王宇揚(yáng) 劉楊文易△ 顏汝平

1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 云南省泌尿外科研究所 650101 昆明

輸尿管囊腫(ureterocele)是由于輸尿管開口狹窄或者輸尿管壁發(fā)育不全等先天性原因，造成的輸尿管囊性擴(kuò)張并突入膀胱內(nèi)[1]。2008年1月～2016年10月我們采用經(jīng)尿道銩激光治療成人輸尿管囊腫23例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組23例患者，男10例，女13例，年齡19～35歲，平均25.5歲。囊腫位于左側(cè)7例，右側(cè)11例，雙側(cè)5例?；颊吲R床表現(xiàn)為腰腹部疼痛10例，排尿困難2例，尿路感染6例，血尿3例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例。23例患者術(shù)前均行泌尿系B超檢查，其中22例診斷明確，1例被誤診為膀胱腫瘤，20例有腎積水、輸尿管擴(kuò)張的表現(xiàn)。15例行IVP檢查，13例表現(xiàn)為輸尿管囊腫蛇頭狀表現(xiàn)，另2例未見明顯異常。5例行CTU檢查，均提示輸尿管末端囊性改變。23例患者中有5例繼發(fā)輸尿管結(jié)石。23例患者行膀胱鏡檢查，均表現(xiàn)為輸尿管開口囊性膨出，表面光滑，呈節(jié)律性擴(kuò)張收縮，伴有尿液噴出。入組患者輸尿管囊腫直徑均≤5 cm。

1.2 手術(shù)方法

本組23例均在全麻下行膀胱鏡下銩激光輸尿管囊腫切除術(shù)，截石位，采用Storz膀胱鏡，使用生理鹽水充盈膀胱，采用Vela XL(德國Star Med TecGmb H公司)50 W功率銩激光系統(tǒng)2 μm銩激光光纖。 經(jīng)尿道插入膀胱鏡，確定輸尿管囊腫位置及大小。對于直徑≤2 cm的囊腫，使用銩激光直接從囊腫根部切除；對于直徑2～5 cm的囊腫，在切除囊腫時(shí)保留上半部分約2/3囊腫壁，目的是在保證引流通暢時(shí)，使剩余的囊腫壁形成舌狀活瓣以防止輸尿管反流。對于繼發(fā)輸尿管結(jié)石的5例患者，切除囊腫后，同期施行尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)。 術(shù)后常規(guī)放置F5雙J管，4周后膀胱鏡下拔除。留置Foley導(dǎo)尿管3～5 d。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均一次成功。手術(shù)時(shí)間20～37 min，平均31 min，術(shù)中未出現(xiàn)輸血、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥。術(shù)后住院3～6 d，平均4 d。術(shù)后病理診斷結(jié)果均證實(shí)為輸尿管囊腫。23例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，血尿、排尿困難、腰腹疼痛等臨床癥狀消失。B超檢查無復(fù)發(fā)，IVP檢查21例腎積水消失，2例減輕。所有患者無輸尿管反流及輸尿管開口狹窄。

3 討論

輸尿管囊腫是輸尿管末端的囊性擴(kuò)張，其一般認(rèn)為發(fā)生原因是胚胎期輸尿管與尿生殖竇之間的隔膜未吸收消退，導(dǎo)致輸尿管口先天性狹窄，因尿流沖擊而形成輸尿管末端囊性擴(kuò)張突入膀胱[2]?，F(xiàn)在也有觀點(diǎn)認(rèn)為，成人輸尿管囊腫的形成可能與后天因素有關(guān)，炎癥、創(chuàng)傷等因素使輸尿管開口狹窄，導(dǎo)致輸尿管末端囊性擴(kuò)張突入膀胱[3]。輸尿管囊腫可根據(jù)輸尿管開口與囊腫位置分為異位型與單純型。單純型輸尿管膨出位于膀胱內(nèi)，輸尿管開口在正常位置，一般無上尿路畸形，多見于成人。異位型輸尿管囊腫開口位置異常，多伴有其他上尿路畸形，以重復(fù)腎雙輸尿管畸形常見，且多為上腎段輸尿管膨出，部分為雙側(cè)發(fā)病。異位型輸尿管膨出常對尿流影響較大，多見于小兒，患者嬰兒即可出現(xiàn)明顯臨床癥狀[4]。本組患者均為單純型輸尿管囊腫。

