湯天生，張大發(fā)，聶 軍，錢紅波，韋 俊，朱雪雙

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001)

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的Stanford A型夾層患者能得到早期明確診斷和外科手術(shù)治療。現(xiàn)對2012 年 2 月～2016 年 11 月在我院接受外科手術(shù)治療Stanford A型夾層的21例患者資料進(jìn)行總結(jié)，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者21例，男 16 例，女5 例，年齡 24～76 歲，平均 (52±12) 歲；合并高血壓病15例，馬凡綜合征3例，糖尿病2例。彩色多普勒超聲心動圖提示主動脈瓣中重度關(guān)閉不全 7 例，右冠夾層累及2例，一側(cè)腎臟缺如1例；所有患者術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖或胸腹主動脈血管成像確診，升主動脈直徑 38 ～ 76 mm，平均(59±13)mm。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)正中開胸。根據(jù)具體手術(shù)方式，體外循環(huán)常規(guī)選擇右側(cè)腋動脈或聯(lián)合股動脈插管，靜脈根據(jù)體質(zhì)量選擇相應(yīng)型號右房二階梯管，術(shù)中常規(guī)采用二氧化碳進(jìn)行心腔排氣。術(shù)中涉及到弓部處理均需深低溫停循環(huán),其中Bentall術(shù)1例，Bentall 術(shù)+半弓置換1例，Bentall術(shù)+四分叉人工血管主動脈弓體外加遠(yuǎn)端支架血管植入手術(shù)(孫氏手術(shù))5例，升主動脈置換+半弓置換2例，升主動脈置換+孫氏手術(shù)12例；其中同期行冠脈搭橋術(shù)2例。術(shù)中主動脈根部止血采用將殘余主動脈壁與右心耳吻合，行心內(nèi)引流術(shù)。

2 結(jié)果

全組17例患者出院，死亡4 例，其中手術(shù)死亡1例，術(shù)后早期死亡3例，住院病死率為19.0%。手術(shù)死亡病例1 例，術(shù)中遠(yuǎn)端開放后，胸降主動脈遠(yuǎn)端夾層破裂，無法止血；術(shù)后早期死亡病例3例，死于術(shù)后多臟器功能衰竭；術(shù)后出現(xiàn)頑固低氧血癥4例，給予呼吸機(jī)純氧，呼吸末正壓通氣12～24 h,氧合逐漸改善；1例出現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染，加強(qiáng)換藥，通暢引流，切口愈合良好；術(shù)后2例出現(xiàn)右側(cè)大面積腦梗，經(jīng)脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，左側(cè)肢體功能逐漸有所改善；術(shù)后早期腎功能急性衰竭3例，通過早期CRRT積極治療，腎功能均恢復(fù)正常；術(shù)后急性嚴(yán)重肝功能衰竭1例，經(jīng)血漿置換、護(hù)肝等相關(guān)治療，肝功能恢復(fù)正常。17例隨訪5月～5年，均存活，一般情況可，生活質(zhì)量良好。術(shù)后隨訪，定期復(fù)查心臟超聲及胸腹主動脈CTA，提示心臟瓣膜功能良好，人工血管血流通暢，支架貼壁滿意，目前尚未出現(xiàn)內(nèi)漏，遠(yuǎn)端假腔內(nèi)血栓填充。

3 討論

隨著我國人民生活水平提高，人口老年化、高血壓是主動脈夾層患者發(fā)病的主要病因，也包括一些血管壁結(jié)構(gòu)先天發(fā)育異常等相關(guān)疾病[1]。國外相關(guān)資料表明正常人群中主動脈夾層的年發(fā)生率為每十萬人中 6 例[2]。主動脈夾層發(fā)作兇險(xiǎn)，手術(shù)復(fù)雜，病死率相對較高。因此，我們要做到早期明確診斷、完善圍術(shù)期準(zhǔn)備和及時的手術(shù)治療。

