嚴(yán)曉玲，邱五七，董 佩，毛阿燕

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100020；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100020)

制度變遷是創(chuàng)新主體為實(shí)現(xiàn)一定的目標(biāo)而進(jìn)行的制度重新安排或制度結(jié)構(gòu)的重新調(diào)整，它是制度替代、轉(zhuǎn)換、交易與創(chuàng)新的過程。衛(wèi)生與健康制度是社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度的重要組成部分，對促進(jìn)居民健康和發(fā)展經(jīng)濟(jì)社會(huì)起著十分重要的作用。新中國的衛(wèi)生與健康制度發(fā)展變化與中國的轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)相聯(lián)系，反映了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展脈絡(luò)，具有明顯的時(shí)代特征[1，2]。本文在梳理中國衛(wèi)生與健康制度發(fā)展經(jīng)歷的4個(gè)階段的基礎(chǔ)上，分析其發(fā)展前景，并探討可行的發(fā)展路徑。

1 中國衛(wèi)生與健康制度演進(jìn)

1.1 衛(wèi)生制度初創(chuàng)期(1949-1978年)

1950年第一屆到兩年后的第二屆全國衛(wèi)生工作會(huì)議，確定了我國衛(wèi)生工作“四大方針”，即“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)和衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”[3]。衛(wèi)生與健康制度安排基本遵循了這一方針。新中國成立后20多年間，我國政府將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為社會(huì)福利事業(yè)對待，先后制定了一系列法律、法規(guī)、政策，并通過政府統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一組織和大力投入，按照行政隸屬關(guān)系在城鄉(xiāng)分別建立了三級醫(yī)療服務(wù)體系[4]，并初步建立起基本覆蓋城鄉(xiāng)的包括公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療保障制度。

1.2 衛(wèi)生制度調(diào)整期(1979年至十六屆六中全會(huì))

1979年改革開放后，我國經(jīng)濟(jì)體制從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，隨之衛(wèi)生體制也具有明顯的轉(zhuǎn)變，經(jīng)歷了第一次和第二次衛(wèi)生體制改革。第一次改革(1979-1997年)主要是把經(jīng)濟(jì)部門“放權(quán)讓利”的改革引入衛(wèi)生領(lǐng)域，衛(wèi)生服務(wù)供給和籌資體系發(fā)生變化。私人衛(wèi)生服務(wù)供給者成為村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供方，農(nóng)村合作醫(yī)療受到嚴(yán)重沖擊。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方的籌資由集體轉(zhuǎn)為私人，需方的籌資也相應(yīng)地由集體轉(zhuǎn)為患者。第二次改革(1997-2003年)是在經(jīng)濟(jì)部門制度創(chuàng)新的大背景下進(jìn)行的，其主導(dǎo)思想是市場導(dǎo)向，是對計(jì)劃體制下供給、籌資、管理三位一體的衛(wèi)生體制的逐步分離。一是供方服務(wù)提供和籌資方式的轉(zhuǎn)變。擴(kuò)大公立醫(yī)院的運(yùn)營自主權(quán)，逐步放開服務(wù)和藥品價(jià)格，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理。建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，并鼓勵(lì)私人舉辦；二是醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)變，建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度；三是醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)管方式逐漸由政府直接監(jiān)管過渡到價(jià)格、費(fèi)用、準(zhǔn)入制度等間接監(jiān)管的方式。

1.3 衛(wèi)生制度建構(gòu)期(十六屆六中全會(huì)至十八屆五中全會(huì))

2006年十六屆六中全會(huì)，國家提出構(gòu)建和諧社會(huì)的戰(zhàn)略?！翱床‰y、看病貴”問題日益引起政府和社會(huì)的關(guān)注，圍繞衛(wèi)生發(fā)展的結(jié)局變量和過程變量重新設(shè)計(jì)衛(wèi)生制度成為全社會(huì)的共識(shí)，我國衛(wèi)生制度進(jìn)入建構(gòu)期。2009年備受國人期待的新醫(yī)改拉開了帷幕，總體目標(biāo)是到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，基礎(chǔ)框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障四大體系建設(shè)，以及管理、監(jiān)管、運(yùn)行、投入、信息及法制、價(jià)格和科技人才8個(gè)方面的體制支撐[5，6]。2012年國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》將深化醫(yī)改的任務(wù)進(jìn)一步聚焦到3個(gè)重點(diǎn)上，即加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制、積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，同時(shí)統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革[7]。黨的十八屆三中全會(huì)再次對我國衛(wèi)生體制重點(diǎn)改革內(nèi)容進(jìn)行了部署，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制五大制度的綜合改革。

