高林林，劉新華，朱艷花

（北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，北京 100053）

我國老齡化趨勢日益明顯，預(yù)計(jì)2050年老年人口比例將達(dá)到31%[1]。為應(yīng)對社會(huì)老齡化對我國社會(huì)養(yǎng)老能力提出的巨大考驗(yàn)，《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》提出，積極推動(dòng)醫(yī)療、養(yǎng)老、文化、體育等領(lǐng)域非基本公共服務(wù)事業(yè)發(fā)展，豐富服務(wù)產(chǎn)品，提高服務(wù)質(zhì)量[2]。

隨著老齡人口基數(shù)增加，因慢性病和退行性疾病導(dǎo)致的生活自理能力下降或殘疾的老年人將越來越多[3]，2013年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人的日?；顒?dòng)能力損失率為23.8%[4]，從老年人日常活動(dòng)自理能力6項(xiàng)指標(biāo)來看，下降最為明顯的是老年人的洗澡能力[5-6]，日常活動(dòng)照護(hù)需求最多的也是洗澡[7]。因此，本文將對老年人沐浴活動(dòng)開展情況進(jìn)行探討，對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期引起醫(yī)護(hù)人員對老年人沐浴活動(dòng)開展情況的關(guān)注。

1 我國老年人沐浴失能發(fā)生率

沐浴作為日?；顒?dòng)的一項(xiàng)，包含多個(gè)子任務(wù)，最基本的環(huán)節(jié)是進(jìn)出沐浴空間、清洗并擦干身體[8]。據(jù)美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示[9]（n=754，年齡≥70歲），在無殘疾的老年人群體中，有超過一半的老年人無法完成沐浴活動(dòng)的某一環(huán)節(jié)，接近三分之一的人存在多個(gè)環(huán)節(jié)的沐浴失能。

與無殘疾的老年人相比，殘疾老年人更難完成沐浴任務(wù)[10]。2006年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上的殘疾人約有4 416萬人，殘疾率16%[11]，目前還未發(fā)現(xiàn)關(guān)于殘疾老年人群體的沐浴失能相關(guān)研究。

在老年人群體中還存在著龐大的慢性疾病患者群體。研究顯示，城市有81.9%、農(nóng)村有87.2%的老年人患有各種慢性疾病，其中約50%的患者同時(shí)患有兩種以上慢性疾病[12]，許多慢性疾病會(huì)直接導(dǎo)致患者自理能力降低，如腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病等。以腦卒中患者為例，沐浴是腦卒中患者最難進(jìn)行的日?；顒?dòng)[13-15]。美國的一項(xiàng)調(diào)查表明[16]（n=56，平均年齡為57.7歲），腦卒中患者發(fā)病一年后，僅有32%的患者可以獨(dú)自進(jìn)行沐浴。鑒于沐浴活動(dòng)對老年人的重要性、復(fù)雜性，以及沐浴失能在老年人群體中的高發(fā)率，進(jìn)行老年人沐浴活動(dòng)相關(guān)研究是非常必要的。

2 沐浴對老年人的意義

2.1 沐浴是維持皮膚清潔與健康的必要條件

沐浴活動(dòng)是人的日?；顒?dòng)（ADL）之一。生理上，沐浴能夠除去人身上的死皮，沖走積累在皮膚上的可能導(dǎo)致皮膚過敏、皮疹和感染的物質(zhì)[17]。因此，得不到幫助的沐浴失能老年人除了要體驗(yàn)皮膚清潔情況差帶來的不舒適感外，還存在皮膚病的困擾。Lichterfeld等[18]對護(hù)理之家的長期照護(hù)老年人（n=1 091）及住院患者（n=619）進(jìn)行調(diào)查，其中48.8%的被調(diào)查者患有皮膚干燥癥，此研究認(rèn)為協(xié)助有需要的老年人進(jìn)行沐浴是應(yīng)對皮膚干燥癥的重要措施之一。

2.2 沐浴是老年人實(shí)現(xiàn)社會(huì)參與的必要條件

通過沐浴，老年人能夠保持被外界認(rèn)可的身體清潔度、外觀以及體味，并在沐浴的過程中達(dá)到恢復(fù)精神和放松的目的[17]。沐浴失能老年人極有可能因身體清潔情況差，造成身上有異味，從而被他人疏離、排斥，直接影響老年人的社會(huì)參與，導(dǎo)致老年人產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁的消極生活態(tài)度。

