手術(shù)切除范圍的擴大，淋巴結(jié)清掃也從D1擴大到D3，甚至采用聯(lián)合臟器切除模式以達到清掃淋巴結(jié)的目的，但均已被證明無法提高長期生存率，反而增加了圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風險。日本臨床腫瘤組(Japan Clinical Oncology Group, JCOG)開展的一系列臨床研究證明了上述觀點。其中對比D2淋巴結(jié)清掃與D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃對胃癌患者生存率影響的 JCOG9501試驗結(jié)果明確否定了預防性腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的價值[10]。JCOG0110試驗則顯示未累及大彎側(cè)的近端胃癌行全胃切除聯(lián)合脾切除術(shù)將增加并發(fā)癥發(fā)生率，且并不能改善術(shù)后生存期[11]。JCOG1001試驗發(fā)現(xiàn)cT3或cT4a期胃癌患者行網(wǎng)膜囊切除術(shù)未能降低腹膜復發(fā)率和改善生存率，反而導致失血增多和手術(shù)時間延長[12]。

隨著對胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點認識的逐步深入，淋巴結(jié)清掃范圍逐漸縮小并日趨規(guī)范，特別是在日本胃癌處理規(guī)約和國際抗癌聯(lián)盟對胃癌分期尤其是N分期達成統(tǒng)一以后， D2淋巴結(jié)清掃成為全球范圍內(nèi)公認的標準化淋巴結(jié)清掃模式[13]。中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會于2008年組織開展了胃癌根治性手術(shù)中國十省市巡講，通過手術(shù)演示和學術(shù)講座，推動胃癌D2根治術(shù)的規(guī)范化操作。近十年來，我國外科醫(yī)師的胃癌D2根治術(shù)技術(shù)日臻成熟。來自中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟的最新數(shù)據(jù)顯示，從2014年到2016年，全國除港澳臺和西藏地區(qū)以外的所有省級行政區(qū)共85家中心提供的88 340例胃癌手術(shù)病例中，局部進展期胃癌手術(shù)的平均淋巴結(jié)檢獲數(shù)量達到28.65枚[14]，充分體現(xiàn)了手術(shù)規(guī)范化和精準化水平的提高和進步。

早期胃癌(early gastric cancer, EGC)治療的發(fā)展和變遷則更充分地體現(xiàn)了精準外科的理念。伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高和操作器械、能量設(shè)備的革新，以內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)為代表的內(nèi)鏡治療成為EGC治療的重要手段。最新日本JCOG0607試驗結(jié)果顯示，對于不伴有潰瘍且直徑>2 cm或伴有潰瘍且直徑≤3 cm的腸型黏膜癌，即符合ESD擴展適應證的EGC，應采用ESD作為標準治療方案以取代傳統(tǒng)外科胃切除術(shù)[15]，該結(jié)論業(yè)已被2018年1月發(fā)布的第五版日本胃癌治療指南采納。從外科胃切除到內(nèi)鏡下病灶的精準切除，胃切除范圍縮小帶來的是胃功能的完整保留。同時，在對EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點深入研究的基礎(chǔ)上，前哨淋巴結(jié)導航手術(shù)(sentinel node navigation surgery, SNNS)等技術(shù)的出現(xiàn)，使未來EGC淋巴結(jié)清掃從區(qū)域清掃轉(zhuǎn)變?yōu)楦珳实亩c清掃成為可能。胃癌SNNS的標準方法為通過術(shù)前或術(shù)中于病灶周圍注射示蹤劑，對可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴區(qū)域進行預判，以進行精準的胃周淋巴結(jié)清掃。

近年來雙示蹤劑法(放射性核素和染料)以及吲哚菁綠染料聯(lián)合紅外線電子內(nèi)鏡等技術(shù)的出現(xiàn)，為腹腔鏡下SNNS提供了更好的示蹤方法。日本一項多中心前瞻性試驗顯示，采用雙示蹤劑法的前哨淋巴結(jié)檢出率為 97.5%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測敏感性為93%，準確性為99%，結(jié)果令人滿意[16]。而在韓國，也有一項多中心前瞻性Ⅲ期臨床試驗(SENORITA試驗)正在進行中，該試驗主要是比較腹腔鏡下保留胃聯(lián)合SNNS與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)(D1或以上淋巴結(jié)清掃)對EGC的臨床療效[17]。如果SNNS在EGC中應用的安全性得以證實，可以期待未來更為精準的腹腔鏡或內(nèi)鏡下腫瘤局部切除聯(lián)合SNNS極有可能取代現(xiàn)有的手術(shù)方式，成為EGC更為理想的外科治療模式。

四、晚期胃癌精準分子靶向治療

對于不可切除的或轉(zhuǎn)移性胃癌，外科手術(shù)療效有限，多學科綜合治療可能是提高遠期療效的惟一手段。隨著腫瘤診斷進入分子分型時代，分子靶向藥物的應用給晚期胃癌的治療帶來了新的希望和挑戰(zhàn)。

2010年報道的ToGA(Trastuzumab for Gastric Cancer)試驗是第一個證實分子靶向治療聯(lián)合化療能延長晚期胃癌患者生存時間的隨機對照開放性國際多中心Ⅲ期臨床試驗[18]，在胃癌精準分子靶向治療中具有里程碑式的意義，其結(jié)果顯示對于人表皮生長因子受體-2(Her-2)陽性晚期胃癌患者，采用曲妥珠單抗(trastuzumab)聯(lián)合化療的總生存期和無疾病進展生存期較單用化療顯著延長，并首次使晚期胃癌患者的總生存期超過1年(13.8個月)。曲妥珠單抗已成為Her-2陽性晚期胃癌的一線治療方案。