1.4 健康中國建設(shè)期(十八屆五中全會(huì)之后)

2015年黨的十八屆五中全會(huì)作出“推進(jìn)健康中國建設(shè)”的戰(zhàn)略決策，標(biāo)志著我國衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新階段，開啟了健康中國建設(shè)的新征程。推進(jìn)健康中國建設(shè)是從國家戰(zhàn)略層面，對當(dāng)前和未來一個(gè)時(shí)期國民健康面臨的重大問題和結(jié)構(gòu)性矛盾提供統(tǒng)籌的解決方案[8，9]。2016年，全國衛(wèi)生與健康大會(huì)勝利召開，人民健康被放在了優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。[10]隨后，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，作為今后15年推進(jìn)健康中國建設(shè)的行動(dòng)綱領(lǐng)。我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展理念從“以疾病治療為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙源龠M(jìn)健康為中心”的“大健康觀”、“大衛(wèi)生觀”，衛(wèi)生與健康工作方針發(fā)展為“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”，衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的主要任務(wù)為普及健康生活方式、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)[11]。

2 中國衛(wèi)生與健康制度的發(fā)展前景

2.1 以公平、普惠、健康、效率為愿景

中國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)原則是公平、普惠、促進(jìn)健康和效率。公平與普惠是指應(yīng)逐步消除地區(qū)差異、人群差異、城鄉(xiāng)差異，使每一位公民獲得相同或相近的保持健康的機(jī)會(huì)和權(quán)利，在患病時(shí)能有相同或相近的可及性來獲得衛(wèi)生服務(wù)，在衛(wèi)生服務(wù)過程中可以獲得同質(zhì)化的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，在接受衛(wèi)生服務(wù)完之后的費(fèi)用分擔(dān)方面，沒有疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的困擾，不至于導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。促進(jìn)健康是指健康理念應(yīng)從治療疾病到促進(jìn)健康為核心的目標(biāo)上，將更多的資源和精力投入到減少疾病上，提高人群健康水平。效率強(qiáng)調(diào)的是追求更好的資源配置效率。第一，衛(wèi)生與健康事業(yè)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中應(yīng)置于優(yōu)先發(fā)展的位置上，相對于其他部門應(yīng)該得到更多的資源和投入，包括社會(huì)資源、政府部門的領(lǐng)導(dǎo)和有形資源的投入。第二，衛(wèi)生系統(tǒng)獲得資源后應(yīng)該更多地投入到促進(jìn)健康、減少疾病的領(lǐng)域中。橫向上，衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、計(jì)劃免疫、疾病控制等領(lǐng)域應(yīng)優(yōu)先得到資源；縱向上，資源應(yīng)優(yōu)先滿足大眾化的基層的衛(wèi)生服務(wù)需要，其次是二、三級服務(wù)。第三，各領(lǐng)域獲得的資源應(yīng)該達(dá)到最佳的技術(shù)效率。

2.2 以公有制為主體，多種所有制共存的醫(yī)療服務(wù)體系

建立公有制為主體，多種所有制共同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系，是由我國基本經(jīng)濟(jì)制度‘以公有制為主體，多種所有制并存’這一核心內(nèi)容決定的。醫(yī)療服務(wù)體系作為經(jīng)濟(jì)生活的重要組成部分，也應(yīng)當(dāng)需堅(jiān)持以我國基本經(jīng)濟(jì)制度為基礎(chǔ)，對機(jī)構(gòu)的屬性配置進(jìn)行合理的規(guī)劃。此外，建國60余年以來，我國已經(jīng)建立了遍布城鄉(xiāng)的以公有制為主體的醫(yī)療服務(wù)體系，并且這個(gè)體系在保障城鄉(xiāng)居民健康方面起到了重要的作用。因此，以建立公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)體系是有必要且有基礎(chǔ)的。當(dāng)然，在當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r下，廣大人民對于醫(yī)療服務(wù)有著多重的需要。這就需要廣泛利用市場的力量和社會(huì)的資源，興辦多種所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓其滿足社會(huì)上多樣化、多層次的需求。在此基礎(chǔ)上，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行對接，滿足中高端的醫(yī)療服務(wù)需求。其他所有制類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府舉辦的公立機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)是相互配合有序競爭的關(guān)系，而不是相互取代的關(guān)系。