2.3 沐浴自理能力影響老年人健康狀況自評(píng)結(jié)果

李蕾等[19]對北京市城區(qū)和農(nóng)村的2 411名60歲及以上的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)生活自理能力是老年人健康狀況自評(píng)結(jié)果的重要影響因素，存在自理依賴的老年人健康自評(píng)結(jié)果明顯差于自理老年人。鑒于老年人自理情況對健康狀況的影響，對于沐浴失能老年人，照護(hù)者除了協(xié)助其沐浴外，還要在自理方面給予他們具體指導(dǎo)[20]，既要看到老年人喪失的功能，又要看到其殘存的功能，鼓勵(lì)老年人最大限度發(fā)揮殘存功能的作用，增強(qiáng)老年人獨(dú)立意識(shí)，使其能夠最大限度地進(jìn)行沐浴活動(dòng)自理，這對維護(hù)老年人健康有重要意義。

3 老年人沐浴失能研究現(xiàn)況

3.1 國外研究現(xiàn)況

國外關(guān)于老年人沐浴活動(dòng)研究較多，從沐浴活動(dòng)的評(píng)估理論模型到具體開展情況均有涉及。加拿大的Law等[21]構(gòu)建了用于指導(dǎo)康復(fù)領(lǐng)域作業(yè)治療的“人（People）—環(huán)境（Environment）—任務(wù)（Occupation）”干預(yù)理論模型（以下簡稱PEO模型）。美國的Susan等[22]在Law的研究基礎(chǔ)上，將PEO模型應(yīng)用在老年人沐浴活動(dòng)干預(yù)研究中，通過應(yīng)用PEO模型，圍繞沐浴活動(dòng)進(jìn)行3個(gè)方面的評(píng)估：“人”方面，模型從人的身體功能因素、心理因素、對洗澡的態(tài)度、對洗澡的傾向性、認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估；“環(huán)境”方面，對物理環(huán)境與社會(huì)環(huán)境（家人或照顧者提供的沐浴支持）進(jìn)行評(píng)估；“任務(wù)”方面，對沐浴活動(dòng)的程序、方法、頻率以及衍生的環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。Susan等表示，個(gè)體的情況有其特殊性，個(gè)體在3個(gè)方面的銜接性越好，則沐浴活動(dòng)開展情況就越好，這一理論模型對醫(yī)護(hù)工作者協(xié)助或指導(dǎo)老年人沐浴及改造沐浴環(huán)境具有指導(dǎo)價(jià)值，已有多位學(xué)者開展了關(guān)于上述3個(gè)方面的老年人沐浴失能相關(guān)研究。

3.1.1 以“人”為中心的沐浴失能相關(guān)研究 沐浴是一項(xiàng)具有高度私密性和人文差異的日?；顒?dòng)，因此，為提升沐浴質(zhì)量而進(jìn)行的沐浴干預(yù)如果能夠結(jié)合每位老年人個(gè)性化的沐浴偏好或目的，干預(yù)措施會(huì)更加有效[23-24]。美國的Ahluwalia等[25]應(yīng)用扎根理論對23名78歲以上的老年人進(jìn)行質(zhì)性研究，就老年人沐浴偏好、目的、意義、存在的困難與獨(dú)立沐浴傾向及對不同類型沐浴協(xié)助的態(tài)度對其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。研究結(jié)果顯示，沐浴活動(dòng)對老年人而言具有非常重要的意義，他們對沐浴協(xié)助的態(tài)度及沐浴偏好呈多樣化，對沐浴失能有客觀認(rèn)識(shí)并能夠主動(dòng)預(yù)防。針對上述研究結(jié)果，對沐浴失能老年人進(jìn)行沐浴干預(yù)之前需要了解老年人對沐浴活動(dòng)的態(tài)度、偏好及意義，只有這樣才能使沐浴干預(yù)措施得到老年人的認(rèn)可，獲得有效執(zhí)行，從而提高老年人沐浴質(zhì)量。

3.1.2 以“環(huán)境”為中心的沐浴失能相關(guān)研究 物理環(huán)境設(shè)置對保障老年人沐浴安全和提高沐浴質(zhì)量具有重要意義。加拿大的一項(xiàng)調(diào)查研究表明（n=106），在浴室發(fā)生的損傷性跌倒事件較多[26]，安全裝置缺乏會(huì)引發(fā)浴室跌倒與損傷事件[27]。因此，為保障老年人沐浴安全，預(yù)防因沐浴引發(fā)的損傷事件，對沐浴環(huán)境進(jìn)行適老化改造勢在必行。美國的一項(xiàng)針對社區(qū)居住的老年人沐浴場所的調(diào)查（n=566，年齡≥73歲）[28]顯示，沐浴安全問題與沐浴困難與沐浴中的轉(zhuǎn)移有關(guān)，但是受訪者家中浴室環(huán)境改造率不到50%。為預(yù)防沐浴過程中的意外發(fā)生，最好的策略就是在設(shè)計(jì)過程中排除沐浴轉(zhuǎn)移時(shí)可能存在的環(huán)境危險(xiǎn)因素[29]。浴室改造不僅能夠保障老年人沐浴安全，還可減少老年人沐浴時(shí)他人協(xié)助的時(shí)間[30-31]，降低沐浴難度[32]，縮減照護(hù)費(fèi)用，減少護(hù)理與機(jī)構(gòu)照護(hù)的需要[33]，最大限度地開發(fā)老年人沐浴自理能力，為實(shí)現(xiàn)沐浴完全自理或部分自理創(chuàng)造可能。