在抗血管生成的靶向治療方面，則有二線的雷莫蘆單抗(ramucirumab)和三線的阿帕替尼(apatinib)兩種分子靶向藥物。雷莫蘆單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子受體-2(VEGFR-2)的單克隆抗體，能與VEGFR-2的胞外域高效結(jié)合，從而阻斷VEGF激活受體。目前報道的兩項Ⅲ期臨床試驗REGARD[19]和RAINBOW[20]肯定了雷莫蘆單抗單藥或聯(lián)合紫杉醇作為二線治療對晚期胃癌的療效，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)胃癌臨床實踐指南和第五版日本胃癌治療指南已將該藥列入二線治療方案予以推薦。阿帕替尼則是我國自主研發(fā)的針對VEGFR-2的小分子酪氨酸激酶抑制劑，國內(nèi)多中心隨機對照Ⅲ期臨床試驗共納入267例二線或二線以上化療失敗的晚期胃腺癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者，結(jié)果顯示阿帕替尼單藥口服與安慰劑相比能顯著延長總生存期(6.5個月對4.7個月，P=0.014 9)，客觀緩解率和疾病控制率均得到顯著提高[21]。該藥物的優(yōu)勢在于口服途徑更為方便，價格也相對低廉，且作為三線甚至以上治療仍有效，體現(xiàn)了其價值所在。

與結(jié)直腸癌、肺癌等惡性腫瘤相比，目前分子靶向治療在晚期胃癌中明顯獲益的藥物并不多，可能在于試驗設(shè)計中未納入人種、病理類型、分子分型和靶點等因素。未來針對分子靶向藥物的臨床試驗應更加注重基于組織學評估可能存在的分子突變，并按照基因分型給予精準化治療，同時進一步篩選能預測療效的分子標記物，鎖定藥物敏感人群。

五、胃癌免疫治療的應用前景

腫瘤的免疫治療是一種旨在激活人體免疫系統(tǒng)，依靠自身免疫功能殺滅腫瘤細胞的治療方式，2013年癌癥免疫治療被《Science》雜志評為年度十大科學突破之首，人們越來越清晰地認識到基因問題并不是惡性腫瘤的全部，進而促使研究者轉(zhuǎn)向關(guān)注免疫治療。其中針對程序性細胞死亡受體-1(programmed death-1, PD-1)和程序性細胞死亡配體-1(programmed death ligand-1, PD-L1)的研究成為熱點，部分藥物已被批準用于黑色素瘤、非小細胞肺癌、頭頸部鱗癌、尿路上皮癌、霍奇金淋巴瘤等晚期惡性腫瘤的臨床治療。

Wu等[22]最早通過免疫組化標記檢測到約有42.2%的胃癌組織中存在PD-L1表達，并發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤至深肌層、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或生存時間小于2年的患者中存在PD-L1表達明顯增高，提示其表達可能與預后相關(guān)。TCGA研究團隊發(fā)現(xiàn)EB病毒感染型胃癌中存在CD274(PD-L1)基因片段擴增和mRNA高表達[4]。Ma等[23]的研究發(fā)現(xiàn)EB病毒感染型和MSI型胃癌均表現(xiàn)為PD-L1高表達。目前PD-1抑制劑pembrolizumab在KEYNOTE-012[24]和KEYNOTE-059[25]兩項臨床試驗中顯示出能延長復發(fā)/轉(zhuǎn)移性和二線/二線以上化療失敗PD-L1陽性晚期胃癌患者的生存時間。關(guān)于另一個PD-1抑制劑nivolumab的針對亞洲人群的ATTRACTION-02試驗顯示，在至少接受過二線治療的晚期胃癌患者中，nivolumab與安慰劑相比能降低37%的死亡風險，3～4級治療相關(guān)不良事件發(fā)生率為10%[26]，體現(xiàn)出良好的治療效果。上述兩個藥物已分別被美國食品藥品監(jiān)督管理局和日本厚生勞動省批準用于晚期胃癌的治療。盡管胃癌的免疫治療已取得一定成果，但仍有較多問題和疑惑尚未解決，如PD-L1的檢測方法、單藥使用亦或是與其他化療藥物、分子靶向藥物聯(lián)用、藥物使用時間和具體方案等，都需要謹慎科學地探索，并在大量臨床研究得出的結(jié)果和數(shù)據(jù)中尋找成熟的方案和公認的結(jié)論。

六、未來展望

近年來，精準醫(yī)學在我國醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)迅速推廣，在政策扶持和基金支持下，一大批精準醫(yī)療聯(lián)盟在國內(nèi)相繼建立，相關(guān)重點研究項目的開展以及對惡性腫瘤本質(zhì)的認識和外科技術(shù)設(shè)備的進步為實現(xiàn)胃癌精準外科治療創(chuàng)造了良好的發(fā)展環(huán)境、奠定了堅實的理論基礎(chǔ)，并提供了充分的技術(shù)支持。我國是全球胃癌發(fā)病人數(shù)最多的國家，尤其是廣大農(nóng)村地區(qū)，如何利用精準醫(yī)學的理念和技術(shù)進一步改善胃癌患者的預后是當前亟待解決的問題。應通過精準評估胃癌術(shù)前分型和分期，選擇精準化、規(guī)范化、微創(chuàng)化和個體化的外科治療手段。對于晚期胃癌患者，結(jié)合分子靶點實施靶向或免疫治療等干預措施是實現(xiàn)胃癌精準外科治療的關(guān)鍵步驟。筆者相信，在不久的將來，在把胃癌患者個體特征性的基因組信息與臨床、影像學、病理學數(shù)據(jù)進行整合的基礎(chǔ)上，胃癌的多學科診療團隊將更好地實現(xiàn)對疾病的個體化解讀，并為患者提供量體裁衣式的綜合性診療，真正體現(xiàn)胃癌治療的精準化。