2.3 全民衛(wèi)生籌資，集中使用、績效支付的公共籌資制度

無論是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式還是稅收籌資模式，均屬于公共籌資。以稅收為基礎(chǔ)的全民健康籌資體系能夠形成最廣泛的資金籌集來源，打破目前以職工(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)和患者(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)為主的資金籌集模式，對健康的維護(hù)將作為全社會(huì)共同的責(zé)任。中外歷史和學(xué)術(shù)研究中均已證明衛(wèi)生與健康事務(wù)由政府來組織最有效率、最公平，而且動(dòng)員的人群面最廣泛。從前述可知，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資有利于國民的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和不同人群間的交叉補(bǔ)貼。稅收籌資可以全人群覆蓋，這就相當(dāng)于每個(gè)人都為衛(wèi)生事業(yè)籌集資金，這也體現(xiàn)了公共籌資制度的優(yōu)勢。因此，我國的衛(wèi)生籌資模式一定是全民和社會(huì)各方面多元籌資，以公共籌資為主。同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)不同渠道籌集來的資金要統(tǒng)一集中使用。這就要求我國應(yīng)該形成單一支付體系，這不僅是國際潮流和趨勢，也應(yīng)該是今后我國努力的方向。另外，這種籌集起來的資金應(yīng)該支付的是健康，而不是疾病。按績效支付強(qiáng)調(diào)買的是促進(jìn)健康的結(jié)果。

2.4 精簡統(tǒng)一、效能清晰的行政管理體制

目前，我國行政管理體制改革的方向就是精簡機(jī)構(gòu)，實(shí)行大部門制。精簡指管理醫(yī)藥衛(wèi)生事務(wù)的部門應(yīng)該盡可能的相對集中，減少機(jī)構(gòu)設(shè)置的重復(fù)性。統(tǒng)一指的是在職能方面變得非常明確，不能有同樣一件事由多個(gè)部門去做。效能指的是政府的績效表現(xiàn)，應(yīng)該是為民服務(wù)、為健康服務(wù)，有比較理想的運(yùn)轉(zhuǎn)效率。清晰主要指的是縱向上部門配置應(yīng)該合理。首先，我國在衛(wèi)生事業(yè)層級職能的配置方面應(yīng)該有一個(gè)清晰的界定。例如，為避免職能重疊，我國各級政府的辦醫(yī)職能要做到事權(quán)與財(cái)權(quán)的統(tǒng)一、對等，防止因沒能力辦醫(yī)而導(dǎo)致由市場辦醫(yī)。其次，從中央政府到區(qū)縣、鄉(xiāng)政府，各級政府在公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)方面的職責(zé)分配及彼此之間的關(guān)系，應(yīng)該有一個(gè)清晰的界定，各層級政府具體的衛(wèi)生管理責(zé)任應(yīng)該有一個(gè)合理的配置，避免多頭和重復(fù)監(jiān)管。

3 中長期內(nèi)我國衛(wèi)生與健康制度的發(fā)展路徑

3.1 資金的分配和使用渠道應(yīng)有調(diào)整

從我國衛(wèi)生籌資的現(xiàn)況出發(fā)，在未來一段時(shí)間內(nèi)，稅收和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相混合的衛(wèi)生籌資模式還將繼續(xù)。在這種籌資模式下，政府既有辦醫(yī)的職能，也有購買服務(wù)的職能，其中，政府辦醫(yī)的經(jīng)濟(jì)來源主要依靠稅收，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是支持購買醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)來源。無論從辦醫(yī)還是購買服務(wù)的角度，公共籌資來源的經(jīng)費(fèi)應(yīng)當(dāng)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源，但直接補(bǔ)償和通過購買服務(wù)補(bǔ)償?shù)谋壤罁?jù)政府對于醫(yī)院的服務(wù)功能定位可以有一定的差異：越偏向于面向貧困和弱勢人群救助方向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其政府直接補(bǔ)償?shù)谋壤驮酱螅踔量梢允侨Y政府舉辦，向特定的人群提供免費(fèi)或低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。從經(jīng)費(fèi)的使用渠道來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)來源的經(jīng)費(fèi)基本是獨(dú)立運(yùn)作，管理成本高、資金統(tǒng)籌使用能力差、對醫(yī)院的約束能力相對較弱都是其目前存在的問題。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的整合應(yīng)當(dāng)是我國衛(wèi)生籌資體系在近期需要完成的工作。