3.1.3 以“任務(wù)”為中心的沐浴失能相關(guān)研究 沐浴活動(dòng)包括多個(gè)任務(wù)環(huán)節(jié)，為提高老年人沐浴質(zhì)量，科研工作者針對完成某幾個(gè)沐浴環(huán)節(jié)進(jìn)行研究，發(fā)明了多種輔助沐浴設(shè)備。在輔具設(shè)計(jì)方面，Vredenburg等[34]認(rèn)為輔具設(shè)計(jì)應(yīng)該以使用者為中心（U-ser-Centred Design，UCD），將分析、設(shè)計(jì)、評(píng)估貫穿在輔具設(shè)計(jì)的整個(gè)過程，而且是一個(gè)不斷進(jìn)行迭代更新的循環(huán)過程。Vredenburg與Susan的研究觀點(diǎn)均表明個(gè)體特征評(píng)估對干預(yù)沐浴活動(dòng)的重要性，也證明“人”與“任務(wù)”之間是相互影響、相互作用的關(guān)系。在Vredenburg等的研究基礎(chǔ)上，臺(tái)灣的Minyuan等[10]設(shè)計(jì)了針對偏癱患者的沐浴輔助器具設(shè)計(jì)程序（Assistive Device-Design Process），這套設(shè)計(jì)程序基于以使用者為中心的理念，結(jié)合SWOT態(tài)勢分析法，摒棄其中的劣勢（Threats）條目，形成AD-SO、AD-ST、AD-WO 3個(gè)評(píng)估矩陣，通過這3個(gè)評(píng)估矩陣設(shè)計(jì)出適應(yīng)使用者需要的沐浴輔助器具（背部沐浴板、足部沐浴器、單邊沐浴帶），實(shí)踐[10]證明，上述輔助器具可以有效提高沐浴部分失能老年人的沐浴自理能力及沐浴質(zhì)量。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)況

與國外的研究相比，國內(nèi)的沐浴相關(guān)研究較少，涉及沐浴開展情況的研究更少，僅檢索出關(guān)于沐浴過程的研究一篇。宋海燕等[35]用攝像機(jī)記錄了9名正常成年人進(jìn)行ADL的過程，其中將洗澡過程中上肢活動(dòng)分解為以下幾個(gè)動(dòng)作：手到達(dá)頭頂、手到達(dá)對側(cè)肩峰、手到達(dá)臉部、手到達(dá)胸部、手到達(dá)腹部、手到達(dá)側(cè)腰、手到達(dá)后腰及手到達(dá)腿等。這項(xiàng)研究認(rèn)為，只要能完成上述動(dòng)作，即可完成沐浴，這項(xiàng)研究可為康復(fù)訓(xùn)練及輔具設(shè)計(jì)提供一定依據(jù)。

檢索的其他沐浴相關(guān)研究均是關(guān)于腦卒中患者出院后ADL能力恢復(fù)情況的。章偉峰等[36]對腦卒中患者的日?；顒?dòng)能力進(jìn)行訓(xùn)練，選取與患者實(shí)際生活需要相結(jié)合的訓(xùn)練內(nèi)容（包括沐浴），康復(fù)訓(xùn)練后患者的日?；顒?dòng)能力得到一定程度的恢復(fù)，其他類似研究[37-38]也取得相同結(jié)果，但均沒有提及關(guān)于沐浴能力康復(fù)訓(xùn)練的具體實(shí)踐內(nèi)容。

綜上所述，我國老年人沐浴失能相關(guān)研究水平與國外存在較大差距。日?；顒?dòng)能力對老年人生活質(zhì)量有重要影響，沐浴是老年人的日?；顒?dòng)之一，沐浴失能被認(rèn)為是其他日常活動(dòng)能力逐漸喪失的開始[9-39]，是提供照護(hù)服務(wù)的一個(gè)主要指征[40]，沐浴失能老年人如果得不到及時(shí)的幫助，將嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量與社會(huì)參與[17]。我國老齡化形勢嚴(yán)峻，提高老年人生活質(zhì)量是當(dāng)前養(yǎng)老護(hù)理領(lǐng)域的重要課題。因此，醫(yī)護(hù)人員要通過學(xué)習(xí)國外先進(jìn)的理論知識(shí)，結(jié)合我國國情，對沐浴失能老年人進(jìn)行干預(yù)，以提升老年人沐浴質(zhì)量，使其實(shí)現(xiàn)沐浴自理或部分自理，減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)及家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力，為提升老年人生活質(zhì)量做出貢獻(xiàn)。