早期輸尿管囊腫可無臨床癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。后期輸尿管囊腫的癥狀大多為尿路刺激癥狀、或出現(xiàn)排尿障礙、尿流中斷。可伴有腰背部疼痛或間歇性肉眼血尿。少數(shù)女性患者囊腫可經(jīng)膀胱頸和尿道而突出尿道口外[5]。診斷主要依靠影像學(xué)檢查及膀胱鏡檢查。B超表現(xiàn)為輸尿管末端囊性腫物，呈圓形或類圓形的囊性無回聲區(qū)。囊性暗區(qū)可呈規(guī)律性增大或縮小[6]。可伴有患側(cè)輸尿管擴(kuò)張積水。B超診斷符合率可達(dá)80%～100%。B超因其經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、診斷率高等特點(diǎn)，已成為輸尿管囊腫的首選篩查方法。IVP檢查可見患側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張，輸尿管末端呈“蛇頭樣”改變[7]。CTU檢查可見患側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管擴(kuò)張積水，患側(cè)輸尿管末端呈囊狀改變，膀胱腔內(nèi)呈充盈缺損改變。而確診輸尿管囊腫的重要方法是膀胱鏡檢查，膀胱鏡檢查可以準(zhǔn)確判斷輸尿管囊腫的位置，大小，并且可同時(shí)觀察膀胱內(nèi)有無其他病變。治療輸尿管囊腫目的是為了解除上尿路梗阻，并且防止術(shù)后膀胱輸尿管反流，最大程度保護(hù)腎功能，預(yù)防泌尿系感染等相關(guān)并發(fā)癥[8]。手術(shù)是目前唯一有效的治療手段。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸替代開放式手術(shù)，成為輸尿管囊腫治療的主流手術(shù)方法。

銩激光主要依靠組織中的水分子吸收激光而發(fā)揮作用，可以根據(jù)臨床手術(shù)要求調(diào)節(jié)實(shí)際波長。照射組織時(shí)，對組織熱損傷深度較淺，不損傷周圍組織，切割精確。所以與傳統(tǒng)的經(jīng)尿道電切術(shù)治療輸尿管囊腫相比，銩激光能在精確把握囊腫開窗大小的同時(shí)避免周圍組織因熱損傷引起的輸尿管開口狹窄。銩激光具有連續(xù)和脈沖兩種模式，連續(xù)模式下，銩激光可以快速止血、切割；脈沖模式下，可以精確切割。術(shù)中通過調(diào)整激光波長及切割模式，可達(dá)到有效的組織氣化、凝固、精確切割、有效止血的目的。其“氣化+切割”的連續(xù)模式明顯優(yōu)于綠激光的單純氣化和鈥激光的“爆炸撕裂切割”[9, 10]。另外，銩激光的有效射程≤ 2 mm，即距離光纖> 2 mm的組織結(jié)構(gòu)將不受影響，手術(shù)中沒有電場效應(yīng)，不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射[10]，相比經(jīng)尿道電切術(shù)，降低了手術(shù)難度以及發(fā)生出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。另外，銩激光的工作遞質(zhì)為0.9%NaCl 溶液，與經(jīng)尿道電切手術(shù)相比，不易產(chǎn)生水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂等電切綜合征。

在本組23名患者中，囊腫小于2 cm的有15側(cè)，均采用銩激光直接從囊腫根部切除。囊腫大于2 cm的有13側(cè)，在切除囊腫時(shí)保留上半部分約2/3囊腫壁，成為舌狀活瓣。膀胱充盈時(shí)，輸尿管口將被保留的舌狀活瓣蓋住，防止膀胱輸尿管反流。

綜合相關(guān)文獻(xiàn)及本組的治療體會(huì)，將銩激光治療輸尿管囊腫的優(yōu)勢及操作要點(diǎn)總結(jié)如下：①使用銩激光治療輸尿管囊腫比開放手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快、療效確切。術(shù)中基本不出血，視野清晰，利于精確操作。②本組經(jīng)尿道銩激光治療輸尿管囊腫沒有引起閉孔神經(jīng)反射造成膀胱壁穿孔的病例，手術(shù)安全性較高。查閱相關(guān)文獻(xiàn)沒有銩激光引起閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱壁穿孔的報(bào)道[11]，國內(nèi)文獻(xiàn)尚無有關(guān)銩激光治療輸尿管囊腫的報(bào)道。③激光切除輸尿管囊腫時(shí)，應(yīng)根據(jù)囊腫大小來決定囊壁切除的范圍。輸尿管囊腫的治療原則是盡可能解除輸尿管梗阻，使尿液引流通暢、防止發(fā)生膀胱輸尿管反流。所以在切除囊壁時(shí)，不宜切開過多。本組患者囊腫在直徑2～5 cm，切除部分囊壁后常規(guī)靜脈給予呋塞米20 mg檢查囊腫在輸尿管噴尿期是否膨脹，依然膨脹說明切除量不夠，可再次切除部分囊壁。④使用銩激光切除的囊腫也不宜過大，以小于5 cm為宜。因?yàn)檩^大囊腫單純切除囊壁易引起膀胱輸尿管反流。⑤術(shù)后常規(guī)于患側(cè)留置雙J管4～6周，防止輸尿管口發(fā)生狹窄。

本組研究證據(jù)表明：使用尿道銩激光治療直徑<5 cm的輸尿管囊腫具有精確切割、出血少、損傷小、不易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、預(yù)后療效好、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是輸尿管囊腫較好的治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

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