3.2 基本醫(yī)療服務(wù)的供給要強(qiáng)調(diào)公益性和公平性

建設(shè)及運(yùn)營經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償是公立醫(yī)院公益性保障的基礎(chǔ)，因此籌資分配及補(bǔ)償機(jī)制的完善是關(guān)鍵。對于基本醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償應(yīng)當(dāng)依據(jù)區(qū)域的特點(diǎn)區(qū)別對待。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋較為全面，且患者的就診需求能夠形成一定規(guī)模的區(qū)域，補(bǔ)償可以更多的來源于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金；而對于那些社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋較差，且患者的就診需求未形成規(guī)模的區(qū)域，政府可直接通過稅收籌資補(bǔ)償其主要的建設(shè)及運(yùn)營經(jīng)費(fèi)。而公平性更多地強(qiáng)調(diào)的是患者的待遇公平。目前不同類型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的患者保障待遇存在著較大的差異，這也從一定程度上導(dǎo)致了健康權(quán)利的不公平。雖然這一結(jié)果是不同人群的籌資水平差異導(dǎo)致的，但作為國家舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)起始、過程和結(jié)果的全程公平應(yīng)是基本的追求。對于目前個(gè)人籌資水平較低的保險(xiǎn)項(xiàng)目，例如新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，可以通過國家稅收補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的方式進(jìn)行調(diào)整，從而達(dá)到同等保障待遇的目的。同時(shí)，患者的基本醫(yī)療服務(wù)需求需要有相應(yīng)的政策引導(dǎo)，甚至是限制在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決，既保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的籌資又可以避免不必要的醫(yī)療花費(fèi)。

3.3 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)作為弱勢群體基本醫(yī)療的保障

各級政府需要設(shè)立相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以保障弱勢群體的基本醫(yī)療的需要。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)及運(yùn)行費(fèi)用全部由政府承擔(dān)，以確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)護(hù)服務(wù)能夠維持較高的水平和質(zhì)量，并為有需要的貧困患者、低收入人群、長期病患者等提供合理治療。由此可以進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性，切實(shí)保障弱勢群體的門診及住院醫(yī)療服務(wù)需要。

3.4 政府職能在同級部門之間需要精簡，在不同層級之間需要明晰

衛(wèi)生部門大部制改革是我國行政管理體制改革的一部分，在短期內(nèi)很難單獨(dú)實(shí)現(xiàn)。但從管理的角度，把現(xiàn)在分散在不同行政部門的與衛(wèi)生相關(guān)的管理職能進(jìn)行整合只是精簡的第一步。此后還需要把具有相近管理職能的部門進(jìn)行撤并，從管理流程的角度對管理部門的設(shè)置進(jìn)行梳理。同時(shí)，不同層級政府之間的權(quán)責(zé)也需要進(jìn)一步明晰。特別是在醫(yī)療服務(wù)的舉辦方面，中央政府主要舉辦輻射全國、分布均勻的?？圃\療中心(心臟、器官移植、神經(jīng)、耳鼻喉、眼科等小概率疾病)和極少量的綜合醫(yī)院、中醫(yī)院(滿足教學(xué)科研和保健需要)。省級政府主要責(zé)任是舉辦專科診療中心(腫瘤、燒傷等較大概率疾病)和為數(shù)有限的綜合醫(yī)院、中醫(yī)院。如果采用省管縣的財(cái)政體制，則省級可承擔(dān)更多舉辦綜合醫(yī)院的責(zé)任，縣級政府則沒有必要再辦醫(yī)。地市級政府主要承擔(dān)舉辦綜合醫(yī)院、中醫(yī)院的責(zé)任，可舉辦少量?？漆t(yī)院(如腫瘤醫(yī)院)?？h級政府主要責(zé)任在于舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將目前的縣醫(yī)院交由地市級或者省級政府舉辦，以維護(hù)公益性和普遍惠民。