3.1 診斷及術(shù)前準(zhǔn)備 所有高度懷疑主動脈夾層的患者，術(shù)前明確病變性質(zhì)、位置及范圍，有助于手術(shù)方案的制訂。術(shù)前超聲心動圖、多層螺旋增強(qiáng) CT診斷作為大血管病變的重要的檢查手段和診斷途徑[3-4]。我科所有患者術(shù)前均常規(guī)完善超聲心動圖和胸腹主動脈CTA等相關(guān)檢查?；颊咝g(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床，心電監(jiān)護(hù)，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)格控制血壓、心率。對于胸痛患者充分鎮(zhèn)痛，緩解患者緊張狀態(tài)。早期由于條件限制，我科夾層患者在12 h內(nèi)手術(shù)治療，現(xiàn)在入院4 h內(nèi)可常規(guī)安排手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方式選擇 術(shù)前根據(jù)夾層病變的范圍，選擇合適的手術(shù)方式。7例患者合并主動脈瓣中重度關(guān)閉不全、瓣環(huán)和竇部明顯擴(kuò)大，主動脈根部采用Bentall 手術(shù)[5]，其余14例主動脈瓣無返流行升主動脈替換術(shù)。若主動脈瓣葉正常，但因主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大而輕度返流者，可選擇性地應(yīng)用保留瓣葉的主動脈根部成形術(shù)(David 手術(shù))[6]，此類手術(shù)方式我中心暫未開展，相信隨著我中心手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，以后保瓣手術(shù)會逐步開展。17例Stanford A型夾層累及胸降主動脈患者，應(yīng)用全弓替換加支架象鼻術(shù)(孫氏手術(shù))[7]方法。

3.3 腦保護(hù)的選擇 我們采用選擇性腦灌注技術(shù)。深低溫停循環(huán)時，一般在深低溫低流量5～10 mL/(kg·min)經(jīng)右頸總動脈順行性灌注進(jìn)行腦保護(hù)，該方法簡便易行效果確切[8- 9]。體表監(jiān)測左右側(cè)大腦血氧，左側(cè)腦灌注不佳者，術(shù)中加用左側(cè)頸總動脈插管灌注。

3.4 外科手術(shù)的難點(diǎn) 術(shù)中出血的有效解決是手術(shù)成功的關(guān)鍵[10]。結(jié)合孫氏手術(shù)[11]，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):手術(shù)中各吻合口吻合嚴(yán)密，盡量選擇與患者主動脈直徑匹配的人工血管，進(jìn)針的針距均勻，避免吻合口漏血；對于吻合的主動脈根部血管壁條件差，需加用毛氈片加固縫合，應(yīng)盡量一次吻合成功。保留自身動脈瘤外膜，對滲 (出)血較嚴(yán)重者，則用包裹的殘余瘤壁與右房作分流[10]，可起到有效止血作用。主動脈根部處理的所有病例都行內(nèi)引流止血，均取得了滿意的效果。

3.5 死亡原因分析 住院期間4例死亡(19.0%)，與國外近期報(bào)道Stanford A型夾層病死率17%相當(dāng)[12]。1例死于術(shù)中遠(yuǎn)端開放后，胸降主動脈夾層破裂出血。3例術(shù)后2周內(nèi)死于多臟器功能衰竭。國外大樣本數(shù)據(jù)提示術(shù)后死亡的三大原因分別是心功能衰竭、休克和出血[13]。由于樣本量有限，目前多臟器功能衰竭是我科患者術(shù)后死亡的主要原因。主要可能與以下原因相關(guān)：①術(shù)前重要臟器血管夾層累及，影響臟器的灌注；②術(shù)中長時間缺血、再灌注損傷，相關(guān)炎性介質(zhì)的釋放；③術(shù)后無法糾正的電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等相關(guān)因素，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。隨著近年來主動脈手術(shù)技術(shù)和人造血管材料的進(jìn)步，手術(shù)病死率有所降低，大樣本數(shù)據(jù)提示并發(fā)癥依舊是主動脈夾層病人早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。

Stanford A型夾層外科手術(shù)相對復(fù)雜，此類手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，各學(xué)科相互合作，術(shù)前制定完善合適的手術(shù)方式，嫻熟的外科血管吻合技術(shù)，人工材料的發(fā)展和外科技術(shù)的改進(jìn)使Stanford A型夾層外科手術(shù)治療更為安全。

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